自制定位穿刺仪配合颅内压监护在脑内血肿患者30例的临床应用

袁士翔，王楷，周正南

广州市第十二人民医院神经外科（广东广州510620）

脑内血肿是神经外科最常见的疾病，目前手术治疗有多种方法，包括开颅血肿清除、微创穿刺引流及神经内镜手术［1］，其中微创穿刺引流由于安全、有效，已成为广大基层医院普遍接受的术式。然而如何保证穿刺准确仍是一大问题，已有多种辅助穿刺的方法，包括借助立体定向仪、手术机器人、激光定位装置，3D打印等高科技设备［2］；也有首先在CT图像上规划穿刺路径，然后在头皮画出体现穿刺路径的辅助线，再通过一些简易的瞄准装置来进行穿刺等［3］，可谓百花齐放。高科技设备虽然穿刺准确，但成本较高，而其他一些画线方法对术者必须具备相当的经验、空间想象能力。而脑出血首诊多在广大基层医院，多为急症抢救，因此定位方法必须尽可能简单、快捷、准确，为此笔者总结出两点定位法并设计了一款简易定位穿刺仪（专利号：ZL 2020 2 0425313.2），作穿刺引流，配合颅内压监护，已使用多年，取得了较满意的结果，现将在临床应用报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年2月至2020年1月广州市第十二人民医院收治各类型脑出血患者30例，其中男21例，女9例，平均年龄（53±2.1）岁；术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分5～8分24例，9～15分6例；高血压脑出血23例，怀疑血管淀粉样变（未做病理检查）2例，与抗血小板、抗凝药有关的脑出血4例，对冲伤1例。出血量（采用多田公式计算）8例20～30 mL，20例30～40 mL，2例40～50 mL；出血部位基底节25例，其中破入脑室5例，脑叶皮层下血肿3例，小脑血肿1例，对冲伤引起的额叶血肿1例。排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤卒中等引起的颅内出血。

1.2 方法

1.2.1 定位仪的结构 见图1。定位仪主体由一根主横杆，三根垂直于主横杆的短杆（A、B、C）组成，四根钢管同处于一个平面，大体呈“E”形，A杆的末端焊有两个严格沿平行于主横杆方向串联排列的螺帽，中间有一根螺杆，通过旋转螺杆能使之沿平行于主横杆的方向移动，B、C两个横杆末端各焊有一个小钢管，钢管的直径约等于引流管外经，两个小钢管严格平行于主横杆方向排列，长轴和螺杆长轴完全处在一条直线上，这样可以保证穿刺时，引流管完全沿两个小钢管所控制的方向行进。

图1 定位仪结构图

1.2.2 两点定位法穿刺血肿

1.2.2.1 基本几何原理 理想的穿刺路径为通过穿刺点穿过血肿长轴的一条直线，而穿刺点应在血肿离皮层较近的区域，同时避开重要的血管（如侧裂静脉、大脑中动脉等）、功能区（如语言区、运动区等）。

从几何学上观察，两个相互垂直且血肿面积最大的平面的交线就是穿过血肿长轴的穿刺路径，沿这条线穿刺，能保证血肿在引流管周围基本是均匀分布。但要注意这两个面不一定是标准的横断面，矢状面或冠状面。穿刺路径一旦确定，它与头颅的两个交点就可以分别作为穿刺点和目标点，如果我们能在患者头颅上把穿刺点和目标点标记出来，那么原本抽象穿刺路径也就具体可见了，如图2所示。

图2 确定穿刺线及穿刺点、目标点的示意图

从原理上看，本方法有一个天然的缩小误差的特性，如图3所示，由于穿刺点是选择离血肿较近的一端，实际穿刺的误差E′会小于测量标记目标点产生的误差E。

图3 穿刺误差的示意图

1.2.2.2 在CT图像上确定穿刺路径、穿刺点、目标点 如图4所示，我们分别截取了血肿面积最大的经过倾斜调整后的“矢状面”和“横断面”，他们相交形成的直线就是穿刺路径，这条直线与颅骨形成的两个交点就分别作为穿刺点和目标点，已贴标记物。

图4 在CT图像上确定穿刺点和目标点

1.2.3 在患者头皮上标记穿刺点和目标点 如果把理想的穿刺路径想象为一条直线，它沿血肿的长轴延伸，会与头颅表面有两个交点，这两个交点中离皮层较近的一个就可以作为穿刺点，而对侧的另一个点即为目标点。然后在电脑上测量它们与一些明确的颅骨标志如：眼眶上下缘、外耳孔上缘、枕后隆突、乳突尖、二腹肌沟顶点、头颅中线等参照物的相对距离，并在头皮表面进行标记，必要时贴标记物，复查CT，对标记物位置进行校正。这样，我们就把抽象的穿刺路径转换成了头皮上具体可见的两个点，只要引流管由穿刺点刺向目标点，就能保证穿刺方向准确。

1.2.4 利用定位穿刺仪进行血肿穿刺引流，并置入颅内压监护探头 常规消毒铺巾，在穿刺点，切开头皮，颅骨钻孔，挑开硬脑膜，助手取定位仪，将螺杆内侧端固定于目标点上，手术者取引流管插入导针，沿b、c末端的小钢管插入脑内，由于两个小钢管的长轴与螺杆的长轴重合，因此引流管的路径是严格按照穿刺点指向目标点，根据两点确定一条直线的原理，引流管的路径就是理想穿刺路径，而穿刺深度由引流管上的刻度可以精准掌控，见图5。

置管成功后，大部分病例有血肿从引流管自行流出，我们以5 mL注射器进行缓慢抽吸，一般不超过血肿的50%，引流管从皮肤隧道引出固定，缝合伤口。

我们使用美国强生颅内压监护仪，由于颅内压监护探头质地较软，硬脑膜切口较小，我们发现引流管置入后再放置颅内压探头常常不顺利，因此我们钻孔切开硬膜后，先放置颅内压探头，且探头植入方向，尽量偏离引流管穿刺路径，以免探头接触到引流管，影响其压力感应的准确性。

1.2.5 术后处理 术后立即复查头颅CT，确认引流管的位置以及血肿的情况，6～12 h之后开始进行尿激酶血肿腔注射，2～4万U／次，2次／d［4－5］。

注射尿激酶时注意观察颅内压，如果颅内压较高，可先使用甘露醇，待颅内压下降后再注射尿激酶［6］。期间应经常挤压引流管，以避免血块阻塞引流管。整个引流过程严密监测颅内压，如出现颅内压异常升高，应立即复查CT。多数患者2～3 d后血肿大部清除，即可拔出引流管。术后应早期进行床边康复训练。

2 结果

2.1 平均手术时间 30例患者平均手术时间（30±5）min。

2.2 术后血肿情况 术后即复查头颅CT，引流管位置全部与预设穿刺路径吻合，即穿过血肿长轴（图6），22例（73.33%）血肿清除率大于50%；术后2～3 d复查头颅CT，血肿清除＞90%者28例（93.33%）。

图6 脑出血穿刺引流前后对比的CT图

2.3 引流管放置时间及术后颅内压监测情况 引流管放置时间2～5 d，平均（3.5±1.5）d。25例（83.3%）颅内压未高于20 mmHg。2例出现再出血，其中1例为术后1 h内再次大量出血，脑疝形成，急诊开颅血肿清除、去骨瓣减压术，术后病情缓解；1例高度怀疑为血管淀粉样变，脑叶出血，术后反复少量渗血，但颅内压未超过20 mmHg，继续引流，病情逐渐好转。无颅内感染病例。

2.4 术后康复情况 术后1个月，GOS 5～4分20例（66.67%），无一例死亡；术后6个月，GOS评分5～4分25例（83.33%）。

3 讨论

辅助脑出血微创穿刺定位的方法虽然很多，但无论何种方法，准确都是基础，而简单快捷，易于理解掌握，则是能否胜任争分夺秒的脑出血急救场景，能否在各基层医院推广应用的关键，最后设备购置成本和使用成本也是必须纳入考虑的因素。因此下面我们从这几个方面来探讨两点定位法和本定位仪的特点。

3.1 准确性 （1）由于本方法步骤简洁，仅需确定两点，同时定位仪结构简单，除一个沿两个螺帽直线移动的螺杆，其他结构均为固定件，因此减少了产生误差的机率。（2）由于血肿在穿刺点和目标点之间，且更加靠近穿刺点，因此穿刺角度的偏移与实际在血肿上的偏移会同比例缩小。

从结果看，本组病例术后立即复查CT显示，引流管置入方向全部与预设穿刺路径吻合，穿刺成功率达100%，且73.33%的患者血肿清除率大于50%。也正因为穿刺准确，血肿引流清除的效果好，术后达83.3%的患者颅内压均低于20mmHg，远期康复效果较好，83.33%的患者GOS评分达5～4分。

3.2 简易性

3.2.1 思路简洁 穿刺方向是确定空间中穿过血肿长轴的一条直线，本质上属于三维空间的立体几何问题，可以使用的几何原理无外乎以下3条：两点确定一条直线，两个平面相交确定一条直线，在极坐标系中直线上的一个点和两个角度可以确定一条直线。而目前常见的方法本质上多使用后两个几何原理，但前者无疑是最简单的，它把三维空间问题降为一维直线问题，再把寻找一条直线，转化成找到这条直线上的两个点（穿刺点、目标点），易于理解、操作，无需借助过多测量定位设备。

3.2.2 操作简单 使用本定位仪的核心步骤，是手术前把在头颅CT上规划的穿刺路径上的两个点标记在患者头皮上。一旦此两点标记完成，余下具体手术操作，没有任何新增复杂步骤。

而这种标记对于熟悉CT扫描层面和头颅主要骨性标记的神经外科医生并不是件特别困难的事情，并且可以在标记点上贴上标志物，在CT下校正。

从30例病例的手术时间可以看出，平均约半小时，过程非常快捷，与国内先进水平大致相当［7－9］。切皮，钻孔，通过定位仪置入引流管，没有新增任何复杂操作。我科年轻医生，操作数次后即可独立完成。

3.3 性价比 本定位仪构造简单，核心要求就是证引流管和螺杆在一条直线上。因此在笔者设计后，仅徒手画一草图，即交由加工不锈钢门窗的小作坊制作完成，现已使用十余年，准确性依然保持良好，成本可以忽略不计，每次使用亦无任何耗材，尤其便于基层医院推广。

3.4 配合颅内压监护更加科学 在实时了解颅内压的情况下，可以精确指导脱水治疗，掌握好注射尿激酶的时机；另外可以早期发现再出血，并判断是否需要开颅手术，做到精准治疗［10－11］。

综上所述，本研究使用的自制定位仪，利用两点确定一条直线这一最简单的几何原理，具有定位准确、简单易行、成本低廉等特点，配合颅内压监护仪，更加安全、科学，利于广大基层医院推广应用。