微创食管癌根治术对老年食管癌患者的治疗效果及对SM22α、MMP－2水平的影响

唐改香，李珍杰，李娅

郑州大学第一附属医院消化内科（河南郑州450003）

食管癌是临床上较为常见的一种消化道肿瘤，其主要是发生在食管的上皮组织，我国是食管癌的高发地区，其发病率具有显著的地区差异［1］。食管癌早期症状主要有：胸骨后针刺样、烧灼样及牵拉摩擦样疼痛，咽下食物梗咽感，食物有停滞感，症状时轻时重［2］。我国尤其是老年人患食管癌的发生率较高，其食管癌的早期症状缺乏特异性表现，且多不典型，主要的治疗手段为放化疗，较多部分患者就诊时病情进展到了晚期，错过最佳治疗时机［3］。控制食管癌细胞的扩散，能够延长患者的生存时间，提高患者的临床疗效［4］。本文研究微创食管癌根治术对老年食管癌患者的治疗效果及对平滑肌蛋白22α（smooth muscle protein 22α，SM22α）、基质金属蛋白酶－2（matrixmetalloproteinase－2，MMP－2）水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年4月在我院进行诊治的老年食管癌患者110例，男63例，女47例，按照完全随机数字表法将患者随机分为常规组和微创组，每组各55例。常规组患者男31例，女24例，年龄60～79岁，平均（69.5±4.5）岁，病理类型：腺癌16例，鳞癌44例；微创组男32例，女23例，年龄61～79岁，平均（69.8±4.6）岁，病理类型：腺癌14例，鳞癌46例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：符合食管癌相关诊断标准；无胸腹部手术史；无相关手术禁忌；术前未经放化疗治疗；经组织病理与胃镜检查确诊为食管癌；本研究患者与家属均知情，并签署知情同意书。排除标准：有认知障碍及意识模糊的患者；具有糖尿病、高血压等慢性病；合并有其他恶性肿瘤的患者；伴有肝肾、心脏功能异常的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）常规组：常规开胸手术治疗，经左胸开胸后，食管从食管床游离过后，将膈肌打开，之后将结扎血管、胃周围网膜游离，胃提至胸腔与食管断端吻合在切除病变食管后，加强闭合段后常规行胃折叠，清扫小弯胃左、纵膈等淋巴结，关膈后检查胸腔内没有明显出血后关胸。（2）微创组：微创食管癌根治术，全麻双腔管气管插管，患者取平卧位，进行腹腔内探查在脐部置入气腹针造成气腹后，作操作孔在合适的部位，离断胃动静脉，游离胃网膜周围淋巴结，制作管状胃，使用腔镜进腹在转换成侧位后，清扫纵膈淋巴结、游离食管并切除病变食管，胃提至颈部，将管胃侧壁行端侧颈部与食管残端吻合，吻合良好，检测无明显出血后放置引流管后关胸，术后均进行胃管胃腔减压、化痰、抑酸、广谱抗菌类药物等治疗，术后1 d给予一定的肠内营养支持，观察患者各部位切口、纵隔引流管、颈部皮片引流情况，术后3 d行胸部X线检查，了解患者胸腔内部的具体情况。

1.2.2 观察指标 记录两组患者手术切开长度、术中出血量、手术时间以及术后引流量，并进行组间比较。

1.2.3 MMP－2、血管内皮生成因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、低氧诱导因子－1α（hypoxia inducible factor－1α，HIF－1α）水平检测 在两组患者空腹的状态下，抽取其手术前、手术后3 mL的静脉血，以5 cm的离心半径，3 000 r／min的转速，－80℃的温度进行保存，10 min后对其进行检测。采用酶联免疫吸附法检测MMP－2、VEGF、HIF－1α水平，首先用包被缓冲液将MMP－2、VEGF、HIF－1α稀释至最合适的浓度，常温下储存4 h，洗涤液洗涤×3次，加入含有抗原的标本，在特异抗体和抗原结合下形成抗体复合物，再次洗涤后，固相载体上只剩下特定抗体，加入酶标记特异性抗体与复合物中的抗体结合，使抗体被酶标记，洗涤后，载体上的酶量表示特定抗体的量，添加底物来显现颜色，通过颜色深度得出患者血清中MMP－2、VEGF、HIF－1α的水平。

1.2.4 SM22α表达量检测 采用荧光定量PCR法检测SM22α的表达量。使用EDTA－K2抗凝管将采集的血浆标本轻轻的混匀5～12次，再用无抗凝干燥的试剂管将血清标本在室温下放置30 min，将上层血清或者血浆标本转移到干净的Ep管中，在－80℃的温度下封存备用，再将血清和变性溶液以及酸化苯酚氯仿混匀1 min，在室温下高速离心6 min，提取上清液并且记录其体积，再往上清液中加入1／3体积浓度为100%的乙醇充分混匀以后通过第一个过滤柱，收集过滤液并记录其体积，再往过滤也中加入其体积2／3浓度为100%的乙醇，充分混匀后通过第二个过滤柱，用600μL的SM22α清洗液清洗过滤柱，荧光定量PCR的循环参数设定为95℃每10 min，然后95℃每15 ms，60℃每1 min，一共40个循环，最后检测出SM22α的表达量。

1.2.5 评价指标 参照WHO RECIST实体瘤疗效评价标准分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展等4个方面，总有效率＝（完全缓解＋部分缓解＋稳定）／总例数×100%；缓解率为（完全缓解＋部分缓解）／总例数×100%。

1.2.6 疗效观察与评价 记录肺部感染情况，并在手术后6个月内进行多次随访，统计患者的生存情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析处理。计量资料采用±s描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同手术方法手术相关指标比较 微创组手术切开长度、术中出血量、手术时间以及术后引流量低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同手术方法手术相关指标比较 ±s

表1 两组患者不同手术方法手术相关指标比较 ±s

项目 例数 手术切开长度（cm） 术中出血量（mL） 手术时间（min） 术后引流量（mL）常规组 55 26.30±7.12 291.36±50.35 221.55±48.35 150 2.51±301.25微创组 55 6.24±1.68 162.42±39.35 190.26±40.25 943.74±251.02 t值 30.471 14.971 3.693 10.571 P值0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组患者手术前后MMP－2、VEGF水平比较 微创组手术前MMP－2、VEGF水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者手术后MMP－2、VEGF水平低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；微创组手术后MMP－2、VEGF水平低于常规组手术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后MMP－2、VEGF水平比较 （±s）ng／L

表2 两组患者手术前后MMP－2、VEGF水平比较 （±s）ng／L

项目 例数MMP－2 VEGF手术前 手术后 手术前 手术后常规组 55 43.25±10.35 34.21±8.24 53.85±15.24 42.35±11.31微创组 55 43.27±10.36 26.38±6.25 53.87±15.25 31.08±8.25 t值 0.010 5.615 0.007 5.971 P值0.992 0.001 0.995 0.001

2.3 两组患者手术前后SM22α、HIF－1α表达量比较 两组患者手术前SM22α、HIF－1α表达量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者手术后SM22α、HIF－1α表达量低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；微创组手术后SM22α、HIF－1α表达量低于常规组手术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后SM22α、HIF－1α表达量比较 ±s

表3 两组患者手术前后SM22α、HIF－1α表达量比较 ±s

项目 例数 SM22α HIF－1α（pg／mL）手术前 手术后 手术前 手术后常规组 55 1.25±0.41 0.98±0.28 856.27±108.25 643.82±95.24微创组 55 1.26±0.42 0.53±0.08 856.29±108.26 352.18±68.25 t值 0.126 11.461 0.001 18.462 P值0.899 0.001 0.999 0.001

2.4 两组患者手术后疗效比较 两组患者手术后，微创组总有效率高于常规组总有效率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术后疗效比较 例（%）

2.5 两组患者手术后恢复状况 两组患者手术后，微创组6个月无瘤生存率、6个月总生存率高于常规组，肺部感染率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者手术后恢复状况 例（%）

3 讨论

食管癌的发生病因较为复杂，主要与炎症迟延不愈、饮食温度、年龄、遗传因素、反复创伤与亚硝酸胺刺激等相关，患者常出现吞咽困难、持续胸痛背痛以及声带嘶哑等症状，严重影响患者的生活质量与生命质量［5－6］。食管癌主要发生于中老年患者，病死率较高，预后差，老年患者常伴有多种基础疾病，食管癌相关症状容易掩盖，误诊或导致漏诊，错过最佳治疗机会［7－8］。肿瘤的生长、转移、形成与侵袭是一个多步骤的过程，涉及血管生成、转移病灶、基因突变以及细胞脱落的众多环节，而细胞因子、生物大分子蛋白在这个复杂的过程中起到重要的作用［9－10］。肿瘤细胞通过淋巴细胞进行扩散，颈部淋巴结状态是治疗方法与决定预后的关键，临床上确诊的食管癌多伴有淋巴结的转移［11］。微创食管癌根治术具有安全性高、治疗效率高等特点，通过腹、胸腔镜进行手术，使治疗食管癌有了新的方式，能够减小手术伤口，患者恢复快［12］。

本研究结果显示，微创组手术切开长度、术中出血量、手术时间以及术后引流量低于常规组。说明微创食管癌根治术对患者手术时间短，安全性较高，出血量小，对患者的造成损伤小。MMP能够促进肿瘤细胞的转移与侵袭以及血管的生成，能够使细胞外机制降解的功能［13］。MMP－2提示肿瘤细胞向深层侵袭，其表达量高于未浸润纤维膜的癌组织，其是能够发挥重要作用的关键酶，属于Ⅳ型胶原酶，促进恶性肿瘤细胞快速的浸润到其他组织并扩散［14］。VEGF的表达能够有效地评估病变部位肿瘤细胞的转移方向与生长速度，也可评估血管上皮细胞转移、生长与增殖［15］。VEGF作为重要的血管内皮生长刺激因子可增加血管的通透性，参与肿瘤血管的形成过程，具有高度的特异性，促进血管生成与新基质的形成［16］。本研究中，微创组手术后MMP－2、VEGF水平低于常规组手术后。说明微创食管癌根治术能够显著降低MMP－2、VEGF水平。SM22α是一种分化型血管平滑肌细胞的表型标志物，也是一种细胞骨架相关蛋白，而肿瘤细胞表型发生变化的基本过程是细胞骨架改变［17］。SM22α在黏附、分化与迁移中发挥着重要的作用，其在食管癌患者中呈高表达水平，且与淋巴转移、浸润程度密切相关［18］。HIF－1α受抑癌基因、多种癌基因的表达调控影响，其活性对促进血管生成、维持肿瘤细胞的能量代谢以及促进细胞凋亡起着重要的作用［19］。本研究结果显示，微创组手术后SM22α、HIF－1α表达量低于常规组手术后。说明微创食管癌根治术治疗老年食管癌患者改善SM22α、HIF－1α表达量。

本研究结果显示，微创组总有效率高于常规组总有效率。说明微创食管癌根治术对老年食管癌患者治疗效果显著。微创食管癌根治术时间短，手术微创化，手术创伤减少，出血量少，加快术后恢复［20－21］。此外，微创组6个月无瘤生存率、6个月总生存率高于常规组，肺部感染率低于常规组。说明微创食管癌根治术对老年食管癌患者无瘤生存率较高，术后感染率低，对患者具有较好的疗效。本研究样本量少，随访时间短，未能对患者的长期预后情况进行长远评估，可能对研究结果造成一定影响，这有待今后进一步增加样本量进行更深入的研究，为临床上应用微创食管癌根治术治疗老年食管癌提供更多证据。

综上所述，微创食管癌根治术对老年食管癌患者治疗效果明显，降低SM22α、MMP－2水平，术后感染率低，安全性较高，对患者的造成损伤小，无瘤生存率较高，值得推广。