PCI联合机械循环辅助治疗急性心肌梗死伴心源性休克患者的急救与护理

叶卫国，杨湘英，金建芬，顾俊杰，朱明丽

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠状动脉阻塞，引起冠状动脉供血急剧减少甚至中断，导致心肌因严重缺血而出现大量坏死，继而出现心脏泵血功能障碍，心肌收缩能力降低，有效心排血量显著下降，最终导致心源性休克甚至心搏骤停等严重并发症的发生[1]。尽早行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneuos coronary infarction，PCI)，开通罪犯血管血流、重建冠状动脉血运，是AMI治疗的重要措施[2-3]。当患者出现严重心源性休克、甚至心搏骤停，常规的正性肌力药与血管活性药物不能维持患者有效循环时，PCI前或PCI后，根据时机选择应用机械循环辅助治疗可改善AMI并发难治性心源性休克患者的预后[4]。2018年1月至2020年3月，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院多学科(重症医学科、心内科、急诊科)应用体外膜肺氧合(ECMO)联合PCI及主动脉内球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)术治疗AMI伴难治性心源性休克的13例患者，经整体治疗与护理，8例病情好转出院，效果满意，现将急救和护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组13例，男8例，女5例；年龄40～79岁，平均(56.2±9.7)岁。所有患者临床诊断符合2015 AMI诊断和治疗指南的诊断标准[5]，冠状动脉造影示：以前降支为主要罪犯血管5例，以回旋支为主要罪犯血管3例，前降支合并回旋支闭塞2例，左主干严重闭塞2例，右冠状动脉严重闭塞1例。同时伴严重的难治性心源性休克，符合实施ECMO治疗的指征[6]。

1.2 治疗方法

13例入院后均行气管插管机械通气，6例合并恶性心律失常，4例出现心搏骤停，给予冠状动脉造影和PCI治疗同时，启动机械循环辅助(ECMO联合IABP)治疗，并相应给予电复律及心肺复苏治疗。10例采用超声引导下经皮穿刺股动静脉置管，3例采用股动脉、静脉切开直视下置管，行静-动脉ECMO治疗，ECMO运行时间为78～282 h，平均(192.6±24.3)h；4例心搏骤停者心肺复苏时间8～36 min，平均(26.0±5.0)min，给予积极脑保护；ECMO辅助期间全程行肝素全身抗凝，每2 h测定活化凝血时间(ACT)，维持ACT至180～200 s；每4 h 监测动静脉血气，每8 h监测血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白I、肝肾功能、凝血功能等；每日行心脏超声测定左室射血分数(LVEF)，每日行18导联心电图追踪心电图演变；11例出现急性肾功能衰竭，行连续性肾脏替代治疗(CRRT)；同时积极抗感染及加强营养支持治疗。治疗期间积极预防与处理各类并发症。

1.3 结果

经过PCI联合机械循环辅助治疗护理，8例患者心功能恢复正常，心肌酶谱、肌钙蛋白I、LVEF、平均动脉压(MAP)较入院时均明显好转，成功撤离ECMO和IABP，未发现脑功能异常，生命体征平稳转出ICU，4例因心功能无法逆转死亡，1例心肺复苏后因脑功能无法恢复家属自动要求出院。

2 急救与护理

2.1 PCI和ECMO的护理配合

2.1.1治疗前准备

13例患者均因“胸痛”由120经绿色通道入院，入院前已基本在当地医院或120救护车上完成心电图等常规检查，初步诊断AMI。入院后团队分工合作，治疗护理同步实施：严密心电监护，处理各类心律失常及纠正心源性休克；完善18导联心电图、心肌酶谱、凝血功能等检测；完善心脏超声，排除主动脉夹层等症；通知导管室做好急诊PCI准备。明确诊断后，立即予负荷剂量的阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片鼻饲行双抗治疗，并护送患者至导管室。

2.1.2治疗中配合

治疗过程心内科介入团队、重症医学ECMO团队分工合作。PCI前是否需要实施ECMO主要由多学科专家团队根据患者病情及血流动力学决定。本组4例PCI前先建立ECMO治疗：2例入院时即发生心搏骤停，予先行体外心肺复苏；2例合并室性心动过速循环极度不稳定而先行ECMO治疗。9例先行PCI，术后因持续加重的心源性休克药物不能改善，而行ECMO联合IABP治疗，其中7例PCI后因难治性心源性休克即刻在导管室实施ECMO，2例PCI后12 h 在ICU病房建立ECMO。手术过程分工合作，听从指挥，严密观察患者心律、心率、血压变化，及时识别、处理各类心律失常，尤其需警惕心室电风暴(VES)的发生[7]。1例在行PCI过程中发生心室颤动，护士遵医嘱及时予双向波能量200 J非同步电除颤1次恢复自主心律；3例PCI开通血管后，出现频发室性期前收缩，间断合并短暂无脉性室性心动过速，考虑再灌注引发的VES现象，遵医嘱予电复律治疗，同时予艾司洛尔、胺碘酮联合利多卡因微量泵持续泵入对症处理。启动ECMO程序，器械护士与预充护士立即行ECMO管道预充与配合置管，置管完成后与预充好的管路规范连接行静-动脉ECMO治疗，保证患者脏器灌注。

2.2 病情监测与镇痛镇静管理

PCI及ECMO治疗结束后，安置患者于ICU病房严密监护，专人管理，严密监测患者意识及病情变化。13例患者发病时均存在低血压及低灌注情况，每小时评估意识及瞳孔情况，关注脑氧供、脑氧耗及脑功能恢复。4例心肺复苏后昏迷患者予丙戊酸钠抗癫痫，甘露醇脱水防脑水肿，冰帽保护脑细胞，并行持续脑电监测，24 h后2例意识为嗜睡状态，2例意识一直未恢复。清醒患者根据《中国ICU镇痛和镇静治疗指南(2018)》[8]使用枸橼酸芬太尼及咪达唑仑，对患者实行程序化镇痛镇静管理，以减轻患者对病情的恐惧焦虑以及患者全身的疼痛及不适感。同时结合使用脑电双频指数(BIS)监测，控制BIS值在60～80，根据BIS值调整镇痛镇静剂用量，最终维持镇静程度评估表(RASS)评分白天0～-1分，夜间-2～-3分，维持行为疼痛量表(BPS)评分≤3分。患者在治疗期间未发生因镇痛镇静不当引起的低血压及极度躁动状况。

2.3 血流动力学管理

AMI心源性休克患者血流动力学不稳定，频发恶性心律失常、心输出量低、MAP下降而不能满足组织器官的灌注，机体出现意识改变、全身湿冷、尿量减少、血乳酸增高等低灌注表现。建立静-动脉ECMO可以提供组织器官充足的血供和氧供，但不恰当的参数设置容易使ECMO提供的逆向平流血流超过AMI受损心脏自身泵出的前向搏动血流，增加心脏后负荷，使患者出现“左心卸载不足”[9-10]，表现为左室扩张，左室舒张末期压力和室壁应力上升，导致冠状动脉灌注不足和增加心肌耗氧。ECMO建立后严密监测各参数，每小时记录，有异常及时报告医生并处理。给予留置桡动脉置管，严密监测动脉压波形、MAP及脉压差数值，通过调整ECMO转速，维持ECMO流量早期在3.5～4.5 L/min，辅助使用小剂量正性肌力药物及血管活性药物，控制MAP在55～65 mmHg。每天行心脏超声，监测LVEF、左室流出道速度时间积分及左心大小，评估左心收缩功能，指导血流动力管理。本组8例患者ECMO上机后脉压差<10 mmHg甚至出现平流灌注，为降低患者左心后负荷，增加冠状动脉灌注，同时将患者平流灌注血流变为搏动血流，予联合IABP治疗。4例留置肺动脉漂浮导管，通过监测心输出量及肺动脉嵌压来调整ECMO流量管理。13例经过整体治疗和护理，10例血流动力学逐渐稳定，成功撤离ECMO及IABP治疗，2例心肺复苏患者ECMO支持下心功能未恢复死亡，1例脑功能未恢复患者ECMO撤离前自动出院；2例ECMO撤离后48 h再次出现心功能恶化，家属放弃治疗死亡，8例好转出院，其中3例复查心脏超声有轻度的左心室扩大情况。

2.4 液体容量管理

AMI患者液体管理严格，稍过量的液体摄入即会导致患者容量过负荷，诱发循环不稳定。ECMO治疗阶段，液体短时间内大量进入血液循环，极易导致患者发生肺水肿、脑水肿、腹腔间隙综合征。前24 h适当保持容量负平衡，以后出入量根据病情随时调整。常规行心脏超声检查，测定下腔静脉内径和变异度，指导容量管理[11]。记录1 h尿量、24 h出入量，制定合理补液计划，根据医嘱采用输液泵控制输液速率，实行精细化液体管理，防止短时间内过多液体的进入导致心力衰竭的发生。本组10例早期出现急性肾损伤，联合CRRT行精细化液体管理，7例肾功能恢复；2例患者在撤除ECMO及呼吸机当晚，因一过性回心血量增加而未严格限制液体输入后引发心力衰竭，患者出现胸闷伴轻度氧饱和度下降情况，予利尿处理及使用无创机械通气后好转；1例患者夜间出现ECMO引血端低压报警，引血不畅，发现患者自主尿量增多而未及时调整CRRT超滤率，导致低血容量，予补充琥珀酰明胶液500 ml后好转。

2.5 抗凝管理与下肢缺血观察

患者行PCI后，常规予以鼻饲阿司匹林和替格瑞洛行双抗治疗，ECMO运行期间全身肝素抗凝。每2 h行ACT监测，无出血情况维持ACT在180～200 s，有置管处等部位活动性出血控制ACT在150～160 s，此外常规检测凝血功能、血常规等指标。ECMO下机后次日开始予低分子肝素皮下注射，防止静脉血栓栓塞症的发生。除做好出血的预防与处理，也要防止血栓形成，早期识别下肢动静脉血栓与膜肺处血栓形成。治疗期间9例出现ECMO置管处出血，予加强换药及重新固定置管口等处理后好转；2例消化道出血，予鼻饲去甲肾上腺素稀释液后好转，未发生颅内出血。1例患者ECMO下机第2天主诉左侧肢体麻木感，行下肢动静脉CT血管造影示：左侧髂股动脉闭塞，予行左侧股动脉切开取栓术，术后辅以维生素B12营养神经治疗后好转。因ECMO的逆向血流，极易导致患者ECMO动脉端肢体远端出现低灌注情况，本组4例ECMO建立后常规留置ECMO远端灌注管，未发生远端缺血情况。3例ECMO运行期间，护士发现动脉端下肢出现发冷、皮肤温度低、末梢出现花斑等症状，报告医生后予留置股浅动脉远端灌注管，2例改善，1例留置远端灌注管后患者出现足部末端肿胀、水疱等情况，考虑再灌注损伤，ECMO下机后足部循环无好转，经多学科讨论之后择期行左足截肢手术。

3 小结

AMI患者合并难治性心源性休克，甚至发生VES、心室颤动、心搏骤停等并发症，传统药物使用无效时，可建立ECMO稳定患者循环。AMI行PCI联合机械循环辅助治疗患者的急救护理重点为：做好PCI与ECMO手术时的急救护理配合，严密监测患者病情，做好镇痛镇静管理，维持患者血流动力学稳定，实行精细化液体容量管理，做好抗凝管理及下肢缺血观察，提高救治成功率。