外籍血液病患者行嵌合抗原受体修饰T细胞治疗的护理

王鲁星，金爱云，严佳丽，蔡凌霞，丁淑怡，章建丽，胡永仙

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

嵌合抗原受体修饰T细胞(chimeric antigen receptor-transduced T cell，CAR-T)免疫疗法是近年来迅速发展的抗肿瘤免疫疗法，其原理是经嵌合抗原受体修饰的T细胞能特异性识别靶抗原，并能脱离主要组织相容性复合体的限制，单独执行杀伤靶细胞的功能[1]。CAR-T治疗作为一种新颖的细胞免疫治疗方法，在临床已成功用于治疗多种血液疾病，如急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等[2]。我国接受CAR-T治疗主要是本国患者，外籍患者较少见，因语言和文化差异护理难度高于本国患者。2018年7月至2020年2月，浙江大学医学院附属第一医院血液科共收治9例行CAR-T治疗的外籍患者，经治疗与护理均顺利出院，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组9例患者，男4例，女5例;年龄43～71岁，平均年龄(59±8)岁。7例为多发性骨髓瘤，其中6例两次自体干细胞移植后均复发，1例行多次化疗及放疗后新出现右侧脊柱旁(T3～T4水平)肿块浸润并压迫脊柱；2例为弥漫大B细胞淋巴瘤复发难治型，Deauville评分5分[3]。7例由于肿瘤侵犯导致癌痛，需长期服用止痛药。2例患者有肾功能不全病史，7例无基础疾病史。5例以色列患者信奉犹太教，2例黎巴嫩患者信奉基督教，1例马来西亚患者信奉伊斯兰教，1例新加坡患者无宗教信仰。9例患者在CAR-T细胞治疗前完善相关检查。

1.2 治疗与转归

9例均接受了CAR-T细胞的采集并制备成功，氟达拉滨+环磷酰胺(FC)方案预处理后给予CAR-T细胞回输，过程顺利，CAR-T细胞回输后4例患者出现3级细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome，CRS)，4例患者出现2级CRS，1例患者出现1级CRS。1例肾功能不全的患者出现少尿及重度水肿；1例患者出现严重的毛细血管渗漏综合征，B超显示大量胸水。经治疗和护理，5例完全缓解，3例部分缓解，1例未缓解。9例患者病情稳定后均安全回国。

2 护理

2.1 沟通

有效的沟通是治疗与优质护理的基础[4]。医院拥有专业的翻译体系，将宣教、知情同意书、告知书等翻译成患者能理解的版本。9例患者及家属均无英语沟通障碍，且3例患者带有随身翻译人员，本科室指定一位英语流利的博士协助外籍患者办理入院、检查、出院等。合理排班，外籍患者的责任护士要求英语四级以上并有英语沟通能力。为提高护患沟通效率，将常用词汇制作成英语口袋卡片，医学专业术语借助微信平台进行翻译[5]。非语言沟通具有较强的表现力、吸引力，可以跨越语言不通的障碍，弥补语言沟通的缺陷。护士在与患者沟通中灵活且适当应用非语言沟通，如轻拍肩膀、眼神肯定、拥抱等，以促进有效沟通。

2.2 多元文化护理

多元文化护理亦称跨文化护理，是指护士依据护理对象的世界观、价值观、宗教信仰、生活习惯等采取个性化的护理方式，以满足不同文化背景患者的需求。调查研究显示，外籍患者对多元文化护理需求迫切，尤其重视宗教信仰、风俗禁忌等方面内容[6]。为满足外籍患者对多元文化护理的需求，在入科前由主管医生提前通知护士，告知患者的国籍、语言、病情等。医护人员共同组织学习该患者所在国家相关文化、宗教信仰、风俗禁忌等。护士运用“日升模式”即采取责任护士首接负责制，对患者进行价值信念、宗教信仰等17项多元文化护理评估，确定患者文化差异性需求，针对患者问题、制定护理计划并实施个性化的护理措施。5例患者信奉犹太教，犹太教遵行饮食诫命，如奶与肉不可以同食，严禁吃血、猪肉、无鳞鱼类及其他被禁止的食物，责任护士及时与膳食科沟通避免使用此类食物。2例患者信奉基督教，忌讳数字13和星期五，护士及医生进行骨髓穿刺术、深静脉置管等侵入性操作时避开此时间段，尊重且不妨碍患者的宗教活动，给予患者充分的时间及空间。1例患者信奉伊斯兰教，注重礼节，护士及医生进入病房时先征得患者同意。外籍患者治疗结束后，为患者提供送别会，互送祝福及礼物，提高患者异地就医满意度。

2.3 疼痛管理

为了减少反复穿刺的痛苦，对本组患者统一以三腔深静脉导管中白色的腔为采血专用。同时对患者实施预镇痛。“预镇痛”理念是指在刺激性操作前给予镇痛剂以减轻患者疼痛。本组患者在进行CAR-T细胞输注前给予留置三腔深静脉导管，操作者置管前与患者沟通，加强患者对操作者的信任，使患者放松。责任护士在患者穿刺部位涂复方利多卡因软膏1.5 g/10 cm2，涂抹范围约为2 cm×2 cm，而后其上覆盖透明敷贴，1 h后取下敷贴，协助医生进行深静脉穿刺[7]。穿刺结束后患者表示满意。

2.4 输注CAR-T细胞的护理

CAR-T细胞回输前责任护士宣教输注过程及输注后可能出现的相关症状，给患者充分的心理准备，同时评估患者的生命体征，开通静脉通路。CAR-T细胞输注时用输液泵维持30 min，责任护士陪在床边且每2～3 min摇匀CAR-T细胞，避免凝聚。密切观察患者输注过程中有无不良反应发生。9例患者CAR-T细胞输注过程顺利，生命体征平稳，无寒战发冷、发热、变态反应、恶心呕吐等不良反应。

2.5 细胞因子释放综合征的护理

细胞因子释放综合征为CAR-T回输后常见的并发症，早期常出现发热，与CAR-T细胞在体内的持续扩增释放炎性介质相关，合并严重感染者可出现感染性休克、多器官功能衰竭等[8]。

2.5.1高热的护理

患者入院后均入住百级层流床，实行保护性隔离，护士及医生进入病房穿一次性隔离衣，CAR-T细胞输注后每天3次监测体温，体温>38.5℃予心电监护，每小时测量生命体征，遵医嘱抽血查血培养、超敏C反应蛋白、降钙素。肾功能指标正常者予布洛芬口服液退热，肾功能不全的患者给予吲哚美辛栓及扑热息痛片退热。用药前避免着凉，密切监测患者血压、尿量的变化，及时遵医嘱补充液体。根据血培养的结果采取相应的隔离措施，遵医嘱合理应用抗生素。每天关注患者的血常规、细胞因子、铁蛋白等指标，48 h内体温<38℃，SpO2>95%，脉搏<100次/min，病情稳定，遵医嘱予停心电监护，改每天3次监测体温。本组9例患者均出现不同程度的发热，体温在38.3～40.2℃，其中7例患者通过冰块、退热贴、冰毯等物理降温及服用非甾体类药物后体温降至37.5℃以下。1例患者CAR-T回输后第5天，用退热药后12 h体温仍维持38.0℃以上，心率123次/min，钠尿肽1 394 ng/L,白细胞介素-6 485 pg/ml，铁蛋白>40 000 mg/ml，遵医嘱予输注白细胞介素-6受体拮抗剂，输注结束24 h后体温降至36.8℃，心率90次/min，钠尿肽 631 ng/L,白细胞介素-6 173.87 pg/ml。1例患者CAR-T回输后第2天，体温40.1℃，心率132次/min，血压132/80 mmHg，四肢末梢温度湿冷，组织渗漏严重，全身重度水肿，CRS处于3级，予多次输注血浆扩充血容量，血浆应用后呋塞米利尿，予输注白细胞介素-6受体拮抗剂，后体温逐渐下降，CAR-T回输后第9天患者体温维持在37℃左右，全身水肿消退。

2.5.2急性肾功能衰竭的护理

本组1例患者血肌酐呈进行性升高，肝肾功能检查显示：肌酐664 μmol/L，白蛋白26.8 g/L，球蛋白18.3 g/L，24 h尿量150 ml，全身重度水肿，考虑肿瘤溶解及CRS相关，予间断性血液透析。血液透析过程中予心电监护，及时记录患者生命体征，密切关注24 h出入量、肌酐变化，警惕并预防失衡综合征、变态反应、血压异常、心律失常等并发症的发生。密切关注输液滴速，监测电解质浓度的变化，严密监测生命体征、口渴、脱水及水肿情况。本例患者经5次血液透析后，复查肌酐583 μmol/L，全身水肿消退，每天24 h尿量维持在1 200 ml左右，病情稳定。

2.5.3毛细血管渗漏综合征的护理

本组1例患者在CAR-T细胞输注后第2天，白蛋白27.9 g/L，双下肢进行性凹陷性水肿加重；输注后第5天，患者突然出现胸闷气促，白蛋白26.9 g/L，B超显示右侧胸腔大量胸水，责任护士立即给予患者心电监护，监测心率、血压、SpO2，观察患者的水肿情况，准确记录患者24 h出入量，每4 h统计1次，严密观察患者的呼吸状态。协助医生置入胸腔中心静脉导管(胸腔ARROW管)，引流出800 ml淡血性液体后患者胸闷缓解。根据B超检查并结合患者病情，协助医生定期予胸水引流。胸腔ARROW管留置期间，护士每班检查并记录导管的刻度、渗血、渗液、敷贴情况，若无异常每7 d更换敷料，有卷边、感染等异常情况及时更换敷料。CAR-T细胞输注第20天，复查白蛋白为40.3 g/L，患者无胸闷气促，肺部症状较前缓解，双下肢水肿消退，复查胸部CT示胸腔积液较前减少，胸腔ARROW管留置第18天无胸水引出，予拔出胸腔ARROW管，转至干部病房继续治疗，两周后安全回国。

3 小结

对于外籍血液病患者行CAR-T治疗的护理要点为：实施跨文化护理，有效沟通，注重宗教信仰及饮食习惯的护理差异性，做好疼痛护理及输注CAR-T细胞的护理，密切监测患者生命体征，重视细胞因子释放综合征所致的高热、毛细血管渗漏综合征、肾功能衰竭等并发症的护理。