脊髓性肌萎缩Ⅰ型患儿鞘内注射诺西那生钠注射液1例的护理

阳 娜，章 毅，潘丽丽，王秀玲

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

脊髓性肌萎缩症(spinal muscular atrophy，SMA)是由于脊髓前角及延髓运动神经元变性，导致近端肢体和躯干进行性、对称性肌无力和肌萎缩的常染色体隐性遗传病，其运动神经元变性可导致肌肉无力、萎缩，甚至累及延髓和呼吸肌，危及生命[1]。儿童发病率为 1/10 000～1/6 000，居儿童致死性常染色体遗传病的第2位[2]。SMA由于编码运动神经元存活基因SMN1缺失、转换或突变，引起全长SMN蛋白不足,人类存在与SMN1类似的等位基因SMN2，经过剪切能够产生快速分解、功能较弱的截短SMN蛋白。诺西那生钠注射液针对SMN2基因的功能缺陷，通过与SMN2 pre-mRNA结合改变剪切过程，产生全长的SMN蛋白，弥补SMN1基因功能缺陷引起的全长SMN 蛋白不足[3]。临床根据发病年龄和肌无力严重程度将SMA分为Ⅰ～Ⅳ四种类型，其中60%的患者为严重致死的 SMA-Ⅰ型[4]。该类型为出生后6个月内发病，不能独坐，没有相关呼吸支持中期生存时间最多为2年，在临床上尚缺乏有效治疗方法，疾病管理限于呼吸支持、营养支持、骨科矫形等辅助对症治疗。诺西那生钠注射液通过鞘内注射可绕过血脑屏障使脑脊液中药物浓度立即升高，使用较低剂量(最小毒性)实现临床有效性，但费用昂贵，在治疗及护理过程中医护人员面临较大挑战。浙江大学医学院附属儿童医院神经内科2019年10月收治1例SMA-Ⅰ型患儿，给予4次诺西那生钠注射液鞘内注射治疗与护理后好转出院，现报道如下。

1 病例简介

患儿，女，2岁1个月，因确诊SMA 1年余，于2019年10月22日拟SMA收治入院。患儿约1年半前因不会抬头、不能翻身等大运动发育落后至外院就诊，行基因检测确诊为SMA,后自行在家康复训练及中药治疗(具体不详)，为求进一步评估病情及用药至浙江大学医学院附属儿童医院神经内科就诊。入科时患儿消瘦貌，四肢肌力Ⅰ级，肌张力减弱，手足尚有轻微活动，呼吸平稳，带入无创呼吸机辅助通气，不能吞咽、言语，不会抬头、翻身，腹软，胃造瘘，流质食物喂养。骨盆正位、全脊柱正(侧)位平片显示全脊柱正侧位所示诸骨骨质疏松改变；骨盆诸骨骨质疏松征象，双侧颈干角增大，双髋半脱位征象；胸廓改变。肌电图显示广泛神经源性损害(进行性和慢性失神经共存——支持SMA)。营养科会诊予增加优质蛋白的摄入，胃造瘘管注入小安素奶保证营养需求，咳嗽无力或痰液黏稠时予氧气雾化吸入及吸痰，继续肺部物理治疗，夜间使用无创呼吸机辅助通气，正确调节呼吸机参数，做好病情观察和护理。入院后第3天予诺西那生钠注射液5 ml鞘内注射，注射后生命体征平稳，无明显不良反应。其余3次给药分别于11月5日、11月20日、12月26日完成。患儿在第2次给药后出现呕吐，考虑胃肠道反应，给予益生菌调节肠道菌群后未再出现呕吐。第3次给药后出现发热，最高体温(耳温)37.9℃，经过对症治疗及护理后体温恢复正常。12月27日出院，出院后1个月门诊随访该患儿口腔分泌物较前减少，无创呼吸机和吸痰机使用频率下降，四肢肌力达到Ⅱ级，上肢抓握能力较前稍好转，脚跟处活动有所改善。

2 护理

2.1 呼吸道管理

患儿脊髓内运动神经元受到侵害后，会逐渐丧失各种运动功能，包括咳嗽无力引起下呼吸道分泌物清除困难、胸廓及肺发育不良、反复呼吸道感染等问题[5]。研究表明SMA患儿均存在不同程度睡眠呼吸紊乱情况，其特征以低通气为主要表现，使用夜间无创通气治疗可明显改善中-重度睡眠呼吸紊乱[6]。本例患儿无呼吸费力表现，但喉头痰鸣音明显，呼吸道分泌物较多，血氧饱和度偶尔会下降至92%～94%。夜间采用无创呼吸机辅助通气，经过雾化吸入和吸痰拍背等处理使血氧饱和度维持在正常水平。

2.2 胃造瘘管饲护理

管饲前确认管道正确的位置，回抽胃内容物查看残余量，如有潴留，应暂停肠内营养的输注或减量喂养。管饲时保持合适的体位，抬高床头30～45°，并保持这个姿势至喂养结束后至少1 h，防止胃内容物反流而误吸，灌注前后用温开水冲洗。胃造瘘喂养时正确冲管、妥善固定、适当转动造瘘管、注意皮肤消毒等。该患儿90 ml流质每3 h灌注1次，胃造瘘喂养期间造瘘口周围皮肤发红，予3 M皮肤黏膜保护剂使用后症状消失。

2.3 鞘内注射的护理

2.3.1注射前准备

鞘内注射前完成常规检查：凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板计数和尿蛋白。注射前30 min穿刺点周围涂抹5%利多卡因软膏，以减轻穿刺时的疼痛。操作室紫外线消毒，确保氧气、简易呼吸气囊、无创呼吸机、吸引器功能良好，检查患儿静脉通路，确保通畅。麻醉科人员处于待命状态，可立即启动抢救。该患儿无创呼吸机辅助通气下，情绪稳定，生命体征平稳。

2.3.2注射时护理

由高年资神经内科医生进行鞘内注射给药。配合医生完成患儿体位摆放，充分暴露腰部。患儿全脊柱有骨质疏松改变，体位摆放时动作轻柔，防止骨折。予心电监护，抢救用物处于备用状态，严密观察患儿的面色、呼吸、脉搏、血氧饱和度等。取4～5腰椎间隙为穿刺点，使用利多卡因局部麻醉，穿刺点垂直进针，见脑脊液流出后从冷藏冰箱取出诺西那生钠注射液室温下进行复温，检查药物有无沉淀、变色，如有肉眼可见的沉淀物或者有颜色改变均不可使用。留取5 ml脑脊液后插回穿刺针芯，待药物复温至25℃，双人核对后抽取药液5 ml，避免药液残留，不可使用外部过滤器及稀释药液。拔出穿刺针芯，缓慢鞘内注射给药，注射时间1～3 min。给药完毕采用无菌纱布覆盖。使用后的药盒交予药店配送员回收。本例患儿在第1次穿刺过程中焦虑不安，呼吸急促，血氧饱和度下降至90%，暂停操作，给患儿播放其喜爱的动画，缓解其紧张情绪，予以无创呼吸机辅助通气后，呼吸逐渐平稳，血氧饱和度恢复正常。后3次鞘内注射治疗均在无创呼吸机辅助呼吸下完成，穿刺过程顺利。

2.3.3注射后护理

患儿注射后入住单间病房，减少探视,去枕平卧，禁饮禁食>2 h，防止鞘内注射后颅内压升高或降低引起头痛。诺西那生钠注射液首次给药后在病房观察>24 h，后续给药后均常规观察>6 h。研究显示诺西那生钠治疗中最常见的并发症有发热、上呼吸道感染、鼻咽炎、呕吐、头痛、便秘、咳嗽、肺炎等，严重者可出现呼吸窘迫甚至呼吸衰竭而死亡[7]。鞘内注射后予心电监护，加强巡视，观察患儿意识、瞳孔、呼吸、体温、呕吐等情况，观察穿刺处敷料渗血渗液情况，及时报告并处理异常情况。用药期间定期复查血气、电解质、微量元素、血小板和凝血功能，观察有无皮肤、黏膜出血情况。本例患儿第1次鞘内注射给药后意识清楚、生命体征平稳；第2次鞘内注射给药后的第3天出现了呕吐，及时将患儿头偏向一侧，清理呕吐物，防止误吸，予调整肠内营养的喂养时间和量后呕吐缓解，同时予益生菌调节肠道菌群治疗，之后未出现呕吐；第3次鞘内注射给药后发生低热，耳温37.6～37.9℃，每4 h监测患儿体温，头孢克肟抗感染治疗及物理降温后体温降至正常；第4次鞘内注射后未出现发热情况。

2.4 健康指导

给予家长专业的营养指导，更换热量卡路里相对较高的奶粉(小安素奶)喂养，满足其生长发育所需营养。检查家长对无创呼吸机的使用及吸痰操作，确保操作正确有效、无创呼吸机参数设置合理。告知家长出院后若患儿有发热、呕吐、腰背部疼痛等情况及时就医。适度运动有利于改善肠蠕动、减缓肌肉关节挛缩的发展、增强体质，指导家长针对患儿肢体功能障碍进行功能锻炼，每日进行上肢各关节的被动屈伸及下肢各关节被动屈伸、外展、内旋活动5～6次，每次5 min，每日进行肢体按摩，两手由上向下捏拿患儿的肌肉，重点按揉和捏拿上肢的肩、肘、腕关节及下肢的髋、膝、踝关节，3次/d，20 min/次。同时指导家长给患儿穿功能鞋，防止足下垂的发生。

3 小结

SMA是婴幼儿期最常见的致死性神经遗传性疾病之一，而SMA-Ⅰ型治疗难度大，用药特殊且昂贵，护理难度也较大。对本例患儿采取多学科团队合作的模式，患儿入院即带入无创呼吸机辅助通气及胃造瘘管，在做好呼吸道管理及胃造瘘护理的基础上，鞘内注射前充分评估患儿的病情、完善用物准备，鞘内注射时精准配合医生用药，安排有经验的高年资护士处理突发状况，注射后严密监测病情，出院前做好健康指导，从而改善患儿的生存及生活质量。