儿童枢椎齿状突骨折的围术期护理体会

黄储莹，向 珊，汪淑婷，王 彬

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003

儿童齿状突骨折是一种非常少见的颈部损伤，主要见于高处坠落和车祸等高能量创伤[1]。7岁以内儿童的齿状突骨折常表现为齿状突基底部骨骺分离，而大龄患儿的病理机制则与成年患者相似，以Anderson-D’Alonzo Ⅱ型骨折为主。不同年龄段患儿的齿状突骨折治疗方案也截然不同。低年龄段儿童齿状突骨折首选保守治疗，可采用Minerva石膏或Halovest架固定[2]。大龄儿童齿状突骨折常需要手术治疗，可采用后路寰枢椎钉棒内固定或前路经口中空螺钉内固定[3]。儿童齿状突骨折临床病例稀少，国内有关儿童齿状突骨折围术期护理的文献报道较少。2008 年11月至2019 年6月，浙江大学医学院附属儿童医院骨科共收治儿童枢椎齿状突骨折患儿8例，采用Minerva石膏外固定术或后路寰枢椎钉棒内固定术治疗，疗效较好，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例，男5例，女3例；年龄3～13岁，平均年龄6.9岁。患儿均为高能量损伤，3例为车祸伤，5例为高处坠落伤。患儿均为齿状突新鲜骨折，受伤至来院就诊时间为8 h～14 d，平均6.2 d。患儿术前均行上颈椎三维CT检查，确诊为齿状突骨折，均为屈曲型骨折，其中6例为骨骺分离，2例大龄患儿(12岁和13岁)为Anderson-D’Alonzo Ⅱ型骨折。3例患儿术前存在脊髓损伤症状，表现为单侧上下肢麻木及肌力下降，术前磁共振证实C1、C2处颈髓存在损伤;5例患儿无脊髓损伤表现，术前磁共振未见C1、C2处颈髓存在外伤性改变。合并硬膜外血肿1例，消化道出血1例，桡骨远端骨折1例，胫骨下端骨折1例。

1.2 治疗方法

无脊髓损伤的5例患儿采用Minerva石膏外固定术：静脉麻醉起效后，由助手扶持患儿双肩，使患儿坐在手术床上，术者一手置于患儿后背，另一手置于患儿前额，使患儿颈部极度后仰，并维持该体位约10 min。将棉布衬垫平整地缠绕在患儿胸壁前后、腋窝、颈前后、下颌、双脸颊、前额等部位，厚度至少达3层，露出口、鼻、双眼、双耳，再予聚氨酯绷带缠绕固定。操作中一直维持患儿颈椎极度后仰，直至聚氨酯绷带硬化定型。C臂机透视，确认骨折复位状况，如发现复位不充分即刻重新整复。Minerva石膏固定2个月后，更换颈托继续固定2个月。存在脊髓损伤的3例患儿行后路寰枢椎钉棒内固定术：患儿插管全身麻醉后，取俯卧位，躯干及面颈部固定在术前定制的石膏模具中，维持患儿颈部轻度屈曲。在颈后齿状突投影处，行颈正中纵形切口，长约6 cm，逐层分离软组织并仔细止血，直至暴露寰椎后弓和枢椎椎体。在寰椎和枢椎内各置入2枚螺钉，螺钉尾部安装连接螺帽，然后将长度合适的钛棒安置在螺钉尾部连接螺帽中，在透视下缓缓复位，显示齿状突复位良好后，拧紧螺帽，逐层缝合切口并放置引流管。3例行后路寰枢椎钉棒内固定术患儿中，2例实施寰枢椎单纯钉棒内固定，1例患儿实施寰枢椎钉棒内固定的同时，取自体髂骨行寰枢椎融合。3例患儿术后予头颈胸支架固定2个月，随后更换为颈托继续固定2个月。

1.3 结果

本组8例患儿术后定期随访，随访时间为6～84个月，平均28个月，所有骨折均完全愈合。行后路内固定手术治疗的3例患儿神经功能均完全恢复。行寰枢椎融合术的1例患儿，颈部伸屈活动良好，颈部旋转明显受限，左右旋转仅为30°；行寰枢椎单纯内固定的2例患儿，于术后半年再次手术拆除内固定，末次随访时颈部伸屈功能良好，旋转略受限，左右旋转为60°。行Minerva石膏外固定的5例患儿，颈部伸屈活动及旋转活动均正常，其中2例术后1个月复诊时发现腋窝处压力性损伤，经修整石膏边缘及换药后创面愈合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1心理护理

齿状突骨折是严重的颈部创伤，可能会导致脊髓损伤从而引起截瘫，因此患儿家长顾虑很重，尤其是已经存在神经损伤的患儿家长。护士主动向患儿及家长讲解疾病的相关知识、治疗方法以及功能康复等，告诉家长不全性脊髓损伤是可逆的，经过科学治疗是有望完全恢复的。分享以往成功病例的治疗过程及其影像学资料，以消除患儿及家长的顾虑，促使其积极配合治疗与护理。通过心理护理，患儿和家长均缓解了内心的紧张情绪。

2.1.2牵引护理

齿状突发生骨折后，上颈部寰枢关节便处于不稳定状态，需要尽快实施颈部有效制动，以免继发或加重颈髓受损。对于住院患儿，牵引是最稳妥的颈部固定方式。大龄儿童和青少年可采用颅骨牵引，牵引重量为2 kg[4]；低龄儿童则推荐枕颌吊带牵引，牵引重量1～2 kg，以患儿自诉不能轻易地张开口为标准[5]。牵引时在后肩部用软枕垫高，使头部和颈部处于轻度过伸位，颈部两侧放置沙袋，限制患儿头部左右旋转活动。行颅骨牵引的患儿，密切留意针孔有无感染渗液，用聚维酮碘棉球消毒针孔周围，每日至少3次。低龄患儿生性活泼好动，且不知此病的危险性，很难配合持续牵引，嘱家长协同看护患儿，绝不可让患儿擅自放松牵引。可在患儿床头安置手机或平板电脑，播放患儿喜欢的动画片或语音故事等，以有效安抚患儿情绪，提高患儿对牵引的依从性。牵引时每2 h巡视1次，重点查看牵引绳松紧，牵引方向是否与身体纵轴处于一条直线，牵引铁块有无碰地，确保牵引持续处于有效状态。本组2例大龄患儿对治疗配合度较好，在基础麻醉加局部麻醉下顺利安置颅骨牵引器，实施颅骨牵引，牵引过程无针道感染发生；6例低龄患儿选择枕颌吊带牵引，牵引过程中2例出现下颌处破皮，减轻牵引重量及局部消毒后，创面很快愈合。

2.1.3密切观察神经损伤症状

齿状突骨折时，寰枢关节失稳可导致高位颈髓的继发损伤。牵引期间加强观察，遵医嘱静脉给予甲钴胺、维生素B、甲泼尼龙琥珀酸钠等药物，促进脊髓损伤恢复。如患儿在牵引过程中出现肢体麻木加重或肌力下降等，立刻减轻牵引重量。本组3例患儿住院时已经存在脊髓损伤症状，表现为单侧肢体麻木及肌力下降，牵引期间询问患儿肢体麻木有无好转，观察患儿肢体活动程度以及对外力的抵抗程度，从而准确评估肢体肌力级别，并以此来判断脊髓损伤有无改善或加重。5例入院时无脊髓损伤的患儿，每日常规评估四肢感觉及运动状态，以免牵引不当导致脊髓继发性损伤。本组患儿在牵引过程中未出现脊髓损伤加重等不良事件，2例患儿因下颌处皮肤破损而减少了牵引重量。

2.1.4石膏床准备

齿状突骨折行后路寰枢椎钉棒内固定术时，需采用俯卧位，术前需要制作适合患儿体型的头颈胸石膏模具，以保持术中颈椎中立位。制作石膏模具时安抚好患儿情绪，缓解其恐慌，必要时使用水合氯醛镇静。患儿仰卧位，采用传统石灰石膏制作模具，石膏厚度确保在6层以上，在患儿眼、鼻、口等部位对应的石膏模具处需要开窗，以便术中插管及观察护理。石膏模型硬化定型后，仔细修整石膏边缘，并在模具内垫好纸棉和衬垫，以免磨损患儿皮肤。

2.2 术后护理

2.2.1一般护理

齿状突骨折患儿术后24 h密切监测生命体征。闭合复位Minerva石膏外固定的患儿，术后第2天即可恢复下地行走，因患儿颈部被石膏固定在背伸位，行走时无法观察到脚下路况，需特别注意避免跌倒损伤。行后路切开复位内固定术时，手术分离范围广，手术时间长，术中出血量较大，且存在损伤颈髓及颈部血管风险，术后密切观察患儿呼吸情况及颈部渗血情况，予低流量吸氧，监测呼吸频率及血氧饱和度；定时查看颈部引流液的量与性状，在患儿床边准备好吸引器和气管切开包，如发现颈部切口处大量渗血、引流液过多、颈部肿胀、颈部皮下大片瘀斑、口唇发绀及血氧饱和度下降等，及时报告医生处理；在拔出颈部引流管前，患儿卧床制动，每2 h定时翻身1次，以免发生压力性损伤，翻身时至少两人协同护理，一人扶头，另一人扶躯干，保持头、颈、躯干呈一条直线，同步翻身，并在肩、背、臀等部位垫入软枕，使患儿舒适地维持在半卧位[6]。本组3例患儿实行后路切开复位内固定术，术后切口愈合良好，未见切口红肿不适及过多渗血，均于术后第5天顺利拔出引流管，也未发生呼吸困难及肢体感觉运动障碍加重等并发症。

2.2.2皮肤护理

Minerva石膏外固定时采用高分子树脂材料，该材料不适合直接接触皮肤，因此在石膏内层衬有较厚的棉布。患儿天性好动且易出汗，棉布层常被汗水浸湿，外加患儿皮肤娇嫩，如果护理不当，极易发生皮疹。因此，Minerva石膏外固定的患儿术后病房室温控制在24℃以下，通过手指伸入石膏内触摸的方式，定时检查石膏内棉布层情况，如被汗水浸湿，予电吹风及时吹干，从而预防皮疹发生。注意要将电吹风调整至凉风档，以免烫伤患儿皮肤。如从石膏边缘处向内观察，证实患儿已有皮疹发生，可将手指伸入石膏内，将氢化可的松软膏涂抹在皮疹处，如手指无法探及皮疹严重区域，可在皮疹投影处将石膏开窗后涂药。树脂石膏边缘比较锋利，易割伤患儿皮肤，尤其是胸背、下颌及腋下等部位，因此对石膏边缘进行仔细修整，使石膏边缘圆钝不锋利，再用医用胶布粘贴包裹石膏外缘，避免割伤患儿皮肤。本组5例患儿采用Minerva石膏外固定，住院期间未见皮肤压力性损伤，出院1个月复诊时，2例患儿腋窝处皮肤发生压力性损伤，是因患儿手臂活动时腋窝处皮肤与石膏边缘摩擦导致，予切除并修整腋窝处石膏边缘，并加强压力性损伤处清创换药，均顺利愈合。

2.2.3康复训练

对于存在齿状突骨折合并脊髓损伤的患儿，术后需早期开始肢体功能训练。术后24 h开始，指导家长对患儿麻木的肢体进行关节被动伸屈运动，每次3 min,3次/d，预防患侧肢体肌肉萎缩及关节僵直。关节运动的同时可按摩肢体肌肉，以改善静脉、淋巴回流，减少肿胀。当患侧肢体肌力恢复到4级时，予主动负重练习，让患儿手握沙袋做上举运动，胫前系沙袋后做直腿抬高运动，二者交替实施，每次3 min，3次/d。

2.2.4出院指导

行后路切开复位内固定的患儿，出院时嘱患儿及家长必须全天佩戴头颈胸支架，不可随意解除，防止颈部过度活动导致内固定松动失效。日常生活中加强对患儿的看护，禁止大幅度体育运动，以免再次发生颈部损伤。Minerva石膏外固定的患儿，出院时嘱家长每日检查石膏边缘处皮肤，如有明显的破溃或压力性损伤，立即来院处理。嘱患儿术后每月来骨科门诊复诊，并行CT检查，CT证实齿状突骨折愈合后，才可拆除支架或石膏，更换成颈托固定。有神经损伤症状的患儿，出院后继续口服甲钴胺片等神经营养药物，饮食中增加维生素及钙剂，以促进神经损伤及骨折的尽早恢复。

3 小结

儿童枢椎齿状突骨折是一种非常少见的儿童骨折，与成人患者相比，儿童齿状突骨折的护理具有其独特性。护理人员结合疾病特点及儿童天性，重视心理疏导，制定颈部牵引方案，做好充分的术前准备，术后做好颈部切口护理，警惕石膏导致的压力性损伤，制定个性化的功能锻炼方案及出院随访，是保障齿状突骨折患儿临床疗效的重要措施。