贲门失弛缓症行经口内镜下食管括约肌切开术后并发食管纵隔瘘1例的护理

郭 丽，卞秋桂

南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院，江苏南京 210029

贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部神经肌肉功能障碍所致食管功能障碍，引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过滞留在食管下段，逐渐使食管张力、蠕动减弱及食管扩张的一种疾病[1]。经口内镜下食管括约肌切开术(peroralendoscopicmyotomy, POEM)目前已成为治疗贲门失弛缓症首选[2]。消化道瘘是POEM术最常见并发症之一。一旦发生消化道瘘，护理不当则会危及患者生命安全。2020年1月南京医科大学第一附属医院消化科收治1例贲门失弛缓症患者，POEM术后并发了食管纵隔瘘。通过对患者实施内镜缝合装置(OverStitch)[3]+荷包缝合术将瘘口缝合，取得了较好效果。现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者男性，71岁，因“5年前进食过冷和辛辣刺激性食物时，出现吞咽困难，伴有呕吐”查消化道造影考虑为贲门失弛缓症。2019年12月28日在外院行POEM术，术后第3天主诉左侧胸部疼痛，予胃镜探查，术中可见食管隧道口上方有一约1.0 cm×1.5 cm黏膜撕裂，考虑食管胸腔瘘形成，给予双荷包缝合，封闭黏膜撕裂处。术后患者发热，体温波动于38.8～39.2℃，血常规显示白细胞13.70×109/L，中性粒细胞百分比88.90%，予加强抗感染等治疗。2020年1月5日行造影检查，见食管隧道口上方黏膜撕裂处闭合良好，左侧胸膜包裹性积液，予置管引流。后每日予0.9%氯化钠溶液冲洗，患者体温逐渐降至正常，遂开放流质饮食。患者开放饮食后出现胸腔引流液增加，伴低热，体温波动于37.8～38.7℃，1月12日口服亚甲蓝后胸腔引流管迅速出现蓝色液体，再次行胃镜检查，见食管距门齿36～39 cm出现食管纵隔瘘，当日转至南京医科大学第一附属医院进一步治疗。患者转入该院消化科后予胃镜进纵隔腔反复清理纵隔腔内脓苔，0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，在瘘口四周予OverStitch缝合6针，闭合创面，缝合处近口侧以5枚和谐夹尼龙绳荷包缝合，置入1根瘘腔引流管和3根胸腔引流管。术中患者血压一过性降低，最低为40/20 mmHg，经皮动脉血氧饱和度无法测出，予对症处理后转入ICU继续治疗。1月14日转回消化科，体温波动于37.7～38.3℃，血常规显示白细胞11.24×109/L，中性粒细胞百分比82.90%。1月17日患者体温降至正常，瘘腔引流管和胸腔3根引流管均无液体引流出，予亚甲蓝稀释后口服，引流管中无蓝色液体流出。1月18日复查白细胞、中性粒细胞降至正常，CT下造影检查，胸腔内未见明显渗漏，遂予以拔除。嘱其饮水及少量流质饮食。1月21日患者复查CT无明显渗出，1月22日予以出院。

2 护理

2.1 引流管护理

使用心电监护严密监测患者生命体征变化及精神状态。1根瘘腔引流管、3根胸腔引流管均单独固定、标识清楚，班班交接。保持有效负压引流。采用0.9%氯化钠溶液和奥硝唑交替进行胸腔冲洗，每日3次，冲洗的同时注意患者意识及生命体征的变化。每日记录引流液颜色、性质和引流量。患者术后第1天引流出400 ml血性混浊液体，后逐渐减少，术后第5天瘘腔引流管和3根胸腔引流管均未引流出液体，夹毕引流管，观察24 h患者无胸痛发热，进食后无呛咳，予拔管。

2.2 发热护理

患者术后持续发热，体温波动于37.7～38.3℃，每4 h监测一次体温，采用冰力降温贴、冰袋、温水擦浴等方式物理降温。监测患者有无寒战高热，寒战高热时给予查血培养。退热期患者大量出汗，监测患者血压、尿量变化，防止因大量出汗引起脱水。每48 h抽血查血常规、C反应蛋白等炎症指标，监测患者感染控制情况，请感染科会诊调整抗生素。术后第5天，患者体温恢复正常，期间未出现寒战高热。

2.3 疼痛护理

患者术后胸骨后及引流管穿刺处疼痛，疼痛评分7～10分，盐酸曲马多注射液、盐酸布桂嗪注射液均不能缓解，给予地佐辛5 mg+0.9%氯化钠溶液250 ml以22 ml/h静脉泵入；同时床头抬高>30°，配合耳穴压豆法止痛，穴位选择肝、神门、胸、肺、交感，每日按压5～6次，每隔3 d更换，两耳交替。术后第5天患者疼痛评分为2分，术后第6天疼痛评分为0分。

2.4 用药观察

术后予抑制胃酸、保护胃黏膜、止血、抗感染及营养支持治疗。使用输液泵控制输液速度，每日24 h匀速滴入，避免短时间大量液体进入体内从而加重患者心肺负担。密切监测患者出入量变化，特别是每小时尿量，观察药物作用以及不良反应，每48 h检测血常规、电解质、肝肾功能，每日监测4段血糖，依据检查结果随时调整用药，防止电解质紊乱等现象发生。每日输注白蛋白20 g、免疫球蛋白5 g，增加机体抵抗力。患者术后频发心房颤动，心率波动在90～136次/min，请心内科会诊，采用去乙酰毛花苷注射液0.4 mg+0.9%氯化钠注射液10 ml缓慢静脉推注，时间>5 min，心电监护监测心律，同时监测血钾，防止不良反应发生，术后第5天起患者未再发心房颤动，心率波动在70～84次/min。

2.5 饮食护理

患者术后禁饮禁食，采用肠外营养[4]。根据患者身高、体质量和24 h出量，制定每日输液总量，置入中长静脉导管，采用持续匀速输注方式，输注全合一营养液，每2～3 d监测肝肾功能、电解质、血糖变化，补充白蛋白及免疫球蛋白。术后第6天CT下造影检查示胸腔无渗出，改为流质饮食，指导患者喝水，观察无呛咳，术后第7天开始进食米汤、鱼汤、鸽子汤等流质，无胸痛、发热等症状，指导其少量多餐，循序渐进，忌辛辣刺激、不易消化的食物。进食后指导患者坐起或床边活动，防止胃酸反流，促进消化。

2.6 基础护理

患者由于胸痛及肺不张导致的呼吸功能障碍，给予氧气3 L/min持续吸入，指导床上呼吸功能锻炼[5]，建议家属采购气球给患者练习吹气球，每天练习3次，每次10 min。指导患者床上进行踝泵运动，每日5次，每次5～10 min，防止下肢静脉血栓。患者因病情需要长时间处于半卧位，骶尾部予泡沫敷料保护皮肤，使用气垫床，建立翻身记录卡，每2 h督促患者翻身一次。每次翻身时拍打按摩背部，促进排痰，每日2次雾化吸入。患者长期禁食，手术创伤、感染、高热均可导致免疫力降低，每日银耳通漱口液漱口3～5次、口腔护理2次，防止口腔溃疡和口腔霉菌感染。患者出汗多，及时更换衣物、床单，促进舒适。术后第6天CT下造影检查示患者肺不张已完全改善，患者住院期间未发生压疮、口腔溃疡、下肢静脉血栓等并发症。

3 小结

本例贲门失弛缓症患者在行POEM术后并发食管胸腔瘘、食管纵隔瘘，之后行OverStitch+荷包缝合术缝合瘘口，最终康复出院。术后密切观察生命体征的变化，保持引流管通畅，重视发热护理，做好疼痛管理，遵医嘱用药并控制好输液速度，注重饮食护理，做好基础护理防止各种术后并发症的发生，是患者康复的关键。