腹腔镜下结直肠癌根治术后并发静脉血栓栓塞症的护理体会

赵惠英，曾 颖，陈萍萍，孙永霞

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310009

结直肠癌是全球第三大恶性肿瘤，手术治疗是结直肠癌治疗的主要手段，目前腹腔镜技术已广泛应用于结直肠癌的外科治疗[1-2]。受人工气腹、手术麻醉时间长、特殊体位以及患者血液高凝状态等多种因素影响，结直肠癌患者腹腔镜术后容易发生静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，VTE可表现为深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)两种临床表现形式[3]。VTE是继缺血性心脏病和脑卒中之后位列第三的常见心血管疾病，是超过10%住院患者的直接死亡原因，一旦发生PE，患者会出现严重的呼吸困难、昏厥、休克甚至猝死[4]。目前临床上主要采用抗凝、溶栓、取栓及下腔静脉滤器植入等治疗方法。2017年5月至2020年5月，浙江大学医学院附属第一医院结直肠外科成功救治9例腹腔镜结直肠癌根治术后并发VTE的患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组9例，男7例，女2例；年龄55～75岁，平均年龄(67.4±6.2)岁；其中结肠癌2例，结肠癌伴肝转移1例，中、低位直肠癌6例。均采用腹腔镜下限期手术治疗，术后72 h内均出现不同程度下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱，大腿、小腿腿围增大，血D-二聚体明显增高，范围在5 599～9 998 μg/L，四肢血管彩色多普勒超声提示下肢DVT；其中3例患者术后24～48 h下床活动时出现呼吸困难、面色苍白、出冷汗、胸痛、血压下降、氧合下降等表现，急诊CT肺动脉造影提示肺动脉及其分支栓塞，肺膨胀不全。

1.2 治疗及转归

立即请血管外科、重症医学科会诊，在病情允许的情况下行下肢血管彩色多普勒超声检查、CT肺动脉造影检查等明确诊断。予心电监护、吸氧、绝对卧床休息并抬高双下肢制动；予那屈肝素钙4 100 U每12 h皮下注射抗凝治疗；动态监测凝血功能(D-二聚体)的变化，观察患者全身出血情况。3例发生PE的患者在局部麻醉下行下腔静脉滤器植入术；另6例患者住院期间给予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗，保证患者摄入足够的液体，保持排便通畅。经过上述处理后患者VTE症状得到控制，血压、氧合恢复正常，下肢肿胀、疼痛消失。9例患者腹腔镜下结直肠癌根治术后8～15 d均康复出院。

2 护理

2.1 VTE的风险评估与防范

患者术前活动自如，鼓励其每天保证1 500 ml左右的液体摄入，指导正确穿脱弹力袜并教会其踝泵运动的方法、频率。术前VTE风险评估采用Caprini模型[3]，主要评估患者年龄、肥胖、糖尿病、高血脂、既往VTE病史、脑卒中、髋关节或膝关节置换、恶性肿瘤、腹腔镜手术、术后使用止血药等。VTE风险评估的等级0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分属极高危。评分为低危者鼓励早期主动活动；评分为中危及以上者，辅以药物预防和/或物理预防。本组2例患者术前VTE风险评分为2分，7例患者术前VTE风险评分为4分，术中予双下肢使用间歇充气加压泵。术后9例患者VTE风险评分为8～10分，属于极高危风险人群，加强生命体征、血氧饱和度的监测，加强巡视，询问患者是否有胸部疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等情况，警惕PE的发生。本组患者术后72 h内均出现患侧足背动脉搏动减弱，下肢明显肿痛，疼痛评分4～5分，患侧下肢腿围明显大于健侧。协助医生行下肢血管彩色多普勒超声检查，必要时行CT肺动脉造影检查来明确诊断。

2.2 用药护理

本组9例患者术后VTE风险评估均属于极高危人群，遵医嘱于术后24 h预防性使用那屈肝素钙4 100 U每12 h皮下注射抗凝治疗，使用时间大于1周，最长可使用4周，9例患者出院前平均使用那屈肝素钙抗凝治疗(9.1±1.2)d。一般选择腹部皮下注射，为腹部脐上至脐下5 cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5 cm范围，避开脐周1～2 cm交替注射，注射前无需排气垂直进针，注射完毕后停留10 s。1例患者用药后注射部位出现皮下出血，出血范围约1 cm×2 cm，予冷敷理疗袋持续冷敷24 h后皮下出血症状明显改善， 120 h后观察皮下出血基本吸收。

2.3 下腔静脉滤器植入术后的护理

患者发生PE时往往会出现严重的呼吸困难、昏厥、休克甚至猝死，CT肺动脉造影可以明确PE诊断。下腔静脉滤器植入是预防PE的有效措施[5]。本组3例患者发生PE，嘱患者绝对卧床休息，予心电监护、吸氧，用枕头抬高下肢并制动。血管外科会诊后于确诊后48 h内行下腔静脉滤器植入术，术后保持穿刺点敷料清洁干燥并予弹力绷带加压包扎12 h，术后24 h开始逐步恢复下床运动。下腔静脉滤器植入后密切观察穿刺部位出血、滤器是否移位、有无下腔静脉穿孔、再发PE等并发症。术后24 h内嘱患者穿刺侧肢体制动，绷带加压包扎，并观察患者的生命体征，指导患者出院后使用抗凝药6～12个月。3例患者均未发生上述并发症，术后24 h后下床活动30～45 m无胸闷、呼吸困难。

3 小结

腹腔镜下结直肠癌根治术后有较高的VTE发生风险。围手术期加强VTE的风险评估，警惕PE的发生；术后做好抗凝药物使用的护理，对发生PE行下腔静脉滤器植入术者加强术后的观察与护理以及下腔静脉滤器的保护，促进患者顺利康复出院。