粪菌移植治疗1例类固醇耐药肠道移植物抗宿主病患者的护理

沈王芳，姚斌莲，邱燕飞，毛小培

浙江省中医院，浙江杭州 310006

移植物抗宿主病(graft-versus-host disease, GVHD)通常指造血干细胞移植术(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)后出现多系统损害的全身性疾病，皮肤、肝脏和肠道是最常受影响的部位，尤其是存在肠道GVHD的情况下，危及生命的风险显著增加[1-2]。肠道GVHD临床主要表现为恶心、呕吐、食欲不振，水样分泌性腹泻，血性腹泻甚至肠梗阻[3]。目前使用类固醇药物是一线治疗方法，但近乎一半患者无有效反应,并且临床尚未建立二线治疗药物[4]。研究发现肠道微生态失调与造血干细胞移植术后肠道GVHD关系密切且相互影响，重建肠道微生态能减少相关并发症发生并改善移植患者的预后[5]。粪菌移植是将健康供者粪便中的菌群移植到患者的肠道内，以重建患者的肠道菌群，是造血干细胞移植术后恢复肠道微环境健康多样性的一项干预措施[6]。2019年1月浙江省中医院血液科对1例类固醇耐药肠道GVHD患者通过结肠途径经内镜结肠置管术(transendoscopic enteral tubing,TET)进行粪菌移植治疗，取得较好疗效。现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者，女，47岁，小学教师，2018年6月因“牙痛伴发热、腹泻4～5次/d”就诊于浙江省中医院，诊断为急性粒细胞白血病(AML-M5a)。2018年6月至9月给予多个化疗方案化疗，疗程结束后患者的评价结果示：原发病残留病灶阴性。10月22日在排除移植禁忌后，选择其胞兄行全相合异基因造血干细胞移植术，预处理方案为白消安+环磷酰胺，同时予环孢素A+短程甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯抗排异治疗。11月1日回输亲缘异基因外周造血干细胞195 ml，过程顺利。11月5日患者发热，最高体温38.8℃，主诉稍有咳嗽、咳痰，胸部CT检查显示两肺下叶少许炎症，予抗生素治疗后体温控制，症状缓解。11月13日白细胞植活，11月20日血小板植活。12月9日，患者开始出现腹泻，排便3～4次/d，为黄色稀糊便，量约300～500 ml/d，医嘱予蒙脱石散口服。12月12日起排便7～11次/d，墨绿色水样便，量1 000～1 500 ml/d，伴腹部疼痛，阵发性发作，疼痛数字量表(Numeric Rating Scale,NRS)评分3～5分，粪便隐血试验(+++～++++)。肠镜检查显示：空肠散在小溃疡，回肠多发不规则溃疡，部分融合，伴有白苔。诊断为Ⅱ度肠道GVHD，遵医嘱给予甲泼尼松龙40 mg 2次/d静脉推注，5 d后评估排便情况：墨绿色水样便10～14次/d,量1 000～1 500 ml/d，脐周疼痛NRS评分5分，继续予甲泼尼松龙40 mg 2次/d静脉推注，联合巴利昔单抗20 mg 1次/周静脉滴注，注射用肿瘤人Ⅱ型肿瘤坏死因子25 mg 2次/周皮下注射。12月16日、12月31日分别予回输间充质干细胞50 ml治疗肠道GVHD。患者排便次数未减少，量仍在1 000～1 500 ml/d，墨绿色水样便，夹杂黏液样血凝块物质。邀请消化科会诊予拟行粪菌移植治疗，通过了解患者亲属的病史、用药史、接触史，血液学和粪便的检查，最后选定患者的侄子作为供者。2019年1月20日行第一次粪菌移植，经TET管输注粪菌液100 ml，输注过程中患者出现心悸症状，给予暂停输注、吸氧等对症处理后症状缓解，当日患者排墨绿色稀便8次，量约900 ml，腹痛NRS评分3分；次日继续输注粪菌液90 ml，排墨绿色稀便7次，量约750 ml，腹痛NRS评分3分。粪菌移植后第1～3天，患者排稀便7～8次/d，呈墨绿色，量800～900 ml/d，腹痛NRS评分2分；粪菌移植后第4天起，患者排便5～6次/d，呈褐色稀便，量500～800 ml/d，未诉腹痛，粪便隐血试验(+++)；粪菌移植后第11天起，患者排便2～3次/d，呈黄色稀便，量约300 ml/d，未诉腹痛，粪便隐血试验(++)。粪菌移植后第14天起患者排便1～3次/d，呈黄色糊状便，无腹痛情况，于粪菌移植后30 d顺利出院，粪菌移植后患者大便次数、形态、颜色正常。

2 护理

2.1 移植前护理

2.1.1供者准备

粪菌移植的供者来源于患者身体健康的亲人或朋友、健康儿童、健康的捐献志愿者[7]，但大多数研究认为与受者相关的供者可能会使受者对粪菌移植产生更好的耐受性[8]。本例患者中，通过了解患者亲属的病史、用药史、接触史，血液学和粪便的检查，最后选定患者的侄子作为供者，因其与患者一起生活，有相似的饮食结构，肠道菌群最为接近。制备粪菌前3 d鼓励供者多吃蔬菜，增加肠道菌群的多样性，进食富含膳食纤维的食物，避免高糖、高脂及刺激性食物；采集粪便前1 d口服乳果糖口服溶液。

2.1.2受者准备

粪菌移植可以采用多种方法进行，包括口服、鼻胃管或鼻肠管、胃十二指肠镜或结肠镜输注以及通过保留灌肠等方法[9]。本例患者肠镜检查显示：空肠散在小溃疡、回肠多发不规则溃疡，结肠黏膜未见明显异常。且患者腹泻不能控制排便，粪菌液注入后一旦排出则影响治疗效果，因此在移植前1 d禁食，予行TET，插入一根TET管，3枚钛夹内固定TET管于结肠内端，记录导管刻度。该方法能多次进行粪菌液的回输，确保粪菌移植的顺利进行。造血干细胞移植后患者处于粒细胞缺乏状态，预防性的抗生素应用导致肠道微生态环境遭到破坏，引起免疫重建延迟及功能缺陷[10]。本例患者两肺曾有炎症，前期存在药物治疗复杂，多种抗生素联合使用的情况。粪菌移植要求移植前停用所有广谱抗生素。经消化科医生会诊后，保留抗真菌药和抗病毒药，移植前24 h至移植后48 h内暂停广谱抗生素的使用。

2.2 粪菌移植护理

2.2.1环境准备

移植物粪菌作为一种排泄物，外形不美观，气味较难闻，加之患者前期使用免疫抑制药抗肠道排异治疗，各种机会致病菌的感染概率增加[11-12]，因此安排患者入住独立单间病房。房间放置等离子空气消毒，限制家属探视；每日用1∶1 000的含氯消毒液进行湿性拖地，消毒湿纸巾对病房内物体表面进行擦拭消毒；医护人员进入病房更换洁净拖鞋，戴口罩、帽子，接触患者前后做好手卫生。

2.2.2粪菌液输注

患者床边备氧气装置，连接心电监护，排空粪便后取右侧卧位，头稍向前，勿后仰。护士除常规防护外，穿隔离衣，戴护目镜、无菌手套；用50 ml无菌注射器抽取制备好的粪菌液，连接TET管缓慢注入至少维持15 min，边推注边观察患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀情况，一旦出现上述症状，减慢推注速度，结束后用等渗盐水冲洗，患者保持右侧卧位30 min，避免排便，使粪菌液在肠道内充分保留。本例患者第1天输注粪菌液100 ml，在输注过程中患者出现心悸症状，心电监护显示心率98～110次/min，立即暂停推注，予鼻导管3 L/min吸氧，安慰、疏导，缓解其紧张情绪，10 min后诉症状缓解，继续推注剩下粪菌液，至注射完毕患者未再诉不适；第2天输注粪菌液90 ml，过程顺利。患者在2次粪菌液输注过程中都未出现中途排便而中断操作。

2.3 移植后护理

2.3.1病情观察

粪菌移植后需警惕各种并发症的发生。每日观察患者的生命体征，留取血电解质标本；记录排便次数、量、性状及有无血便，留取患者粪便标本，及时送检，将检验结果与粪菌移植前进行对比，及时了解肠道变化。患者在首次接受粪菌移植后可能会出现寒战、发热、肠胀气等不适,一般能自行缓解[13]。关注患者的腹部症状变化，仔细询问有无腹胀、腹痛情况，一旦发现立即报告主管医生。本例患者在粪菌移植后未出现腹部不适，但是在移植后第2天体温达37.9℃，超敏C反应蛋白25.35 mg/L，粪便常规未发现白细胞，予加用头孢类抗生素治疗后患者体温正常。

2.3.2TET管护理

每班查看TET管固定情况，外露导管近肛周端用IV3000敷贴固定于臀部，远端缠绕成圈，放入纱布袋中；评估留置长度，床边交接班，护理记录单准确记录。告知患者穿宽松裤子，翻身、坐起前查看导管位置，避免体位改变牵拉TET管，观察每次排便是否有钛夹排出，便后护理时动作轻柔，防止TET管脱管。本例患者在治疗期间未出现脱管，置管后第5天，导管外滑2 cm，不影响治疗。在粪菌移植后15 d、17 d 3枚钛夹相继排出，遵医嘱拔除TET管。

2.3.3饮食护理

造血干细胞移植术后并发肠道GVHD患者排便情况、消化道症状和体征是饮食摄入的重要依据[11]。本例患者在肠道GVHD发生后予进食米汤、面汤等流质，请营养科会诊予全肠外营养支持；粪菌移植3 d后，因腹泻量无明显减少，仍予禁食；粪菌移植4 d后,排便次数减少，予进食米汤、面汤等流质；移植11 d后，排便次数进一步减少，过渡到米粥、烂面条、馄饨皮等半流质饮食，每次添加不同的食物后，观察3～5 d排便情况，次数与量未增加并且无其他伴随症状再进一步作调整。患者及家属配合良好，严格遵循营养师的医嘱要求，循序渐进、缓慢添加，并做到饮食安全、卫生，期间腹泻症状没有反复，肠道功能逐渐恢复。

2.4 心理护理

患者肠道排异反应持续1月余，多种抗排异药物联合使用后症状不见好转，其不仅要忍受肠道排异导致的身体不适，更要承受巨大的心理压力。粪菌移植给患者及家属带来了希望，但同时国内对于粪菌移植治疗类固醇耐药肠道GVHD相关报道甚少，患者及家属对治疗缺乏了解，存在焦虑、疑问。主管医生和高年资护士一起认真听取患者及家属疑问，耐心、详细解答，并讲述供者筛选、粪菌制备、粪菌输注途径、操作过程等整个移植过程，增加患者及家属正确认识治疗过程及自我护理的能力；同时邀请医院消化科粪菌移植成功患者进行现身说法，添加微信保持联系，提高其对治疗的信心。本例患者经过医护人员的心理疏导和家人的理解支持，在整个粪菌移植中积极配合治疗。

3 小结

类固醇耐药肠道GVHD患者面临高病死率和有限的治疗选择。患者在免疫抑制疗法和其他新疗法治疗失败后进行粪菌移植，移植前做好患者的肠道准备，协助完成供者的准备；粪菌移植过程取合适体位，做好粪菌回输护理；移植后密切观察病情变化，做好TET管的维护，并予合理饮食，全程做好心理护理，促进患者的康复。