乙状结肠腹膜外穿孔致腰大肌脓肿及腹腔感染1例的护理

赖丽莉，姜香云，夏丽华，边叶贝

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

乙状结肠属腹膜内位器官，结肠腹膜外穿孔在临床上较为少见，其早期症状无典型腹膜炎表现，且疾病发展过程隐匿，临床表现复杂，诊断困难，易误诊和漏诊，常因延误治疗导致出现严重的感染性休克，甚至危及患者生命，尽早手术探查可提高该病的治愈率[1]。2019年11月浙江大学医学院附属第一医院骨科收治1例乙状结肠腹膜外穿孔致腰大肌脓肿及腹腔感染患者，经急诊手术探查及护理后患者感染控制，切口愈合，胃肠功能恢复，生活基本自理，术后24 d步行出院。现将护理报道如下。

1 病例简介

患者，男，61岁，因“左腰腹部疼痛20 d，伴左下肢活动受限、无法直立行走4 d”于2019年11月22日入院。急诊腹部增强CT提示：左侧腰大肌脓肿、部分椎体内环形低密度灶、肠梗阻；实验室检查：白细胞计数12.2×109/L、中性粒细胞83.1%、淋巴细胞10.0%、超敏C反应蛋白64.90 mg/L、红细胞沉降率38 mm/h、总蛋白55.0 g/L、白蛋白25.9 g/L；予B超引导下腰大肌脓肿穿刺置管引流，拟“左侧腰大肌脓肿、低蛋白血症、肠梗阻”平车转入骨科。11月27日全身麻醉下行髂腰肌脓肿切开引流术。患者于术后42 h突发全腹压痛，拒按，腹部捻发音；测得血压89/60 mmHg、心率89次/min、呼吸24次/min、体温36.9℃，左腰部切口引流管通畅，引出10 ml陈旧血性液体；白细胞计数19.8×109/L，中性粒细胞95.5%，淋巴细胞2.9%，超敏C反应蛋白21.58 mg/L，总蛋白56.6 g/L，白蛋白32.3 g/L；引流液细菌培养及鉴定：产ESBL大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。多学科会诊考虑左半结肠穿孔引起腰大肌脓肿及腹腔、皮下感染，感染性休克前期，急诊全身麻醉下行剖腹探查。术中发现小肠粘连并形成内瘘，横结肠乙状结肠粘连，乙状结肠与腹膜、腰大肌粘连，并有破口通向腰大肌，腹膜后有大量粪便，皮下大量积气，上至乳头平面，下至大腿中段，阴囊肿胀发紫，捻发音明显；多学科合作行“肠切除+肠粘连松解+肠造口术+阴囊切开引流术+皮下气肿切开引流术”；术中予右侧肝窝、左侧脾窝、左侧盆腔各置引流管1根，予双侧腹部、双侧阴囊各置皮下引流管1根，留置导尿管；术后转ICU。12月1日转回骨科病房，患者精神软，寡言，腹部多处切口有渗液，各导管固定妥善，左腹部结肠造瘘黏膜红润，未见排气、排便。予单间隔离，特级护理，心电监护、吸氧，对症支持治疗。12月4日、12月6日两次引流液培养均无细菌生长，解除隔离；12月6日拔除盆腔、阴囊及腹部皮下引流管，缝合皮下切口；12月10日拔除脾窝引流管及导尿管；12月13日全腹CT提示：肠穿孔术后改变、左下腹见结肠造瘘口及引流管；12月14日拔除肝窝引流管。12月18日局部麻醉下行左下腹创面修复术。12月19日实验室检查：白细胞计数5.7×109/L，中性粒细胞53.1%，淋巴细胞30.1%，超敏C反应蛋白10.03 mg/L，总蛋白61.6 g/L，白蛋白36.7 g/L。12月24日患者步行出院。

2 护理

2.1 密切观察病情

患者入院后护士进行每日系统评估，侧重于神经系统及消化系统，手术后及病情变化时再次评估。患者早期无典型腹膜炎表现，腰大肌脓肿清除术后42 h护士监测发现血压下降、全腹压痛、腹肌紧张、伴全身大面积皮下捻发音，报告医生后开通两路静脉通路、吸氧，保证组织灌注和氧供；感染科会诊调整抗生素后及时给药；期间外出检查、手术转运时护士医生陪同，密切关注患者病情变化。剖腹探查术后患者全身多处切口，置7根引流管、1根导尿管，医生护士根据患者病情及生活自理能力给予相应的级别护理及护理方案，护士主导，同时鼓励患者及家属主动参与疾病的治疗和康复，主动汇报心身反应及不适症状，如造瘘排气排便、切口疼痛及睡眠等，患者及家属配合；护士每班检查各导管，保持有效引流，导管采取高举平抬、二次固定，翻身、活动时预防非计划拔管，每日评估是否可拔管，该患者未发生非计划拔管。

2.2 疼痛管理

疼痛管理一直是骨科加速康复外科 (ERAS) 中的重要措施，包括术前超前镇痛、术中切口局部镇痛及术后镇痛[2]。患者入院后护士宣教准确评估疼痛的重要性，发放疼痛宣教手册，疼痛评估表贴于病房墙面，教会患者正确汇报疼痛分值。患者入院时穿刺引流+塞来昔布200 mg每天2次口服后疼痛缓解，疼痛评分为0～1分；突发急性腹膜炎时疼痛评分为6分，予盐酸曲马多100 mg肌内注射后15 min疼痛缓解，评分3分；剖腹探查术后全身多处切口，予丁丙诺啡透皮贴5 mg贴于左胸前，同时每次换药调整在氟比洛芬酯注射液静脉推注20 min后进行，4名医生同时处理切口，缩短换药时间，动作轻柔，指导患者采用深呼吸、看视频、听音乐等方式分散及减轻疼痛不适感。患者腹部给予多头腹带保护切口，双下肢予软枕抬高，保持双髋屈曲位，减少腹肌肌张力；翻身、咳嗽及打喷嚏时协助用手按压切口；起床活动时护士指导进行，先侧翻身，手肘支撑床面，减轻腹部肌肉的牵拉导致切口疼痛。住院期间患者能准确评估疼痛，能很好地配合治疗及康复锻炼。

2.3 心理护理

患者入院后表现为少言寡语、情绪低落。经历多次手术，肠穿孔合并感染性休克时，患者及家属的焦虑感明显；肠造口导致自我形象改变，给患者带来很大痛苦，影响生活质量。由于积气延至阴囊，术后隐私部位置引流管，患者出现抵触情绪和羞愧心理，对治疗信心下降。责任护士主动与家属、患者沟通，耐心倾听，了解其对疾病、手术效果及后期恢复的真实想法，鼓励患者表达内心感受及需求，并向患者及家属宣教树立信心的重要性及方式。通过谈话帮助患者正确认识疾病及转归过程；尊重患者个人习惯，保护患者隐私，医护操作时予床帘保护；家属陪护，给予耐心安抚和疏导；及时肯定患者进步的表现，给予其战胜疾病的信心。本例患者在个性化的心理护理下恢复信心，积极配合治疗护理。

2.4 加强营养支持及胃肠功能管理

患者因感染、手术导致低白蛋白血症，低白蛋白血症是结肠术后发生切口感染的独立危险因素[3]。研究表明，加强营养支持，维持较高的蛋白质水平，可明显降低感染及并发症的发生率[4]。患者肠切除+造瘘术后，早期不宜进食；从ICU转入病房后护士进行营养风险筛查，营养师和医生、护士共同评估患者，选择合适的营养支持时机及方案。第一阶段肠外营养支持，患者造口未见排气排便，禁食，予静脉高营养支持，指导患者嚼口香糖、翻身等措施促进肠蠕动，患者于术后18 h排气；第二阶段肠外+肠内营养支持，排气后静脉高营养支持的同时指导患者经口进食，从流质过渡到半流质，保护胃肠道黏膜屏障，促进胃肠功能快速恢复，患者于造口术后第4天正常排气排便；第三阶段肠内营养支持，患者于术后第5天开始全肠内营养支持，指导其少量多餐清淡饮食，在ERAS理念下给予患者肠内营养粉剂，有效地为患者提供基础营养。患者出院前低蛋白血症改善，体质量较入院时增加2 kg，预后及临床结局良好。

2.5 感染防控

患者发病时间长，住院期间出现感染性休克前期的表现，并且引流液培养出多重耐药菌，而患者第2次手术后全身多处切口渗液明显，感染防控及护理任务艰巨。患者入科后即予经验性抗生素治疗，之后根据细菌培养及药敏结果及时调整抗生素；护士严格执行抗生素使用频次及时间，确保有效的血药浓度，及时解除休克以缩短救治时间。接获医院感染科报告耐药菌结果的第一时间，感染控制护士使用钉钉让全体人员知晓，做好护工、家属的宣教及指导，加强全员手卫生。患者单间接触隔离，同时按照隔离制度及查检表落实每一项措施，重视环境和物表的消毒，仪器设备的清洁与消毒时注意细节，做到及时无遗漏[5]。术后充分行腹腔及腹膜后引流，切口渗出及时报告医生换药，留取的标本及时送检。两次间隔24 h的标本均显示无细菌生长，术后第7天解除隔离，患者切口及造口愈合良好，科室未发生感染传播。

2.6 功能锻炼

功能锻炼包括心肺耐力和肢体运动功能。护士从呼吸功能、咳嗽能力、活动能力及方式等方面评估患者的功能，结合病情设定每日的锻炼目标。为了促进肺部扩张，协助患者取半坐卧位、坐卧位逐步过渡到床边站立，利用深呼吸功能训练器行呼吸肌耐力训练，3次/d，15 min/次，训练结束配合有效的咳嗽咳痰促进肺复张。鼓励患者进行床上活动，通过宣传手册、小视频及护士示范等多途径指导患者行踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高运动，以维持肢体关节肌肉的正常功能。为了促进肠蠕动，避免肠粘连，术后第3天在家属、医护协助下患者带管下床活动15 min，后期根据患者的体力调整活动方案。患者出院前能独立行走20 min，期间未发生跌倒、非计划拔管等不良事件。

3 小结

乙状结肠腹膜外穿孔病情隐匿、发展迅速，给护理及治疗带来了较大的难度。本病例采用多学科协助的模式，根据患者的疾病特点制定个体化的护理方案，包括密切的病情观察，术后充分引流，合理有效控制感染，重视疼痛及心理护理，加强营养支持及胃肠功能管理，制定个体化的功能锻炼，重塑自理能力。经过治疗与护理，患者未出现并发症，病情平稳步行出院。