ICU医护人员临终决策影响因素及干预策略的研究进展

黄敬英，祁海鸥

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

临终决策是指患者在临终时(通常在死亡前)的治疗及护理决策，是从积极治疗转为姑息治疗的标志[1]。临终决策的内容主要涉及拒绝复苏、生命维持治疗、死亡态度、死亡地点、预先指示等相关问题[2]。ICU是危重症患者集中治疗的场所，也是医院病死率最高的地方，病死率在8%～22%[3]。ICU医护人员需要经常做出关于限制或撤离医疗措施的决定，并需要面临决策中的众多障碍、促成因素和挑战。本文对临终决策的概述、ICU医护人员临终决策的影响因素及干预策略进行综述，以期为构建个体化的干预措施提供参考。

1 概述

研究显示，近1/5的临终患者是在ICU接受照护，由于病情危重或处于深度镇静状态，绝大部分患者无法在死亡前表达自己的临终意愿，患者的临终决策主要由其家属和主治医生主导[4]。2000年后ICU逐渐形成“决策共享”临终决策模式，即根据患者个人意愿或家属的合理要求，医患双方共同制定治疗方案，对于救治无望的患者，尊重其价值需求，予以限制和撤离医疗措施，减少医疗资源浪费，提高临终患者生命质量[5]。欧洲委员会于2014年发布《临终医疗程序指南》，以期从法律和伦理角度为面对临终决策艰难的人们提供原则性建议和帮助[6]。然而这些条文和建议却很难落实，在实际临床工作中，能够事先表达临终意愿的危重症患者微乎其微，护士在临终决策过程中的参与度也不高，决策过程中还是由主治医生单方面起主导作用[4]。一方面，临终患者家属的悲伤情绪使得医护人员无法与其进行有效和理性地交流；另一方面，跨专业团队间的沟通合作不融洽以及缺乏临终共识，容易使团队中的医护人员产生内疚、焦虑、沮丧等不良情绪，最终影响临终决策的实施。由此可见，当前复杂的医疗环境下，ICU医护人员临终决策承受着巨大压力。

2 ICU医护人员临终决策的影响因素

2.1 沟通不充分

2.1.1医护和家属

在临终决策过程中，ICU医护人员与患者家属的沟通交流不畅，可影响临终讨论和决策的有效开展。在现有国情下，由于传统孝道文化的影响及死亡教育的缺失[7]，特别是家属对于当下疾病的诊疗技术抱着过高的期望或不切实际的想法，在家属主动放弃治疗之前，医护人员只能不惜一切代价、积极抢救到底。医护人员由于缺乏系统的临终教育，且与患者家属之间由于职业、文化背景等差异，导致沟通不充分，医患矛盾突出，最终阻碍了临终决策的顺利推行，从而使患者无法平稳地从无效治疗过渡到临终护理。郑悦平等[8]对不同等级医院医护人员的调查发现，近1/4的医护人员害怕面对濒死患者家属的悲伤情绪，1/5不知如何与家属有效交流，医护人员作为决策支持信息的来源之一，对患者病情的模糊、不确定，以及碎片化的信息传递，使得患者家属在对患者临终治疗方式的选择上陷入困境，影响临终决策的质量。Cohen等[9]的研究结果显示，88%家属只是简单地被告知患者的病情，38%家属被询问患者意愿，使临终决策未能实现共享，患者的生命权得不到尊重。Abbott等[10]在48名ICU患者家属做出临终决策1年后进行回顾性研究发现，46%家庭与医疗机构存在冲突，家属反对医生擅自决定，尤其在医患沟通时机和对患者所采取的治疗措施方面，患者家属对于临终决策的满意度低下。

2.1.2医护人员之间

医护人员间的沟通不充分也是影响临终决策的重要因素之一。护士有更多的时间在患者身边，能更真切感受到患者的实际情况以及所遭受的痛苦，也能及时观察到治疗效果。但由于所处角色及对患者的关注程度有所不同，医生的决策较少征求护士的意见，而护士的意见又经常被忽视不予采纳，患者对治疗的有效性未能及时反馈给医生，延误了临终决策的开展。Latour等[11]对162名欧洲ICU护士的调查结果表明，64%护士意识到当前患者的治疗徒劳无益，因此通过提醒医生来启动临终讨论，但只有48%的护士意见被纳入医生的决策过程。护士作为最常为患者提供护理的医疗服务者，在临终决策过程中被“排除”或忽略会引起护士焦虑、愤怒和沮丧，继而产生职业倦怠[12]，以及增加护士在决策过程中的被孤立感，无法形成最佳的临终决策。临终决策未能及时推行，可能导致患者破坏性的救治，使其临终生命质量无法得到确切保障，同时也造成社会资源的浪费。

2.1.3不同医疗团队

不同医疗团队对患者病情的了解程度不一，缺乏全面性和同步性，而ICU的临终决策强调多学科团队的共同作用，跨专业团队内沟通不良会导致评估患者的决策能力下降[13]，从而影响临终关怀的及时有效开展，不利于最大限度帮助患者减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量和临终关怀的质量。外部治疗团队认为生命是临终决策的首要考虑因素，患者的护理目标是生存，因此更倾向于推动积极治疗，而ICU医生则更为现实一些，主张及时将姑息治疗引入生命的最后阶段[14]。Brooks等[15]研究指出，由于外部医疗团队存在对患者管理的意见分歧、对确认死亡的担忧以及过高的存活期望，但又常常缺席患者病情讨论，因此与ICU医生对患者的治疗方案或护理目标在多数时候存在着冲突。相似的研究结果显示，不同医疗团队之间达到对临终护理目标的一致性面临着很大的挑战，是决策过程中的重要障碍因素[16]。

2.2 临终教育欠缺

现有临终教育不完善使得临终决策在推行中存在诸多束缚。当前医学院校的教育多以“救死扶伤”为宗旨，较少涉及姑息医学知识的教育，未将死亡教育真正纳入到正规的义务教育中[17]。Brooks等[15]的一项质性研究发现，在医学职业生涯中关于临终交流培训的机会较少，同时护理人员在本科学习阶段也较少接受有关临终护理的教育和培训。另有研究显示，医护人员缺乏对于临终关怀哲学与原则的深入理解以及临终疼痛的相关知识，临床实践能力不佳[18]。由于对临终照护的认识不足，当家属做出放弃治疗的决策之后，患者不再受到重视，同时相应的舒适护理措施也会被忽略。这又造成患者家属在选择放弃治疗时存在诸多的担心和顾虑，害怕患者不被重视和不舒适，从而使临终决策给患者家属带来较重的情感负担和负性体验，阻碍了决策的顺利实施[19]。

2.3 相关政策及制度欠缺

对临终的定义和执行方式标准不一，缺乏统一的政策法规和流程制度指导是影响医护人员临终决策的因素之一。在国内目前的ICU环境中，患者除非签署了放弃抢救等相关文件，不然明知救治无望，却因缺乏相关放弃治疗指南和规范的支持，医护人员只能任其进入临终程序，给予象征性的心肺复苏[20]。此外，ICU欠缺临终决策的标准流程及规范，护士在决策过程中的角色没有明确界定，在临床讨论中的参与度与代表性不足，是否将护士的意见纳入临终决策取决于医生的决定[21]。单方面的医疗决定使得临终决策存在主观性、片面性、争议性等弊端，不利于提高临床决策质量。

3 干预策略

3.1 形成决策共享及互通有无的协作团队

3.1.1早期召开家庭会议

针对患者家属与医护间的沟通问题，建议在患者入住ICU时即尽快召开程序化的家庭会议，而非电话告知或在探视时短暂而简单的会面。会议尽量选择在较私密的环境下进行，由资深的医生主导，主治医生、护士以及社会工作者、心理学专家等共同参与[22]。在会议中，鼓励家属表达愿望和情感需求，促进家属对于患者病情的了解，共同探讨患者治疗和护理的决策方案，最后达成共识。在共享决策模式下的家庭会议可促进医患决策地位的平衡，提高患者家庭及医疗团队在遇到更为复杂病情突变时的协作性，以及患者家庭对治疗决策的依从性，同时也为家属提供了一个情感表达的机会，尽早建立起医患互信，并将家属不切实际的期望与要求减到最低，帮助家属做出正确的临终决策，最大化减少医患矛盾。

3.1.2提高护士决策参与度

理想的决策过程需要医护团队之间、医护与患者家属之间充分有效地交流，保持共同决策[14]。Bloomer等[23]研究指出，在临终决策过程中纳入护士的角色，是一种更具凝聚力的决策方法。此方法可避免将患者的生命周期延长到无效的境地，并能提高护士和医生协作的满意度[24]。护士更注重患者和家属的需求和痛苦，并能给予积极治疗转为姑息治疗时机的建议，进而为患者提供全面的整体护理[25-26]。建议在临终决策过程中充分听取护士的意见，重视护士在决策过程中的价值，尤其是临床经验丰富的护士。另外，可构建以多学科团队为基础的临终决策伦理委员会[19]，护士在临终决策的过程中遭遇道德困境时，可以寻求临终关怀团队或伦理委员会的帮助，以获得情感上的充分支持。这些行为可减少医护之间的冲突和沟通困难，简化临终决策的过程，提高临床决策质量。

3.1.3加强外部医疗团队间的沟通交流

基于跨专业团队合作的背景，欲解决外部医疗团队间的沟通障碍，可构建临终关怀/姑息治疗教育干预方案，包括与症状管理、沟通和决策能力相关的在线内容，以及一项面对面小组的整合活动[27]。通过自我反思和自我评价、提供评估工具和促进专业间的团队合作，将在线内容与现场培训相结合，为临床医生提供临终症状管理和沟通方面的知识和技能，为决策相关的团队人员提供高质量的临终姑息治疗。在患者入住ICU期间，定期召开病情及治疗方案讨论会议，确保外部医疗团队对于患者病情的实时获取，并对患者的护理目标获得共识。在患者死亡之后，可进行团队小组成员之间正式的总结汇报，可对未来临终决策的改进工作提供借鉴。

3.2 普及临终教育与培训

医护人员掌握姑息医学知识越充足，越有利于为患者选择最佳的临终决策。首先，要在本科教学中加强医护人员的姑息医学及死亡教育培训，让医护人员了解临终死亡质量所包含的核心内容，具备正确的死亡观[28]。在此基础上，医护人员教育家属及患者正确地认识生命和死亡的关系、了解医学的极限性、建立患者自决权的理念，鼓励生前遗嘱的及时建立，以便使临终决策时最大程度地尊重患者的生命价值和死亡选择权。在实践中可通过临床案例模拟决策教学，在构建好临床问题之后，利用决策支持信息平台，知晓每个决策的利弊风险证据以及相关指导的指南[29-30]。可制定医护共同参与的临终培训课程，在课程中采用临终情境化案例演练和角色互换扮演模式。并在明确患者的价值观后借助辅助工具进行临终决策指导，以保证决策的科学性和客观性，从而增强ICU临终决策的信心和减少负面体验。

3.3 完善临终政策和制度

为了加强医疗保险制度的完善性，呼吁相关部门加大临终患者的政策倾斜力度，建立临终医院或在考虑经济利益的前提下尽可能为患者提供安静、安心的独立临终病房，最大可能满足家属晚期陪伴的心理需求，减轻家属后期的愧疚及悲痛感。避免对无法治愈的患者过度医疗和能够治愈的患者因经济条件限制被迫放弃治疗，以减轻医护人员在临终决策时的道德困境。为缓解医护人员临终决策时的压力，可建立放弃治疗的规范和指南，以减少医疗纠纷。同时，促进临终决策规范化，在制度中明确家庭会议召开的时机、频率以及与会人员，明确护理人员在决策过程中的作用，提高患者家属和护士参与决策的积极性。为减少医护人员及家属在做临终决策时的担心及顾虑，更多地尊重患者的医疗自主决策权，可制定预先护理计划，即事先与家属一起考虑患者所有可能出现的情况并制定好相应的措施，此举比在情况急性恶化时不得不做出的决定更可以减少替代决策者的决策冲突，在一定程度上缓解医护人员、家属与患者在临终决策时的矛盾[31-32]。

4 结语

患者家属、医护和外部医疗团队间的沟通障碍、现有临终教育的不足以及相关政策法规和制度的不完善，影响医护人员临终决策的顺利进行。建议早期召开家庭会议、提高护士决策的参与度，加强外部医疗团队间的沟通交流，普及临终教育，完善临终政策和制度，以此顺利推进临终决策，减少无效医疗，并减轻医护人员的决策压力，树立和维护医护人员的职业信心，减少医患矛盾。