妊娠期糖尿病临床护理实践指南实施的障碍因素分析

周英凤 钟婕 李丽 章孟星 潘秀红 赵杏珍 郭娜菲

( 1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心,上海 200032 ；2.复旦大学附属妇产科医院，上海 200011；3.复旦大学附属浦东医院，上海 200433；4.上海市嘉定区妇幼保健院，上海 201821；5.上海市第一妇婴保健院，上海 201204 )

随着生活方式及诊断标准的改变，妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)发病率呈现上升趋势[1]，已经成为最常见的孕期并发症，显著增加了不良妊娠结局及远期不良影响的风险[2]。为了促进妊娠期糖尿病的规范化管理，包括国际糖尿病联盟在内的国际组织及各个国家均制定了妊娠期糖尿病临床实践指南[3]。本研究团队于2016年10月-2017年12月，在对妊娠期糖尿病管理相关文献分析和现况调查的基础上，以ADAPTE指南整合方法作为方法学指导，通过系统检索、遴选和评鉴妊娠期糖尿病相关的临床实践指南和系统评价，遴选与妊娠期糖尿病护理相关的最佳证据，构建了《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》[4]。为了推动该指南的临床应用，促进妊娠期糖尿病的规范化管理，本研究以渥太华研究应用模式为指导[5]，采用质性研究的方法，通过4次焦点小组访谈，明确指南、采纳者及所应用的实践环境中存在的障碍因素，为后续制定相应的变革方案及实施策略提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样法，于2018年5-8月选取复旦大学附属妇产科医院(F组)、复旦大学附属浦东医院(P组)、上海市嘉定区保健院(J组)及上海市第一妇婴保健院 (D组)护理管理者及实践者组成焦点小组，小组成员纳入标准：具有大专及以上学历、主管及以上职称、3年及以上工作经验、从事与妊娠期糖尿病相关的产科临床管理/护理工作。每家医院纳入11～12位访谈对象，均包括护理部主任/副主任、产科病区及门诊护士长、妊娠期糖尿病专科护士(若该医院有专科护士)、门诊及病区产科护理人员，组成4个焦点小组。最终纳入47位访谈对象，年龄25～54岁，平均年龄(37.78±7.23)岁；工作年限4～33年，平均工作年限(15.72±8.51)年；39名具有本科及以上学历，22名具有副高及以上职称。

1.2方法

1.2.1指导性方法 本研究以加拿大渥太华Jo Logan和Ian D.Graham等[5]于1998年构建、2006年更新的渥太华研究应用模式(Ottawa model of research use)作为指导性理论模式。该模式将研究应用分为评估、监控、评价3个阶段，其中评估阶段是指将研究应用于实践之前，应首先评估证据应用可能遇到的障碍因素，从3个方面进行评价，包括以证据为基础的变革、潜在采纳者和实践环境。本研究以该模式为指导，从实践者角度了解推动《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》实施在证据、潜在采纳者、实践环境三方面存在的障碍因素。

1.2.2访谈提纲 根据渥太华研究应用模式，针对证据、潜在采纳者、实践环境3方面的障碍因素，遵循FAME(Feasibility可行性、Appropriateness适宜性、meaningfulness临床意义、Effectiveness有效性)原则[6]拟定访谈提纲：(1)根据您所在机构的情况，您觉得该指南推荐建议在您医院的适用性如何? (2)该指南在您医院开展，护理实践者接受度如何？在实施该指南过程中可能遇到哪些障碍因素？ (3)该指南在您医院开展，妊娠期糖尿病患者接受度如何？实施该指南过程中可能遇到哪些障碍因素？(4)该指南在您医院开展的可行性如何？包括组织、资源、团队、制度层面可能遇到哪些障碍因素？

1.2.3访谈准备 本研究开展前已获得复旦大学护理学院伦理委员会的审核(批准号：IRB#TYSQ2018-3-04)，分别在4家医院组织符合纳入标准的对象依次进行4次焦点小组访谈。访谈前，首先与医院负责人联系，获得同意和支持，确定访谈时间和地点，选择大小合适、有圆形会议桌的会议室进行，为所有访谈对象准备纸质版“妊娠期糖尿病临床护理实践指南”，选择2名研究人员担任访谈助理，准备访谈所需物品。

1.2.4资料收集及分析 由本研究负责人(第一作者)担任访谈主持人，由另一名研究人员(第二作者)负责记录。首先主持人介绍指南构建的背景、本次访谈的目的和内容，在获得知情同意下全程录音，确保访谈资料记录的准确性和完整性。然后按照拟定的访谈提纲组织讨论，鼓励所有访谈对象自由发言，不对其观点进行对错评价，不同问题可更换访谈对象发表观点的先后次序，避免个别访谈对象影响他人发言，推动所有对象围绕访谈主题深入开展讨论。访谈时间控制在2 h内。访谈结束后，在48 h内将录音转化为文字，然后通过内容分析法对资料进行整理和分析，包括确定分析单元、开放编码、归纳类别及形成主题。

2 结果

2.1证据层面的障碍因素

2.1.1GDM指南部分推荐意见可操作性差 来自指南的推荐意见往往是针对具体的临床问题，在证据检索的基础上提出的指导性意见。因此，部分推荐意见往往比较宽泛、表述简洁、内容零散且在实践中缺乏较好的可操作性，这是证据层面被所有焦点小组均提到的障碍因素。如P组：“指南中的推荐意见都是临床非常需要的，但是如何在临床实施是个很大的问题，比如：为妊娠期糖尿病孕妇提供符合当地文化的教育、通过多种渠道鼓励孕妇参与到自我管理中、选择正确种类和数量的食物等，这条推荐意见都比较宽泛，最好能具体化，形成具体的方案”。

2.1.2护士对GDM管理指南中部分推荐意见缺乏变革权限 来自指南或研究的证据往往是基于临床问题的解决方案，而非仅仅针对某一专业人员提供指导意见，这可能就导致某些推荐意见超出了护理人员的职责权限范围，使得护士缺乏变革权限。如D组：“我们需要先明确哪些是我们护士可以做的？指南中有些推荐意见不在护理人员的工作职责范围内，是需要医生开具医嘱，我们护士执行，比如：连续血糖监测、二甲双胍等口服降糖药可作为孕期降糖药物、酮症酸中毒治疗、孕期糖化血红蛋白监测等”。

2.1.3GDM指南部分推荐意见缺乏清晰的干预目标 指南应用的目的旨在改善患者、实践者乃至系统层面的结局，因此在指南应用前就需要确定效果评价指标，以便收集资料。但指南中的某些推荐意见可能涉及组织的文化或理念，这些推荐意见往往在实践中难以具体实施，且应用后评价指标不容易被测量。如F组：“某些推荐意见我们也很需要，但比较难操作，也确实不太好评价，比如：以孕妇为中心，尊重孕妇偏好等”。

2.1.4GDM指南部分推荐意见应用的复杂性高 指南中的推荐意见大多来自对现有研究的系统整合，而研究则提供了现有的可供选择的解决问题的方法和技术，但如果证据实施涉及到的技术复杂性较高，也会影响该证据的实施。如J组：“有些推荐意见要考虑医疗条件，比如：通过远程医疗技术监测患者血糖水平，这个需要医院有很好的信息系统，如果医院没有远程血糖监测平台，就比较难实施”。

2.2采纳者层面的障碍因素

2.2.1护理人员信息、动机与技能缺乏 护理人员作为指南的实施者，承担着妊娠期糖尿病的饮食、运动、血糖监测、药物治疗等方面的教育和指导，护理人员的知识、能力与动机是影响指南应用的重要因素[8]。在访谈的4家医院中，均提到了护理人员缺乏妊娠期糖尿病专业培训、缺乏可操作性强的血糖管理知识，且护理工作量增加、缺乏时间，也降低了护士的动机。D组：“大部分护士进入临床后，没有机会再接受妊娠期糖尿病专科化的培训，所以在指导患者时，教育内容也比较表浅”。P组：“大部分护理人员都觉得指南蛮好的，但多数都不知道怎么去查阅指南，即使有了指南，也不知道怎么用。”J组：“最好能有一些指南配套的手册、流程之类，不要太增加护士的工作量，不然护士参与度也不高。”

2.2.2患者知识、信念、行为欠佳 妊娠期糖尿病患者作为指南推荐意见的接受者和采纳者，其知识、态度、偏好等都可能影响其自我管理的依从性[9]。在访谈的4家医院中，均提到了妊娠期糖尿病患者普遍缺乏疾病管理的知识、对血糖管理的重视度不够、对饮食及运动等生活方式的偏好，都导致患者自我管理行为欠佳。D组：“多数孕妇都缺乏疾病管理的知识，血糖升高的时候会不吃主食或减少饮食摄入量，很容易出现尿酮体阳性”。P组：“我们医院孕妇相对学历层次低一些，不知道疾病的危害，普遍对疾病不重视，给他们约了免费的讲座也不来参加”。因此，如何增加患者糖尿病疾病管理知识、改善其信念及行为，是推动指南实施要克服的障碍因素之一。

2.3组织环境层面障碍因素

2.3.1缺乏GDM护理规范和操作流程 推动指南实施的关键在于促进和改善护理人员依据指南的护理实践行为，但目前妊娠期糖尿病专科护理管理尚不完善，在访谈的4家医院中，除了F组所在医院有简单的护理常规外，其他医院均缺乏系统的妊娠期糖尿病护理规范和操作流程，这是推动指南实施面临的重要障碍因素。F组：“我们医院有一个比较简单的护理常规，还是这两年有了糖尿病专科护士以后制定的，但是没有清晰的流程，护士还是比较难操作”。P组：“我们医院糖尿病孕妇都是医生在管，我们护士就是执行医嘱，做些简单的入院宣教，最好有清晰的护理规范，比如门诊怎么管、病房怎么管等”。

2.3.2GDM健康教育内容简单且形式单一 根据指南的推荐建议，妊娠期糖尿病规范化管理的重要内容之一就是健康教育，通过多种形式的健康教育提高患者的自我管理能力。在访谈的4家医院中，仅F组所在的医院开展了营养部门、半日体验门诊提供个体化指导、小组培训、发放教育资料，其他3家医院均由责任护士对妊娠期糖尿病患者进行口头宣教，宣教内容以简单的孕期营养与运动锻炼为主。F组：“我们医院开展了营养门诊和半日体验门诊，但很多时候我们讲了很多，患者当时记住了，过几天就忘记了，我们发放的教育资料就是一张单片，内容也很简单，有时候患者随手就扔了。我觉得可以结合现在的社交平台，把健康教育资料以图文并茂的形式推送给患者。”D组：“我们医院这一块目前做得不太好，护士大多就是凭自己的经验，给患者讲讲怎么吃、怎么活动，但都是原则性的建议。”P组：“我们医院在郊区，孕妇学校也讲一点妊娠期糖尿病知识，但孕妇来的不多，是不是可以通过微信推送健康教育呢？”。

2.3.3缺乏完善的GDM专科护理管理团队 指南的实施需要一支接受过专业教育和培训的专科团队为患者提供系统、规范、全程的护理管理，专科护士作为护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士[7]，能有效促进临床护理管理的规范化和专科化。目前以妊娠期糖尿病专科护士为主导的临床护理管理模式已逐渐成为GDM管理的趋势。在访谈的4家医院中，仅F组所在的医院设有妊娠期糖尿病管理专科护士岗位，由专科护士负责门诊及病房患者的管理，但并未形成专科护理团队，管理上缺乏可持续性和规范性。F组：“我们医院有两个专科护士，各负责一个院区，门诊和病房一起管理，一旦这个专科护士有事(比如休产假)，就没有人管了。所以我们需要建立一个专科护士主导的护理团队，由专科护士对他们进行培训，一起把病房和门诊的患者管好。”D组：“我们医院有乳喂养团队、助产士团队，但妊娠期糖尿病专科护士还没有，也没有建立专科团队。”因此，缺乏专科护理团队是推动指南实施的另一障碍因素。

2.3.4未建立GDM多学科合作机制 指南建议妊娠期糖尿病孕妇应由多学科团队共同管理，前期的研究也证实其在糖尿病管理过程中有显著效果，但目前临床实践中普遍未建立良好的多学科合作机制，导致效率低下及资源浪费。在访谈的4家医院中，仅F组所在的医院初步构建了医护合作机制：“我们医院目前对诊断为妊娠期糖尿病的孕妇，医生会建议他们看专科护士开设的营养门诊，由专科护士进行营养、运动、血糖监测的指导，若患者血糖不理想，则会建议他们去看医生，医生会决定是否需要胰岛素治疗”。但其余3家医院均未建立多学科合作机制，如P组和D组：“如果要把妊娠期糖尿病孕妇管好，就需要医生和护士一起合作，因为医生看门诊很忙，更多关注治疗方案，根本没有时间给孕妇进行健康教育，若患者血糖升高，医生就开胰岛素，但其实大多数患者通过饮食和运动调整，就能把血糖控制好的”。

3 讨论

3.1渥太华研究应用模式为指南应用前障碍因素的评估提供了框架 根据美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)在2011年更新的定义，临床实践指南是指综合考虑基于系统评价的证据并权衡不同干预措施的利弊，形成为患者提供最佳保健服务的推荐意见[10]。因此，临床实践指南被看做是缩短实践与证据之间差距、降低临床实践变异性的重要工具[11]。而推动指南成功实施的关键在于明确可能遇到的障碍因素，以便制定相应的干预策略。渥太华研究应用模式为本研究开展指南应用前的障碍因素分析提供了指导性框架，引导研究者从指南推荐意见的临床适用性、复杂性及可行性角度去评估证据方面的障碍因素，从实践者角度去评价指南推荐意见的实施者和采纳者方面的障碍因素，及从组织、资源、团队、制度等角度去评价指南实施所在的组织环境的障碍因素，这为后续制定推动指南实施的实践方案和干预策略提供了依据和方向。

3.2对障碍因素的识别是推动指南在实践中实施的前提 加拿大卫生服务研究基金在2005年定义证据是最接近事实本身的一种信息，其形式取决于具体情况，高质量、方法恰当的研究结果是最佳证据[12]。指南作为提供证据的一种形式，严谨科学的制作过程只能保证指南的内部真实性，而对指南使用者来说，不仅要关注证据的内部真实性，更要关注证据的外部真实性[13]，才能确保临床决策的有效性。在指南实施前，对指南中证据外部真实性的评价，是了解证据的临床适用性，避免将不恰当、无效甚至错误的证据应用到实践中去的重要措施。因此，本研究采用焦点小组访谈的方法，对妊娠期糖尿病临床护理实践指南中的推荐意见在临床中实施的障碍因素进行了评估，为后续指南实施中证据的纳入和剔除提供了依据。此外，作为指南的实施者和实施环境，本研究也评估了护理人员及医院在实施妊娠期糖尿病临床护理实践指南中可能的障碍因素，为后续针对实践者和系统层面制定针对性的干预策略提供了方向。

3.3针对障碍因素制定针对性干预策略是促进指南成功实施的保障 推动指南应用到实践中是一个复杂且具有挑战性的过程，由于卫生服务干预的复杂性，单一的干预措施并不能有效推动证据转化和应用，往往需要综合性干预策略[14-15]。本研究通过对证据、潜在采纳者、实践环境3个方面障碍因素的分析，为后续综合性干预策略的制定提供了依据。(1)在证据层面：可根据证据的适用性、复杂性、可行性进行筛选，剔除那些护理人员缺乏变革权限、实施后评价结果不易被测量、涉及到复杂技术的证据；将指南中的推荐意见与机构的护理实践相融合，制定实践者《妊娠期糖尿病护理管理最佳实践手册》。(2)在实践者层面：可对护理人员开展正式和非正式培训，针对疑难病例开展教学查房和病例讨论。在患者层面，可提供多种形式、多种途径的健康教育，发展基于指南的《妊娠期糖尿病孕妇手册》、建立血糖管理档案、通过微信平台推送视频和教育信息、开设体验门诊提高血糖管理技能。(3)在实践环境层面：可构建妊娠期糖尿病护理管理循证实践方案、完善操作规范和流程、

培养妊娠期糖尿病专科护士、构建专科护理团队、加强与医生及营养师合作、完善转诊流程等。由于指南实施过程的复杂性，建议从多个层面发展综合变革策略，以推动指南推荐意见向实践的应用和转化。