患者报告结局测量信息系统在心血管疾病中的应用进展

李丹钰 蔡婷婷 臧娴 袁长蓉

(复旦大学护理学院，上海 200032)

心血管疾病患者常常受到胸痛、眩晕、疲乏、恶心、呕吐、呼吸困难、紧张、焦虑、抑郁等症状的困扰，对其生理、心理和社会完好状态均会造成不同程度的损害。医护人员对心血管疾病患者上述主观感受的正确评估对于了解病情、提示干预、评价疗效具有重要的意义。患者报告结局测量工具(Patient-reported outcomes measurements，PROMs)作为一个直接收集来自患者健康相关信息的工具[1]，能够帮助患者传递自己的声音。自1990年起，心血管疾病领域就出现了一系列PROMs[2]，将收集的数据整合到综合疗效评估中能够显著改善护理质量[3]。但是大多数的关于心血管疾病的PROMs仅仅针对疾病中的某一特定病种或者特定症状，大大局限了工具适用的范围。患者报告结局测量信息系统(Patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)具备可比性、灵活性和开放性[4]等诸多优势，能够精准反馈一般人群和慢病人群的健康信息，在心血管疾病领域已经获得了日益广泛的认可和关注。本文就PROMIS在心血管疾病的应用现状进行综述，以期为我国开展相关研究提供借鉴。

1 PROMIS概述

PROMIS作为一套以患者为中心的更为先进的测量工具，能够辅助患者对其自身的生理功能、心理功能和社会完好状态进行全方位地反馈。其研制过程较常规测量工具更加严谨：框架及概念界定、条目池的形成和校对、大样本人群的测验[5]。目前该系统总共具备成人适用的1 800多个条目，以及按照报告目的将条目合理组织形成的300多个测量工具。PROMIS应用项目反应理论(Item response theory，IRT) 和计算机自适应测试(Computerized adaptive tests，CATs)两大技术，同时克服了冗长的问卷带来的应答负担和较短问卷造成的精确度不足[6]，只需要很少的施测时间及更少的施测条目，就可以实现更精准、更敏感的测量，有利于对患者的治疗结局实现标准化、常规化和个性化的监测[7]，提升实验性或者观察性研究的信度和效度[8]。PROMIS的构建基于患者报告结局的诸多优势，扩大了PROMs的影响力，并于2008年开始向医学界公开发行[8]，是当前国际公认收集患者自我报告健康相关指标最精确可信的信息化测量系统[9-10]。

2 PROMIS在心血管疾病中应用的必要性和可行性

由于心血管疾病病程长、症状多、疾病负担重，对于患者的照护要具备遵循“双心护理模式”的意识[11]，即给予患者生理层面的疾病治疗的同时，注意患者心理层面的照护，以及给予一定的社会支持性干预，以最终帮助患者获得生理-心理-社会全方位的健康。而PROMIS工具的构建也依据世界卫生组织(World health organization，WHO)所定义的三维健康观念，分为生理、心理、社会3个部分，其下又细分至亚部分、领域、亚领域3个水平，较好地契合心血管疾病照护的目标。同时，PROMIS的测量形式较为灵活，具备简表(固定的4～10个条目)，特征集(多个领域简表的固定组合)和CAT(个性化精准选定的4～12个条目)3种形式，便于临床工作者依据患者病情的紧急程度进行自由的选择。并且，PROMIS基于大样本人群数据开创了T分数(T Score)的概念，一般均数为50，标准差为10。得分在均数一个标准差以内表示轻度症状，一个标准差至两个标准差以内表示中度症状，大于两个标准差表示严重症状，便于使用者聚焦于患者症状的改善。对于心血管病领域的报告，研究者不仅可以使用普适性的测量工具，同时PROMIS的开发人员还基于心血管疾病中某一特定疾病的特征开发了疾病特异性测量工具。疾病特异性工具可以克服普适性工具的局限性，能更准确、敏感和高效地反映患者的疾病体验和治疗效果[12]，目前已经有完成开发和测量学检验的心衰特异性PROMIS(PROMIS-Plus-HF)[13]。

3 PROMIS在心血管疾病中的应用现状

3.1PROMIS在心血管疾病生理健康领域中的应用 心血管疾病作为一组疾病，所涵盖疾病的表现各有不同，通常冠心病发作时的生理症状有：胸中部的疼痛不适，手臂、肘部或颌部疼痛；风湿性心脏病发作时的症状有气短、疲乏、心律不齐、胸痛和昏厥等。对于以上生理功能，临床上一般采用症状分级工具(如：美国纽约心脏病学会NYHA心功能分级和急性心肌梗死Killip分级)对其进行评估。但是这些工具尚未采纳更具有价值的患者主观感受，且缺乏可重复性[14]。而PROMIS对于以上心血管疾病的主要症状均具备相应的测量工具，至2020年8月已经有可使用的英文版PROMIS生理健康相关工具共152个[15],主要集中于疼痛(Pain)、疲乏(Fatigue)、呼吸困难(Dyspnea)、睡眠(Sleep)等领域。Mehaffey等[16]将 PROMIS整体健康简表(Global health short form)和生理功能简表(Physical function short form)共同作为结局指标，验证心脏术后并发症对患者长期生活质量的影响。Charles等[17]同样使用以上两种工具以确定心脏手术对患者长期生活质量具有改善作用。Stephen等[18]采用12个条目的PROMIS 生理功能简表(12-item PROMIS physical function form，short form 12a)结合8个条目的社会功能简表(8-item PROMIS social function form，short form 8a)以及其余1个心理功能测量工具共同作为心血管疾病或糖尿病患者接受以患者为中心的基础医疗照护后的结局指标，有效证明了该干预的积极作用。Fries等[19]表示PROMIS的生理功能(Physical function，PF)量表在清晰度，可翻译性，可靠性和敏感度方面均优于或等同于健康评估问卷(Health assessment questionnaire，HAQ)和SF-36健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)。但是William等[20]提出当为患者进行功能能力测试时，杜克活动状态指数(Duke activity status index，DASI)比12个条目的PROMIS 生理功能简表能更好地预测患者的峰值代谢当量。

3.2PROMIS在心血管疾病心理健康领域中的应用 精神心理障碍在心血管疾病人群中的发病率较高[21]，心理合并症将会导致心血管原发疾病的死亡率增高、预后变差。由于我国门诊就诊体验不佳，大部分患者在候诊时出现焦虑、紧张、恐慌等不良心理状态[22]，对于常伴有精神障碍的心血管疾病患者而言，更易产生情绪波动。针对这一现象，Lisa等[23]自行研发了ProVis软件，将PROMIS的问卷答案进行可视化的处理，并将该软件与电子病例结合，不仅能够提醒医生对候诊患者的信息采取及时的处理，还能纵向追踪患者病情，最终能够提升心衰患者的症状管理质量并且降低再次入院率。提示医务人员指导心血管病患者在候诊期间使用PROMIS工具自我评估可以作为常规就诊流程，能够改善患者候诊时的心理症状。而住院患者，往往具有较高的焦虑症和抑郁症的发病率，因此美国心脏学会建议心脏疾病患者应该常规筛查抑郁症状。目前，已经有可使用的英文版PROMIS心理健康相关工具共159个[15],主要集中于焦虑恐惧(Anxiety/fear)、抑郁悲伤(Depression/sadness)、自我效能(Self-efficacy)、心理社会疾病影响(Psychosocial illness impact)等领域。Marion等[24]以心衰患者为研究人群，使其采用PROMIS抑郁量表(PROMIS depression，PROMIS-D)、PROMIS焦虑量表(PROMIS anxiety，PROMIS-A)以及其他的工具共同进行自我评估，与全科医生对患者的认识进行对比，结果显示医生对患者的抑郁症状察觉仅为35%，仍有待提高。同时，对于病程较长的住院患者，使其参与到自身疾病照护的过程中能改善健康结局[25, 26]。因此，对于有较高自我护理意识的心血管疾病患者，建议采用PROMIS进行自我报告，能够帮助医护人员了解其自我护理的需求，并且提升患者疾病参与度，对患者的心理健康有一定的积极意义。鉴于PROMIS抑郁CAT作为目前唯一在心血管疾病患者中经过检验的现代化计算机自适应测试工具，具有较高的可靠性[27]，尤其适合心血管疾病住院患者的常规自我评估。

3.3PROMIS在心血管疾病社会健康领域中的应用 社会健康是指具备建立良性社会关系并与他人积极互动的能力，心血管疾病往往对患者的社会交往能力会产生一定程度的负面影响[28]，而不良的社会功能也会反作用于疾病的转归。因此，收集患者这一维度的感受具有相当程度的意义。然而，就心力衰竭这一病种的PROMs而言，心理测量学特性较好的工具也并不能覆盖情感和社会关系的评估[29]。相比之下，PROMIS由于具备全面采集患者信息的能力，目前已经涵盖了可使用的英文版PROMIS社会健康相关工具共43个[15],对社会关系和社会支持(Relationships/social support)、参与能力 (Ability to participate)、参与满意度(Satisfaction with participation)等领域均可以有效评估。社会健康领域量表在心血管疾病领域尚未单独使用，现有的文献[18]中将社会功能简表与生理功能简表共同使用，作为干预的结局指标。未来应当对心血管疾病患者的社会健康给予更多的重视，在该领域加强研究。

4 PROMIS在心血管疾病领域的应用展望

4.1临床应用的切实落地 一项2010年的系统评价[30]表示，尽管心血管疾病领域越来越多地采用PROMs，但是其真正的价值并未被充分利用。对于PROMIS而言也是如此，其在中国心血管疾病领域的临床实践和科学研究中均未被使用，而在国际上也仅仅用于科研，这大大限制了PROMIS在该领域真正地发挥作用。同时，尽管PROMIS已经和国外部分的电子健康档案系统结合(如Epic health research network[31]、REDCap[32]、Cerner[33]),但是在全球范围内如何将其与电子健康记录和医疗护理的常规流程整合，并且确定最合适的信息收集时间，以最高效的方式收集患者的信息，仍然是尚未解决的问题。

4.2疾病特异性工具的开发和改进 目前，PROMIS在心血管疾病领域的特异性工具仅有心衰特异性评估量表，考虑到心血管疾病为一组疾病，其余的疾病同样具有逐年增高的发病率和疾病特异性的症状体验，应该将PROMIS的疾病特异性工具进行扩展，拓宽其适用人群和使用场景，不仅能提升其影响力，也能使得更多的患者受益。同时，对于心衰特异性工具即使其具备较好的心理测量学特性，但是由于条目过多，会一定程度上限制自身的可行性[34]，因此仍有必要进行一定的改进，以便于临床工作者的使用。

4.3应用方式的信息化 电子化患者信息收集是目前移动医疗领域的研究热点，PROMIS同样具有丰富多样的信息收集工具，包括官方收集平台Assessment center[35]以及研究者独立开发的软件和网站。但是，在临床使用中需要一定数量的电子化设备以及较高的患者文化水平作为其长久使用的基础，并且帮助体现CATs技术的优越性。然而电子化设备的覆盖率若想在短期内达到要求，将需要较大的投入。

5 小结

目前PROMIS在全球范围内已经有1 821位翻译者和62种语言版本，为世界同步推广提供了条件。在心血管疾病领域也有越来越多的临床医生、研究人员、行业和政策制定者开始关注PROMIS。但是，如何进一步推动我国心血管疾病领域的研究者在临床和科研工作中使用PROMIS，并且充分发挥其独特的优势，仍然需要更多的思考。同时，PROMIS的开发人员也需要随着疾病的流行病学发展趋势，对其进行有意义的扩充。希望能够通过更加广泛的PROMIS应用和其自身的发展，帮助医护人员更便捷地评估干预措施的效果，获得高质量的患者自我报告数据，提升心血管疾病患者的照护质量和疾病体验。