成人患者报告结局测量信息系统简表的应用及研究进展

朱瑞 黄青梅 吴傅蕾 黄跃师 杨瑒,2 蔡婷婷 袁长蓉

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

患者报告结局(Patient-reported outcomes，PROs)是指未经过医护人员或其他人的解释，由患者本人报告的有关患者自身健康状况的信息，包括症状、健康相关生活质量，对治疗的满意度等[1]。这些信息直接来源于患者，更能反映患者在治疗过程中的真实体验与感受，为临床医生做出医疗决策提供真实可靠的信息支持。近年来，越来越多的医护人员意识到患者报告结局的重要性，关于患者报告结局的相关研究也越来越多，尤其是对患者报告结局测量工具的研制。虽然这些测量工具的信效度较高，但其大都只适用于特定疾病人群，不具有普适性，且其测量不同疾病人群的结局无法进行相互比较。而患者报告结局测量信息系统(Patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)可以很好地解决上述问题。PROMIS是由美国国立健康医学中心在2004年斥巨资牵头研制的国际标准化测量工具[2]。它使用现代心理测量理论(Modern test theory，MTT)来标准化PROs评估，弥补了经典测量理论(Classical test theory，CTT)相关统计量易受样本量影响等不足之处[3]。目前PROMIS具有3种不同的测量形式,分别是静态的简表(Short form)、动态的计算机自适应测试(Computerized adaptive testing，CAT)以及特征集简表合集(Profile)。PROMIS包含两个主要的框架——成人自我报告结局信息系统和儿童自我和代理报告结局信息系统，是一种精确、灵活和全面的测量系统，适用于普通人群以及慢性病患者。本综述主要针对国内外成人患者报告结局测量信息系统简表(以下简称“PROMIS简表”)的现况做一总结，以便国内研究者对PROMIS简表的相关信息做进一步了解，从而促进今后PROMIS在中国的研究与应用。

1 成人PROMIS简表的简介

成人PROMIS目前有20多个领域的测量工具，每个领域的测量工具都是按照严格的研制流程编制而成的。PROMIS简表的研制过程主要包括：领域概念框架的确定、项目库的形成和大样本的检验。正是因为PROMIS有着严格的开发流程，使得其成为近年来最精确且高效的测量工具，并被研究者和临床工作者所推广。每个部分由多个亚部分构成(例如生理健康由症状、功能构成)；每个亚部分下分为多个领域(例如症状下分为疼痛、呼吸困难等领域)；而每个领域又下分为多个子领域(例如呼吸困难分为活动动机和活动要求等子领域)。PROMIS每个子领域都有相对应的简表。有的子领域的简表不止一种，主要因为这些简表的条目数不同，如焦虑领域简表就有4项、6项、7项和8项4种简表。PROMIS简表通常是根据项目库参数开发的，简表的条目是基于项目反应理论提供的信息的等级顺序和计算机自适应测试的执行频率从项目库中选择的。PROMIS分数的估计与项目反应理论参数和T指数度量有关。使用PROMIS简表测量的结果可转化为均值50、标准差10的标准分。被测者需回答简表的全部条目才能将结果转化为标准分。在愤怒、焦虑、抑郁、疲劳、疼痛行为和疼痛干扰等领域，调查者报告的PROMIS分数越高，表明健康状况越差；而在身体功能、社会角色等领域，调查者报告的PROMIS分数越低，表明健康状况越差。

2 成人PROMIS简表的研究概况

2.1生理健康相关简表的研究概况 PROMIS生理健康相关简表涉及了疲劳、身体功能、性功能、睡眠障碍、疼痛强度以及呼吸困难等12个领域，其中最受研究者关注的是身体功能、疲劳、疼痛强度和疼痛干扰领域的简表。Chiarotto等[4]研究了4项、6项、8项、10项、20项PROMIS身体功能简表和24项罗兰·莫里斯残疾问卷(24-item roland morris disability questionnaire，RMDQ-24)在慢性腰痛患者中的测评，并从测量工具的维度、项目级特征、量表级信度和结构效度4个方面对6个量表进行比较，研究结果显示，6项、8项PROMIS身体功能简表和RMDQ-24具有较好的单维性，4项、6项、8项、10项、PROMIS身体功能简表的项目级特征较好，20项PROMIS身体功能简表的可靠性最好。Yang等[5]研究了PROMIS疲劳简表在肌痛性脑脊髓炎和慢性疲劳综合征患者中的心理测量特性，测量内容包括上限/下限效应、内部一致性信度、差异项目功能、已知组别效度和反应性，研究结果对PROMIS 疲劳简表作为肌痛性脑脊髓炎和慢性疲劳综合征患者疲劳测量方法的可靠性和有效性提供了证据。Stephan等[6]则调查了PROMIS疼痛强度和疼痛干扰简表在德国骨科足踝手术患者中的心理测量特性。有关PROMIS生理健康相关简表的文献目前已经有不少，但是这些文献多聚焦在简表的验证中。相对而言，PROMIS生理健康相关简表的临床应用方面的文献报道较少，未来可以增加这方面的研究。

对外卖市场现状满意情况与市场未来前景进行方差分析，方差分析的原假设为：大学生对外卖服务的满意度不影响他们对市场未来前景的观点；备择假设为：大学生对外卖服务的满意度影响他们对市场未来前景的观点．

2.2心理健康相关简表的研究概况 PROMIS心理健康相关简表涉及了焦虑、抑郁、愤怒、酒精以及生活满意度等11个领域。在PROMIS心理健康方面，有关焦虑、抑郁和愤怒领域的简表文献报道最多，可能是与当前社会上的焦虑、抑郁、愤怒的心理问题比较普遍有关。Tarescavage等[7]研究者调查并比较了明尼苏达多相人格清单-2-重组表(Minnesota multiphasic personality inventory-2-restructured form，MMPI-2-RF)和PROMIS焦虑、愤怒和抑郁简表在大学生群体中的效度，结果表明PROMIS焦虑、愤怒和抑郁简表具有良好的聚合效度，但其结构效度一般。而吴傅蕾[8]研究了PROMIS焦虑、愤怒和抑郁简表在乳腺癌患者中的效度，结果显示3个简表具有良好的结构效度。两篇文献报道的不同研究结果可能与调查的人群不同有关。因此，PROMIS简表应用于临床之前，需要在不同人群中进行多次验证和修订。

1.2.2 扫描方法 两代320排螺旋CT机扫描模式一致。经肘前静脉以8 mL/s速率注射对比剂碘帕醇(碘必乐，370 mgI/mL)40 mL，后续注射0.9%氯化钠液40 mL。注射对比剂8 s后开始扫描，分为3个阶段：每隔2 s扫描1次，共扫描11次；2.5 s后，每隔3 s扫描1次，共扫描7次；3.5 s后，每隔5 s扫描1次，共扫描5次。第2代组患者的曝光时间为6.9 s，第1代组患者的曝光时间为11.5 s。扫描过程中嘱患者匀浅呼吸，运用呼吸运动伪影补偿技术来纠正呼吸运动伪影。

3 成人PROMIS简表的翻译

目前已有许多国家对PROMIS进行了翻译，为PROMIS国际化奠定了基础。Haan等[10]研究者完成了PROMIS上肢功能项目库2.0版本的荷兰语翻译，并调查了其在205例肌肉骨骼疾病患者中的天花板效应和地板效应。Jakob等[11]将PROMIS抑郁项目库翻译成德语，并针对德国心身康复中心的234例住院患者进行了PROMIS抑郁项目库的心理测量学特性评价。PROMIS不同测量形式的翻译工作都严格按照国际标准化翻译流程，使得科研工作者和临床医护人员更加信任PROMIS，从而促进PROMIS的研究与临床应用。PROMIS简表的翻译采用了国际标准的慢性疾病治疗功能评估(Functional assessment of chronic illness therapy，FACIT)翻译方法，这是一个系统的、多阶段的前后翻译和多评论的过程[12]。FACIT翻译法的步骤包括正向翻译、调和、回译、专家评阅、形成初稿以及审核校对。吴傅蕾[8]按照FACIT翻译法将PROMIS睡眠障碍、疼痛、身体功能、焦虑、抑郁、参加社会角色和活动的能力等13大简表翻译成中文，并在乳腺癌患者中完成了PROMIS相关简表的测评。

2.3社会健康相关简表的研究概况 在PROMIS生理健康、心理健康和社会健康3个方面的简表中，针对社会健康的简表研究相对较少。PROMIS社会健康相关简表仅涉及参加社会角色和活动的能力、同伴关系、社会支持、参加社会角色和活动的满意度以及社会隔离5个领域。Carlozzi等[9]人研究了PROMIS社会健康5个领域的简表在创伤性脑损伤患者照顾者中的信度和效度，发现5个PROMIS社会健康相关简表的内部一致性信度和聚合效度较好，而且除PROMIS社会隔离简表外，其他简表都具有良好的重测信度。目前，有关PROMIS社会健康相关简表的文献报道较少，今后研究者可加大对PROMIS社会健康相关简表的验证和应用研究。

4 成人PROMIS简表的验证

4.3成人PROMIS简表的反应性 反应性(Responsiveness)常用来评价测量工具的敏感性，反映测量工具检测目标特征随时间变化的能力。PROMIS简表的反应性越高，其对临床结局随时间变化的敏感性就越高。不同的研究者采用了不同的评估方法。Shim和Hamilton[19]使用PROMIS身体健康简表调查了全膝关节置换术患者术后3个月、6个月和12个月的身体健康状况，并用标准化反应均数和科恩系数的大小评估了简表的反应性，结果显示PROMIS身体健康简表具有较强的反应能力。Lee等[20]采用先验假设法评估了PROMIS相关简表在膝关节炎患者中的反应性，结果显示PROMIS生理功能简表具有较高的反应性，抑郁、焦虑和疼痛干扰简表具有中等的反应性。

4.2成人PROMIS简表的效度 评价效度的方法有内容效度、聚合效度、结构效度等。内容效度反映工具开发过程，测验条目对有关内容的适用性。Krohe等[15]人通过对晚期乳腺癌患者的认知性访谈评估了PROMIS生理功能简表的内容效度，访谈的结果表明条目能很好地反映机体生理功能的概念。聚合效度是指采用不同测量工具测定同一概念时测量结果的相似程度。Wilford等[16]的研究发现，感知压力量表(Perceived stress scale，PSS)等情绪评估量表和PROMIS情绪困扰简表在评估子宫颈癌患者情绪方面的一致性。结构效度指的是测量结果与项目概念的一致程度。Full等[17]采用探索性因子分析调查社区老年人的PROMIS睡眠障碍简表的结构效度，结果显示PROMIS睡眠障碍简表具有良好的结构效度。Bryce等[18]研究者则采用验证性因子分析检验局限性前列腺癌患者的PROMIS性功能简表的结构效度。针对PROMIS简表的效度研究中，应用最广泛的是结构效度。

近年来，由于人们生育时间的推迟以及辅助生殖技术的发展，辅助生殖成为受孕困难患者的首要选择，而促排卵药物的使用导致越来越多的双胎妊娠甚至是多胎妊娠发生[1-4]。与单胎妊娠相比，双胎妊娠的染色体非整倍体发生率更高且筛查工作更为复杂，集中在双胎的合子性质对筛查的影响以及双胎更容易发生有创产前诊断的并发症等方面[1, 3, 4]。因此，急需一项创伤性小且准确有效的筛查手段解决双胎妊娠的产前筛查需求。

4.1成人PROMIS简表的信度 评价信度的方法有重测信度、内部一致性信度和折半信度等。大部分研究者评估PROMIS简表的信度都选择内部一致性信度，即采用Cronbach’s α系数的大小衡量简表的内部一致性。Evon等[13]通过对美国961例接受了抗病毒治疗的慢性丙型肝炎患者的调查，发现PROMIS相关领域的简表(包括疲乏、抑郁、愤怒、焦虑、疼痛、睡眠干扰、应用认知、腹痛、腹泻)的内部一致性信度估计值均为0.87～0.98，这些PROMIS简表的内部一致性信度较好。除此之外，有少部分研究者会评估PROMIS简表的重测信度。Gibbons等[14]在艾滋病毒感染者群体中使用了类内相关系数来衡量PROMIS疲劳简表的重测信度。

甲状腺疾病的临床诊断和鉴别应综合考虑各指标，当甲状腺内多发结节时，不应单纯考虑良性或恶性，还应将良恶性并存考虑在内，当超声检查怀疑甲状腺肿瘤为恶性时，应定期随访，并密切观察肿瘤大小、形态、声像图特征的变化，便于临床上采取正确的治疗方法。

4.4成人PROMIS简表的测量等价性 PROMIS不仅可以测量普通人群和不同疾病患者自我报告的症状、身体功能和生活质量，还可以将各领域的得分标准化，使得其结果在不同人群中具有可比性。而PROMIS简表得分可以进行组间差异比较的前提条件是测量等价性。项目功能差异(Differential item functioning，DIF)是PROMIS简表测量等价性的评估方法之一。基于PROMIS身体功能简表具有良好的结构效度的基础上，Smit等[21]采用有序logistic回归和卡方似然比检验的分析方法对PROMIS身体功能简表在老年康复患者中进行项目功能差异检验，结果显示该简表具有跨年龄、跨性别、跨语言的测量等价性。Teresi等[22]研究者则是对PROMIS抑郁简表进行了跨教育、跨种族的测量等价性检验。测量等价性是PROMIS简表在不同群体间有效比较的前提，而可比性使得PROMIS简表在国际上的推广处于优势地位。因此，PROMIS简表测量等价性检验是研究者需要关注的重点。

5 成人PROMIS简表的临床应用

PROMIS简表不仅可以用来测量患者的症状和功能，还可以用来预测患者的疾病结局。Beleckas等[23]研究者比较了PROMIS身体功能、疼痛干扰简表与手臂、肩膀和手的快速残疾量表(The quick disabilities of the arm, shoulder, and hand，QuickDASH)对5种非创伤性手部疾病患者的症状评估能力，发现PROMIS简表能够充分捕捉不同手况的患者身体功能和疼痛干扰的差异。Bernstein等[24]用PROMIS简表测量接受手和腕部手术患者的身体功能、疼痛干扰和抑郁得分，根据手术治疗的原因将样本分成创伤组和非创伤组，在手术前(术前)和随访期(术后)进行测量，通过计算衍生队列的受试者工作特征曲线来确定术前PROMIS评分是否可以预测术后PROMIS评分的改善，研究结果表明，外科医生可以通过术前PROMIS评分预测创伤组患者术后相关症状的改善情况。PROMIS简表的临床应用研究是PROMIS实现临床实践必不可少的环节，应得到更多研究者的重视。

6 小结

PROMIS简表从开发到翻译都有其严格的流程和标准，提高了国内外研究者和临床工作者对PROMIS的认可度。近年来，国内外报道了大量验证PROMIS简表的信效度、反应性以及项目功能差异的研究。这些研究结果证明了PROMIS具有较好的可靠性、有效性、对临床结局随时间变化的反应性以及测量等价性，促进了PROMIS在国际上的应用和推广。目前虽然已经有不少关于PROMIS简表的研究，但是大部分的研究聚焦于PROMIS生理健康和心理健康领域的简表，而关于社会健康领域简表的研究则极少。而且研究多集中在PROMIS简表的验证上，对其相关的临床应用方面的研究较少。因此，今后研究者可以加大对PROMIS社会健康领域方面和PROMIS简表临床应用方面的研究。