危重症患者肠内营养喂养不耐受的研究进展

刘华 米元元 黄培培 吴白女

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北 武汉 430022；2.浙江省人民医院手术室，浙江 杭州 443003；3.江苏省肿瘤医院放疗科,江苏 南京 210009)

2016年美国危重症患者肠内与肠外营养支持治疗指南中提出，重症监护室(Intensive care unit，ICU)患者首选营养支持途径是经胃肠道给予[1]。喂养不耐受(Feeding intolerance ,FI)是重症监护患者行肠内营养(Enteral nutrition ,EN)过程中最易出现的并发症。国外文献[2-3]报道，重症监护患者FI发生率高达30.5%～58.7%；国内文献[4-5]报道，重症监护患者行肠内营养期间FI发生率为41.27%～73.6%。临床护士在ICU患者肠内营养实施过程中的作用十分关键，能否早期、准确地评估重症患者FI发生风险，及时发现FI相关症状及体征，针对性的采取防治措施，在降低FI发生率及提高患者生存质量中具有重要作用。笔者通过系统检索国内外肠内营养喂养不耐受的相关研究，对其定义及诊断、疾病相关因素、评估方法、预防策略等进行阐释和总结，旨在为临床医务人员认识、管理及预防肠内营养喂养不耐受提供参考。

1 肠内营养喂养不耐受定义及诊断

McClave等[6]指出,关于FI的概念很难界定，计算的参数,如体格检查、排气和大便通畅情况、放射学评估、患者的主诉、胃残余量(Gastric residual volume ,GRV)、血糖状况等没有一个能成为绝对的金标准。Blaser 等[7]发表的荟萃分析，共检索263篇肠内营养耐受性相关研究，仅有72项研究明确了喂养不耐受的定义，其临床表现有 43 种之多，主要归纳为3大类：(1)胃残余量过多。(2)胃肠道不适症状，如上腹不适、呕吐、反流、腹胀及腹泻。(3)目标喂养量无法达标。美国肠内与肠外营养学会[1]在2016年明确了FI 的定义为在 EN 过程中出现：(1)胃肠道不良反应的症状，其中胃肠道不良反应症状指呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘、 GRV≥500 mL/24 h以及其他任何临床原因引起的对肠内营养液不耐受。(2)经过72 h EN，仍不能实现83.68 kJ的能量供给目标。(3)因任何临床原因需停止EN，符合其中以上3项中的1项或多项，则诊断为FI；但是肠内营养的暂停如果因为医务人员的临床操作及护理等原因导致，则不能诊断为FI，此定义广泛应用于在国内外的相关研究中。

2 肠内营养喂养不耐受相关因素

2.1疾病因素 许磊[8]等对《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》的实证研究表明，患者病情评估所占比例最高，其中反映重症患者病情程度的指标有多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、急性生理与慢性健康评分-Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ评分)、格拉斯哥评分(GCS评分)等，提示患者的病情程度在影响FI发生的过程中起着重要作用，病情越重，患者EN耐受性越差。APACHEⅡ评分越高，GCS评分越低，患者的病情越严重，机体随之产生应激反应，一方面可引起神经-体液的改变，引起腹腔脏器血管剧烈收缩，导致胃肠黏膜缺血甚至糜烂，影响胃肠道功能[9]；另一方面，机体应激会造成激素水平的异常，抑制胃黏液合成与分泌，并且诱发机体组织蛋白分解、消耗和丢失，出现低蛋白血症，引起胃肠黏膜水肿，进一步加重胃肠黏膜损伤，从而导致危重症患者肠内营养的耐受性下降[10]。此外，Nguyen等[11]研究发现，危重患者的喂养不耐受很大程度上与血糖异常有关，发生喂养不耐受的重症患者往往都有短暂性血糖升高,而高血糖一方面会反射性降低胃窦部平滑肌的张力,减弱胃窦动力,使胃潴留、胃瘫等症状加重；另一方面会增加幽门部活动,诱导胃-十二指肠不协调收缩,导致胃排空障碍。由此得出，血糖异常是导致FI发生的危险因素之一，尤其是高血糖。

2.2药物因素 2018年中国成人ICU镇痛镇静治疗指南[12]中推荐，镇静镇痛作为ICU治疗的重要组成部分，ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛剂。常用的镇静药物有苯二氮卓类、丙泊酚和右美托咪定等，然而阿片类药物和镇静药物在发挥作用的同时，会对胃肠道平滑肌上的阿片类受体产生作用，抑制肠道兴奋性神经递质的释放，导致肠道蠕动减慢[13]；而镇静药物也会一过性松弛食管下括约肌，产生胃食管反流而导致FI的发生[14]。于娣等[15]研究证实，当ICU患者需要大剂量儿茶酚胺类药物，如去甲肾上腺素>1.0 μg /(kg·min-1)时，会诱导消化道血流减少，干扰胃肠运动，导致 FI 的发生。危重患者通常因各种感染而应用大量抗生素，从而扰乱了肠道微生态平衡，导致肠道菌群失调，引起胃肠道功能障碍，出现相关性腹泻，表现为肠内营养喂养不耐受。此外，红霉素是临床广泛应用的一种大环内酯类抗生素。Lamian V等[16]研究发现红霉素是一种胃动素受体的激动剂，小剂量使用可以加快胃肠活动，促进胃排空；大剂量使用能够在重症患者急性胃滞留时重启胃运动，但会引起肠蠕动加快，导致腹泻，肠痉挛和呕吐。危娟等[17]在探讨126例ICU患者实施肠内营养期间腹泻相关因素中指出，钾制剂是重症患者肠内营养喂养不耐受的独立危险因素之一，钾制剂是高渗性溶液，渗透性高，进入小肠会导致胃肠腔内液体增多，超过肠道自身吸收能力使其发生腹泻；且钾制剂在使用剂量较大或空腹时对胃肠道产生较强的刺激作用，ICU患者机体处于应激状态或有禁食经历，通常胃肠道不耐受钾制剂。因此，医护人员在临床工作中使用大量抗生素及高浓度等药物时，应密切关注患者有无胃肠道不良症状的发生，早期识别 FI，早期防治。

2.3机械通气 ICU患者因病情危重，血流动力学不稳定以及多脏器功能衰竭，常常需要行机械通气治疗。对于行机械通气的重症监护患者来讲，尤其行呼气末正压通气的，会导致胸腔内压力增加，回心血量与心输出量减少，从而使肠系膜动脉供血不足影响肠道功能[18]；此外，机械通气还会损伤食管下括约肌功能，减少胃底食管夹角(His角)，导致胃食管反流[18-19]。另外，机械通气还可引起患者的腹内压(Intra-abdominal pressure，IAP)升高，可直接引起肠绒毛断裂，损伤肠黏膜，进而抑制患者的胃肠蠕动与排空能力，导致患者的胃肠功能障碍[20]。Isabel M等[21]对高IAP与ICU患者并发症及死亡率的研究中得出，当IAP≥20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)时,肠内营养不耐受的发生率可增加2.7倍，并且腹压升高是肠内营养不耐受的危险因素之一。因此，我们在评估患者FI的发生风险时，对于正在接受机械通气尤其是行呼气末正压通气的重症监护患者，应当密切监测腹内压，警惕腹内压过高而导致肠内营养喂养不耐受的发生。

2.4肠内营养制剂 对于危重症监护患者，肠内营养制剂的温度、输注速度和渗透浓度均是影响EN耐受性的重要因素[22]。米元元等[23]一篇ICU患者肠内营养并发腹泻证据汇总中指出，常见的污染途径有肠内营养制剂污染或输注肠内营养的管道污染，实施肠内营养操作台面的污染，肠内营养制剂存储不当，以及患者自身可能患有导致腹泻的感染性疾病等，这些途径均会增加腹泻发生的风险。因此，作为患者营养实施首要操作者的护士，在准备肠内营养制剂及实施过程中需严格执行无菌操作原则，按照2016年美国危重患者肠内与肠外营养学分会推荐意见，每24 h更换管饲泵，运用循证护理方法提高肠内营养患者喂养耐受性，并且对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评估及干预。

3 肠内营养喂养不耐受的评估方法

3.1评估工具 许磊[8]通过采用评分者信度对《重症患者肠内营养不耐受风险评估量表》进行信度评价，通过分析临床病例资料，采用专家咨询法以及因子分析法，得出实证效度评价的结果为：P<0.05，kappa值=0.79，内容效度评价中专家的权威程度指数为：0.932>0.700,量表水平的内容效度指数为：0.92>0.9，结构效度评价除了“术后1 d内”与“抑酸剂”的最大因子载荷系数<0.4，其余条目的最大因子载荷系数均>0.4。该量表由一般情况评估，患者病情评估，生化指标评估，肠道功能评估及治疗措施评估共5个维度构成，为临床提供了科学、客观、实用的肠内营养喂养不耐受风险评估量表，明确了17分为诊断FI发生风险高低的敏感阈值，而且确定了风险等级：总分≥17分为高风险，总分<17分为低风险。

3.2胃残余量的监测 早期研究[24]认为，注射器回抽监测胃残余量(Gastric residual volume，GRV)是评估胃肠动力及喂养不耐受等并发症的重要方法，临床上因注射器回抽法监测GRV简单易操作，成本低及非侵入性等特点被广泛应用，当GRV抽出过多时表示喂养不耐受，但对GRV临界值设置一直没有统一的标准。程伟鹤等[25]研究发现，当抽出GRV≥500 mL时，目标喂养量无法达到，视为FI；而邹圣强等[5]研究认为，回抽GRV≥250 mL/6 h；Bejarano[26]认为，抽吸GRV≥200 mL时，表示出现喂养不耐受。随着ICU患者GRV监测研究的日渐深入，注射器回抽监测GRV的准确性和有效性越来越受到质疑。Elke G等[27]研究表明，注射器回抽法监测GRV受患者体位、注射器型号、胃管的直径和位置、营养液、操作手法等因素的影响，其结果可能造成重症监护患者肠内营养的延迟或中断，导致患者营养摄入不足等多种并发症，从而影响预后。随着床旁重症超声的推广，超声法测量GRV被广泛应用。赵庆华等[28]研究表明，超声测量胃窦大小及面积，然后参照年龄和胃窦面积对比表间接估算GRV，其准确性高于注射器回抽法，与抽吸量显著正相关，在不具备超声监测GRV的条件下可采用注射器抽吸法取代；同时超声还可以看到胃窦的蠕动频率，厚度的增减来帮助我们判断胃动力。2018年欧洲临床营养与代谢协会指出[29]，对于存在喂养不耐受或高误吸风险的重症患者，建议每4 h监测一次GRV。

3.3监测患者胃肠道症状 由FI定义可知，在给予EN后，我们可以根据患者出现的胃肠道不适症状(腹部不适、恶心及呕吐、反流、腹胀、腹泻及肠鸣音等)来判断是否发生了喂养不耐受，此法简单直观。Metheny等[30]调查的2 289名护士发现，79.3%～85%护士通过监测患者胃肠道不适症状来评估FI。但程伟鹤等[25]研究表示，对于颅脑损伤、昏迷、镇静镇痛及机械通气等无法沟通的患者，恶心及腹部不适等主观指标不易被医护人员所发现，并且胃肠道不适症状的出现表明患者已经发生了FI，不能作为预防评估FI的最佳工具。同时，刘珊珊等[31]一篇综述中提到，虽然胃肠道监测法简单易监测，但也受患者疾病本身、药物等因素的影响。所以胃肠道监测法备受质疑，需要结合床旁超声及其他新技术新方法的共同监测。

4 肠内营养喂养不耐受预防策略

4.1合理选择营养制剂 目前，我国市场上的肠内营养制剂主要来自欧美的进口产品或者是欧美药厂在中国的合资产品，其中常用的肠内营养药物根据其化学结构和药理作用分为两类[32]：(1)氨基酸型和短肽型，即要素型。(2)整蛋白型即非要素型。肠内营养制剂品种较多，各有特点，根据患者的疾病状况、胃肠道的消化吸收能力及消化道功能是否完整、营养需求，选择适合患者的肠内营养制剂。对于胃肠道功能良好的患者，推荐选择整蛋白营养制剂；对于像克罗恩病，急性胰腺炎等胃肠功能不良的患者，推荐选择不需消化过程便可吸收的短肽型；对于肿瘤、糖尿病、烧伤、创伤及肺部疾病等患者根据疾病患者选择特异性肠内营养制剂；对于胃肠道功能完全丧失或大型手术的重症患者，可考虑全肠外营养支持治疗[33]。随着对肠内营养制剂研究的不断深入，一个多中心研究[34]表明，含有中链甘油三酯、肉毒碱和谷氨酰胺氨基酸的肠内营养配方改变了脂肪的含量、构成以及促进脂肪消化、吸收和胃排空，从而改善了重症监护患者肠内喂养耐受性。张丽等[35]一项Meta分析显示，益生菌能够改善ICU肠内营养患者的胃肠功能和营养状况，减少腹泻、腹胀、呕吐、便秘的发生率，缩短达目标喂养量时间。此外，肠内营养制剂中添加可溶性膳食纤维能延长胃的排空时间，减少腹泻等胃肠道症状的发生；添加不可溶性膳食纤维则能刺激胃肠蠕动，从而减少排泄物在肠道的停留时间促进排泄，改善便秘情况[36]。

4.2优化营养喂养方案 王银云等[37]一项系统分析表明，重症患者留置鼻胃管喂养期间，床头抬高≥30°，一般为30°～45°，可以降低鼻饲患者误吸、呛咳、胃潴留、呕吐及肺炎等并发症的发生率，并且不会增加压力性损伤的发生率，需平卧的患者除外，如腰椎穿刺术后患者、全麻术后患者及休克患者等。Stroud M等[38]参编的指南中表明，胃肠道反应与营养制剂的温度有关，实施肠内营养时将营养制剂温度调节至接近生理正常体温，尤其对于老年喂养相关性腹泻患者，维持营养液温度在38～42℃为宜。目前有研究[39-40]认为，当患者处于危重症状态时，如急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)、伴有急性胃肠功能损伤2～3级、需血管活性药物支持的脓毒性休克、中重度胰腺炎等患者，可考虑以肠内营养低剂量起始喂养即滋养型喂养(41.8～83.7 KJ/h或者2 092.9 kJ/d)，后续逐渐上调喂养速度，5～7 d逐级达到目标喂养量，以减少肠内营养喂养不耐受。

4.3合理使用促胃肠动力药物 2018年欧洲临床营养与代谢协会指南[29]推荐，鼻胃管应作为初始肠内营养的途径。Lewis K等[41]一项系统分析表明，对于重症监护患者在实施肠内营养期间，连续两次监测GRV>250 mL时，考虑使用促胃肠动力药，减少重症患者胃残余量，进而降低喂养不耐受的发生率。Maclaren 等[42]研究证实，当胃残余量达到150 mL 时红霉素和甲氧氯普胺均能加快胃和小肠蠕动，刺激上消化道，加速危重患者胃排空，减少胃残余量，提高喂养耐受性。新斯的明可以促进小肠和结肠动力，Gholipour BA等[43]一项随机双盲对照临床试验表明，使用甲氧氯普胺和新斯的明分别可以促进机械通气危重症患者胃窦、小肠以及结肠动力，促进胃肠道的排空，提高喂养耐受性。对于经鼻胃管喂养不耐受的成人危重患者，在使用促动剂24～48 h后，胃肠不耐受症状仍存在、胃排出梗阻、胃瘫或有高误吸风险的患者，应采取幽门后喂养(如鼻肠管)，以避免胃潴留、胃内容物反流和误吸等严重并发症的发生[44]。

4.4腹内压的监测与管理 肠道是对腹内压升高反应最敏感、受影响最早的器官，腹内压水平通常代表了患者的肠道功能，可作为肠内营养的评定指标来调整肠内喂养方案，由于膀胱能较好地反应腹腔内压的变化，通常采用测量膀胱压来间接代替腹内压[45]。世界腹间隔综合征协会(World society of abdominal compartment syndrome ,WSACS)于2013年制定的临床指南中推荐，高危患者应4～6 h监测一次IAP。邵小平等[46]研究指出，IAP 12～15 mmHg时，肠内营养输注速度不变；IAP 16～20 mmHg时，减慢输注速度为30 mL/h；当IAP>20 mmHg时，应停止肠内营养输注，临床医生需分析判断有无腹腔间隔室综合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)，根据实际情况考虑是否继续应用肠内营养治疗或应用肠外营养等其他治疗方案。

4.5中医疗法 现代医学的胃肠道相当于中医学的脾胃系统，为了提高肠内营养耐受性，吴健鹏等[47]在重症患者喂养不耐受的中医对策中提出，可以采用中医的内服和外治对重症患者进行辨证论治，常见的中医外治有贴敷、按摩推拿、针灸、灌肠等治疗。对于胃潴留、腹胀、便秘及腹内高压等胃肠动力功能障碍的患者，可以采用理气通腑[48]的方法,大黄是应用最广的中药，并且效果显著，常用的使用方法有生大黄粉敷脐、口服、灌肠或入煎剂等，其次应用最多的方剂为大承气汤。吴健鹏等[47]研究指出，针灸取穴联合腹部按摩能够刺激胃肠运动，减轻因胃肠道功能障碍而导致的各种症状，取穴运用最多为足三里。对于肠内营养相关性腹泻，许玲等[49]一项随机对照研究显示，重症患者腹泻以虚证寒症为主，运用中医“虚则补之，寒则温之”理论，采用附子理中丸合并艾灸以温阳固摄止泻，临床疗效明显。

5 小结

肠内营养喂养不耐受在危重症患者中比较常见，是造成患者病死率增加及住院时间延长的重要因素之一。本文通过系统检索国内外危重患者肠内营养喂养不耐受的相关因素、评估方法及预防策略的相关文献，并进行了阐释和总结，旨在为临床医务人员对喂养不耐受的管理提供借鉴。ICU患者病情复杂，建议临床医务人员在关于肠内营养喂养不耐受今后的相关研究中，应基于循证的护理方法，用批判性地思维进行深层次的研究，以便制定FI预防策略及临床护理计划；同时，还需制定规范的肠内营养护理操作流程，加强护士相关知识的教育和培训，从而减少FI的发生，有效提高患者的生命质量。此外，胃残余量作为FI评估指标之一有着重要的临床价值，但对其阈值目前尚存在一定的争议，是未来研究的方向之一。