延髓血管母细胞瘤患者行脑积水分流术后并发脑室腹腔感染的护理

许治国 陈静 踪会晶 马乐乐 王珂

(中国人民解放军东部战区总医院神经外科，江苏 南京 210000)

血管母细胞瘤(Hemangioblastoma，HB)是神经系统中较罕见的良性肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的3%[1-2]，由脑神经和脊髓神经高度分化所产生，常见好发部位为小脑和延髓处[3]。因其肿瘤位置的特殊，周围血管丰富，靠近后组颅神经，术中操作困难且难度大，手术时间和脑组织暴露时间延长，术后易出现脑积水及感染等严重并发症，影响患者预后[4]。因此，患者的术后护理显得尤为重要。2020年7月我科收治1例延髓HB患者，行脑积水分流术后患者出现脑积水、脑疝、颅内感染、腹腔感染及腹胀等严重并发症，后又经历多次手术治疗，经过积极的治疗及护理，患者病情稳定，感染得到控制，转至康复医院行康复治疗。现报告如下。

1 临床资料

患者，女，28岁，于2020年7月18日因“头痛2年余，加重伴头晕2月”入院。入院时神志清醒，精神差，无既往史和过敏史。入院头颅MRI示：右侧小脑半球占位，大小约33 mm×31 mm，考虑HB。完善患者术前相关检查后于7月22日在全麻下行“小脑延髓HB切除术”，术后予降颅压、抗感染、止血及营养神经等对症治疗。术后第1天患者突发心率快、血压高及双瞳孔散大固定，急查头颅CT示：脑疝及脑积水。立即在全麻下行“去骨瓣减压术+脑室腹腔分流术+硬膜扩大修补术”。患者术后神志昏迷，呼吸机辅助呼吸，常规予降颅压、抗感染及营养支持等对症治疗。7月23日痰培养示：嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌复合群菌。8月2日患者出现腹胀，查体发现腹腔切口处周围红肿，局部有少量脓性分泌物，遵医嘱停止鼻饲，给予持续胃肠减压。床边行腹部B超示：多发肠管扩张积气和积液，腹腔及盆腔积液。医生床旁行“右侧腹腔穿刺引流术”，脓汁培养结果示：肺炎克雷伯菌感染。考虑腹腔分流管引起的腹腔感染。8月3日在全麻下行“分流管拔除+腹盆腔脓肿冲洗引流术”，术后腹腔双套管在位通畅，予生理盐水持续冲洗，患者停止鼻饲期间予肠外营养支持。8月4日患者突发左瞳孔增大至4.5 mm，对光反应消失。急查CT示：脑积水。立即行“双侧脑室钻孔引流术”，引流出黄色脓性脑脊液，脑脊液培养示：肺炎克雷伯菌感染，立即行头孢他啶阿维巴坦10 mL+替加环素10 mL脑室内持续冲洗。9月5日脑脊液培养：无菌生长，停止脑室内持续冲洗。9月7日腹部CT示：脓腔较前吸收，腹腔体液培养为：无菌生长。暂停腹腔持续冲洗，拔除腹腔双套管。9月12日全麻下行“脑室心房分流术”，术后患者生命体征稳定，感染得到控制，9月20日转至康复医院继续治疗。

2 护理

2.1脑室冲洗的护理 开颅手术方式是神经外科疾病的治疗方式之一，但因脑组织长时间暴露，术后极易发生颅内感染，且一旦发生，治疗困难且病死率高[5]。该患者是脑室腹腔分流术后发生的颅内感染，由于血脑屏障的存在，静脉使用抗生素难以到达感染部位或在颅内难以达到有效抗菌浓度。有研究[6]显示，对于重度颅内感染患者，尤其是脑室内积脓的患者，可采用双侧侧脑室置管持续抗生素冲洗的方法治疗颅内感染。本研究中给予该患者生理盐水250 mL+抗生素(头孢他啶阿维巴坦2.5 g和替加环素80 mg分别加入100 mL生理盐水中)进行脑室冲洗，冲洗过程中应注意以下方面：(1)严格记录冲洗液的出入量，每24 h进行统计，保证出量>入量，并严密观察脑脊液颜色与性状。(2)脑室冲洗管及引流管应妥善固定，避免脱出，该患者使用的是外科缝线头皮开口处缝针+3M胶布高举平台法进行二次固定；在翻身等其他护理操作过程中避免牵拉管路，防止管路受压、扭曲和打折；保持管路通畅。(3)冲洗管路使用一次性输液器，遵医嘱准确调节冲洗液的冲洗速度(8～10滴/min)，避免冲洗过快引发一过性颅内压过高而诱发脑疝及冲洗液过慢引起冲洗管和引流管堵塞。(4)严格落实引流侧悬挂高度，切勿随意改变，避免发生冲洗过度和引流过度。原则上引流瓶悬挂高度应高于外耳道平面10～15 cm，严格保证出量>入量。(5)冲洗过程中切勿随意改变床头和头部高度，避免引流过度，引发脑疝；抬高床头30°，并经常使面部与床面保持90°，保证有效的脑室冲洗。(6)严密观察患者意识及瞳孔的变化，尤其是瞳孔的变化。该患者在冲洗过程中曾出现多次瞳孔的变化，当班护士及时发现并立即通知医生后医嘱下暂停脑室内冲洗，调节引流瓶高度后瞳孔较前回缩；准确观察并记录引流液的颜色、性状和量。如出现引流液颜色改变，应立即停止冲洗，通知医生采取相应处理方案。该患者经过精心的治疗及严格按照脑室冲洗要求进行护理后，脑脊液培养示：无菌生长。

2.2腹腔冲洗的护理 该患者是因脑室腹腔分流管引起的腹腔感染，而腹腔感染最佳的治疗方式是进行腹腔持续冲洗[7]。该患者是请普外科医生会诊后，医生床旁在脓腔处放置2根腹腔双套管进行持续生理盐水冲洗。冲洗过程中应注意以下方面：(1)保持腹腔双套管通畅，每小时用冲洗液快速冲洗管路1次；妥善固定腹腔双套管，防止脱出。该患者使用的是“Y形”3M胶布将腹腔双套管环形绕贴于周围皮肤处；腹腔冲洗液应妥善悬挂稳固，防止坠落。(2)冲洗过程中准确调节冲洗液速度(30～40滴/min)，翻身或改变体位后应进行双套管内吸管来回抽插，避免管路粘连，造成干吸。(3)遵医嘱调节合适的负压吸引值(-20～-10 kPa),并严格保持负压持续状态，防止无负压造成冲洗液淤积至腹腔内；引流袋内液体超过2/3时需及时倾倒，防止逆流。(4)腹部上端尽量避免被服直接覆盖，以免影响冲洗过程中的观察和压迫冲洗管。该患者使用的是医院自制的支撑架，更便于观察及患者保暖。(5)床边悬挂清晰且醒目的标识，各种液体和途径应严格区分，避免护理差错。该患者经过精心的治疗及严格按照腹腔冲洗要求进行护理后，腹部CT示：脓腔较前吸收；腹腔体液培养示：无菌生长。

2.3营养支持的护理 患者因术中损伤后组颅神经，术后发生吞咽困难及饮水呛咳等并发症，导致其发生反流误吸的风险较高；且患者术前消瘦，体质指数(BMI)评分为14.7分，营养风险筛查表2002(NRS2002)评分为5分，重症营养风险评分(NUTRIC)评分5分，血白蛋白持续<35 g/L,营养评估属于重度营养不良。因此，术后应早期实施肠内营养[8-9]。该患者于第2次手术后第1天留置鼻肠管给予肠内营养支持。肠内营养支持应注意以下方面：(1)床头抬高30～45°，减少患者反流误吸的发生，同时增加患者的舒适度。(2)营养液应由营养泵持续泵入，温度保持在37℃左右。(3)定期监测胃内残余量，及时关注患者的腹部变化。该患者后期发生腹胀，考虑为腹腔端分流脑脊液大量积聚腹腔内所致，由于腹腔积液会导致胃肠蠕动功能减慢，针对腹胀给予患者腹部环形按摩，3次/d，20组/次，但患者腹胀未有明显改善，遵医嘱进行灌肠及肛管排气，同时遵医嘱使用促胃肠动力药物，以增加胃肠蠕动和消化功能，并在腹胀期间予以暂停鼻饲，给予全肠外营养支持，症状减轻后行短暂肠内营养+肠外营养，以保证营养所需目标量。患者出院康复前BMI评分为17.5分，NRS评分为3分，NUTRIC评分3分，血白蛋白>40 g/L，营养状况得到改善，也为患者术后营养的摄取及减少并发症的发生奠定了基础。

2.4感染隔离 感染预防和控制是临床中促进患者恢复最重要的手段[10]。该患者属于严重感染，在治疗和护理过程中应注意以下方面：(1)管床医生下达“接触隔离”医嘱后严格执行，并床边悬挂“接触隔离”标识牌。(2)严格执行消毒隔离制度及无菌操作流程，落实手卫生，床边备速干洗手液，各种护理操作前后均应洗手，防止交叉感染和继发感染。(3)遵医嘱合理使用静脉抗生素及冲洗抗生素，定期复查血常规及无菌留取各项标本，及时送检；关注血白细胞计数的变化及各项标本复查结果。(4)床边备专人专用检查手套，每日床单元用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，做到一床一巾。(5)引流杯专人专用，使用后用500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒；护士在倾倒各种引流液的操作中应严格执行无菌操作，同时注意倾倒过程中应夹闭引流管，防止过度引流或空气逆流。(6)病室内保证每日通风换气>30 min，床单位之间距离应间隔>1 m，以防止交叉感染；执行各项有创操作过程中应屏风或床帘遮挡，防止液体飞溅。

3 小结

脑室腹腔分流术后患者发生颅内感染和腹腔感染等严重并发症的情况在临床中较为少见，本例患者术后并发多系统感染且病情危重，管路多且复杂，治疗及护理难度大。本研究针对该患者实施了脑室冲洗以及腹腔双套管持续冲洗，过程中应严密观察患者各项生命体征的变化，对于延髓部位肿瘤患者应早期实施幽门后喂养，同时注意营养支持期间并发症的预防，此外，肠外营养启动的时机也是临床护士关注的要点。提示严格制定标准化的护理管理及精细的护理措施，对重症患者的康复有重要意义。