中医药治疗男性不育症的临床医案撷取

★ 卞廷松 李前豹 卢桂林 刘勇 徐文洁（.南京中医药大学附属常州市中医医院 江苏常州 3003；.南京中医药大学 南京 003）

1 现状分析

目前，随着现代生活的发展，不孕不育率也逐渐增长，育龄夫妻中约有10 %～15 %患不育不孕症，其中由于男性原因造成的不育占不孕不育夫妻中一半左右。近年来，男性不育已成为一个世界性关注的问题，影响男性生育力的因素较多，其中外界因素影响被关注较多［1］。西医治疗存在疗效平平、价格昂贵的缺点，因此，寻找中医解决方案变得尤为迫切。

2 中医辨证认识男性不育

中医古籍《辨证录》曾记载：“凡男子不能生育有六病，六病何谓?一精寒、二气衰、三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁。”

2.1 气衰泛指脏腑机能衰弱或指体内的精微物质匮乏，此外尤指肾气不足，肾气衰则肾精产生的内在动力不足，影响生育。属肾精亏虚型者，宜补肾填精、固涩精关，可服用六味地黄丸、五子衍宗丸等。

2.2 痰多痰多与脾、肺有关。中医认为：脾为肺之母，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”“脾为后天气血生化之源”，若痰湿蕴郁脾胃，必定导致真气、真阴不足，精气亏耗，同样影响生育。属痰湿内盛型者，宜燥湿祛痰、健脾和胃，可选平胃散加减等。

2.3 相火盛乃指肾阴亏损，虚火亢盛，又称命门火旺。由于阴虚火旺，真元不能固守下焦而出现火迫精泄的病变。肾为阴脏，内藏水火(如肾阴、肾阳)，生理上水火必须保持相对平衡。若肾水亏损，肾阴、肾阳不能保持平衡状态，肾火相对偏亢，则出现性欲太过、遗精、早泄等影响男性生育。属肾阴亏虚型者，宜滋阴补肾，可选用知柏地黄丸、加味地黄丸等。

2.4 精稀少在中国古代医籍《诸病源候论·虚劳病诸候》中称为虚劳精少，指性交时泄精少，甚至只一、二滴。由于先天不足，或房室不节，劳心过度，以致耗损精气。属命门火衰型者，宜温肾阳，可选用右归丸等。

2.5 气郁属于郁证之一，由于情志郁结，肝气不舒所致，气郁可导致血瘀，造成宗筋瘈瘲、经脉不通等而致不育。属肝气郁结型者，宜疏肝解郁，可选用逍遥散、柴胡疏肝散等。

3 辨证谨守阴阳，用药随证加减

在自然界中，男性阳动、女性阴静，只有顺从自然规律才能顺利怀孕。少弱畸精症主要责之于肾、脾，笔者多从脾肾论治，根据《素问·阴阳应象大论》所诉：“阳化气，阴成形”，针对先天亏损，后天脾胃运化不足等主要病理特点，以填精温肾，补脾助运为治疗原则。笔者认为精宜温，忌寒热，用药轻平以图缓治，在男性不育中，用药太过燥热容易耗散精血，太过寒凉易壅塞经脉气血，阻塞精道，当以中和之剂以求缓慢收固真阴，顾护真阳。具体而言，精亏患者常加用补肾益精类药物（菟丝子、潼蒺藜、补骨脂、五味子、覆盆子、紫河车等），同时酌情考虑滋养肾阴（制黄精、龟板、二至丸等）、补气养血（生晒参、东阿胶等）；虚寒患者加用温肾助阳类药物（鹿角胶、肉苁蓉、巴戟天等），配合温中行气（干姜、草果、小茴香等）。阴虚火旺患者应以使用滋阴类药物（天麦冬、金钗解、生地黄等）为主，配合清虚热药物（牡丹皮、地骨皮、肥知母、麻黄根等）；湿热患者加用祛湿类药物（白茯苓、广藿香、茅苍术、青佩兰、薏苡仁、青陈皮等）；男性不育有其特殊性，从中医视角出发，很多青壮年男性无证可辨，对于这样的患者，根据“精血喜动恶滞”，在临床中可适当加用活血化瘀药，如丹参、红花、水蛭等。

4 案例

4.1 肝胆湿热证祁某，男，29岁，个体餐饮户，已婚。2019年10月初诊，主诉：婚后2 年未育。现病史：平素性欲尚可，两年来夫妻性生活正常，频率1～3次/周，其妻31岁，月经规则，性激素六项正常，妇科各项检查无异常，未避孕2年一直未育。刻下：体型偏胖，久坐腰酸、身倦乏力，阴囊潮湿，晨起口苦，夜寐欠安，夜间易醒，醒来汗多，食欲较佳，小便尚调，大便偏稀。既往史：既往体健，体检未见明显异常，无高血压、糖尿病、甲状腺结节等内分泌疾病，无精神类等特殊药物服用史。否认腮腺炎病史，无睾丸外伤及手术史，无物理射线、化学物质等特殊接触史。查体：男性第二性征正常，睾丸、附睾、精索未见异常。舌偏暗红，苔略黄腻，脉滑数。辅助检查中血性激素、肿瘤标志物未见异常；精液常规：精液量3.3 mL/次，颜色淡黄，粟花味，30 min液化，pH值7.5，精子密度27.18×106/mL，活动率A级精子14.3 %，B级精子14.10 %，血抗精子抗体（AsAb）（－）；精子形态学：正常形态12 %，异常形态88 %，精子主段及头部畸形多见；精液支原体（－）、衣原体（－）。查体：包皮长，外生殖器未见异常。

西医诊断：男性不育（弱、畸形精子症）；中医诊断：无子（肝胆湿热证）。分析：患者体型肥胖，嗜食肥厚油腻，助长痰湿之邪，湿邪阻遏督脉故觉腰酸，湿邪下注故下肢沉重，清阳之气被困故而身倦乏力；湿热之邪阻滞肝经，胆失疏泄故口苦。痰湿之邪久而形成瘀，故见舌暗红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之象。治法：健脾化湿，疏肝泄热。处方：生地黄10 g、怀牛膝10 g、炒杜仲10 g、仙鹤草60 g、苍术30 g、草果10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、桑叶20 g、丹参10 g、姜半夏6 g、柴胡10 g、酒当归10 g、酒萸肉10 g，7剂，每日1剂，水煎分2次温服。嘱：远离高温化工辐射、适当体育锻炼、控制体重、戒烟戒酒、清淡饮食、作息规律。二诊诉阴囊潮湿症状缓解，口不苦，大便较前改善，仍感乏力腰酸，舌苔较前变淡，表明湿气以除大半，前方加黄芪30 g、狗脊30 g，14剂继续巩固治疗；三诊：精液常规示射精量3.6 mL/次、色灰白、精子浓度40.3×106/mL，活动率A级精子26.3 %，B级精子27.5 %，液化时间30 min，精子形态学示正常形态18 %。后继续治疗2月余告知其妻已妊娠。

4.2 肾虚血瘀证蒋某，男性33岁。主诉：婚后同居2年余未育。现病史：性生活正常, 未采用任何避孕措施2年余未育，期间曾流产1次，经检查女方正常。患者无心、肝、肾严重疾病，未曾服用抗肿瘤及抗癫痫等有碍生精及精虫活力的药物，面色黧黑，皮肤粗糙。刻下：腰酸乏力，会阴、小腹坠胀偶感刺痛，焦虑状态，夜寐差，二便调。查体：无阳性体征，外生殖器形态正常，有色素沉着，无畸形，舌质暗红，苔腻，脉弦涩。实验室检查示精液常规：精液量1.5 mL/次，精子形态正常，密度26.36×106/mL。活动率A级精子26 %，B级精子31 %，精子DNA完整性DFI：64.59 %，HDS：46.63 %， 性激素示睾酮偏低。彩超示：右侧肾囊肿。根据其临床症状，并结合实验室检查结果分析，诊断患者为精子DNA完整性异常，辨证为肾虚血瘀证。分析：该患者面色晦黯，皮肤粗糙，色素沉着，会阴、小腹坠胀刺痛；舌质暗红，苔腻，一派血瘀之象，体质辨证为血瘀质。肝主疏泄喜条达，如果情绪长期焦虑抑郁，不能随其心性从而肝失疏泄，气机瘀滞，气行则血行，气滞则血瘀；或遇事易恼怒，肝郁化火，血热互结煎熬成瘀。瘀血阻滞脏腑经络部位病变不同而出现不同的症状，该患者为肝经瘀血阻滞，不通则痛，故而小腹偶有刺痛感；气机不畅瘀血久而入阳明络脉，病程迁延从而面色黧黑，舌质暗红、脉弦涩均为瘀血表现。治法：补肾祛瘀通络。方拟聚精汤加减：熟地10 g、白术10 g、茯苓6 g、煅牡蛎30 g、丹参10 g、当归15 g、枸杞子15 g、山药15 g、菟丝子10 g、 沙苑子15 g、杜仲10 g、红花15 g、赤芍10 g、大血藤20 g、首乌藤45 g、水蛭6 g，7剂，每日1剂，水煎分2次温服。嘱：远离高温化工辐射、适当体育锻炼、保持心情舒畅、戒烟戒酒、清淡饮食、作息规律。二诊诉会阴、小腹坠胀刺痛缓解，睡眠改善，仍感乏力腰酸，舌苔紫气较前好转，前方白术改为30 g。14剂后患者诉乏力好转，服药45剂后查精子DNA完整性为DFI：31.3 %，HDS：7.13 %；患者诉无不适症状，后断续服药30余剂告知其妻已怀孕。

5 讨论

现代人生活节奏加快，背离保精之道，多有饮食不节、熬夜、吸烟、酗酒等不良生活习惯，长此以往体内酿生湿热，湿热下注郁结精府，煎灼肾精，精络受损进而损伤精子。诚如《内经》云：精不足者，补之以味。然浓郁煿炙之味，不能生精。种子成功要把握住天时、地利、人和，未育阶段要提前保养调护身体，葆和先天之元气，保养肾精。如果调摄不当，一味透支消耗，纵于情欲，饮食醉饱，虽非唯不能成胎，即成胎亦多损伤夭折，惊痫疮疹，弊有不可胜言者。天时即交合之时，交合时间非常重要，凡交合之期，必败血去，新血生，子宫正开。反之如妇人若遇经行，最宜谨慎，不宜交合，否则恐成血淋、血漏之症，后难成胎。地利即交合地点周围环境宜静谧和谐；人和即男女双方精神状态宜饱满；其中更要把握住“的侯”才能一击种的。最后要有一定的治疗时间，短则3至6月，长则1到2年，按疗程坚持治疗才能最终毓麟成功。