★ 伍建光 张元兵 兰智慧 王丽华 赵文辉 李志明 李林 曾英坚 廖为民 赖俊宇 孙礼强 刘良徛(.江西中医药大学附属医院 南昌 330006;.江西中医药大学 南昌330004)
新冠肺炎疫情发生以来,广大中医同仁积极投入到临床一线工作中,取得了宝贵的一手资料,并先后形成了国家卫健委、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行)》第四、第五、第六版的中医治疗方案。从方案的变化来看,中医对新冠肺炎的认识在不断的深化,越来越契合临床实际。国医大师伍炳彩教授一直关注新冠肺炎的疫情,也通过各种形式积极参与到诊治工作中。经过近段时间的临床实践及患者反馈的治疗效果,结合50余年的临床经验,对新冠肺炎形成了自己的认识。现陈述如下,以供中医同仁临床参考借鉴。
湿的来源很广,气候如夏季潮湿太重,雾露伤人;环境如居住潮湿;其他如淋雨、涉水,汗出沾衣、汗出骤然投入冷水洗浴,以及饮食不洁等等,都会引起伤湿致病。因为湿的特性是潮润缓慢的,病程也就较长。湿邪浸润可以弥漫三焦上下内外,湿易与其他病邪结合,同时它牵涉的病变也很广,所以外感病以湿病最多,故朱丹溪曾说:“六气之中,湿热为病,十居八九。”另外,湿病缠绵,湿性黏滞,所以吴鞠通曾说过:“湿热非辛不通,非苦不降,非淡不渗,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉即尽。”汪瑟庵说:“热证清之则愈,湿证宣之则愈,重者往住宣之未愈,待其化热而后清,清而后愈,一为阳病,一兼阴病,至鲁至道,难易较然。”从以上医家所言,可以看出湿病难治,病程长,在无形之中增加了湿病的数量。
既往的经验告诉我们,凡属病毒感染的疾病,用其他治疗方法不见效的时候,我们从湿论治,往往可取得明显效果,以上都是本病从湿论治的依据。
湿邪每多兼夹,所谓“湿为无住着之邪,必依附于物而后行。外感之湿,非附于风寒不能中于表;内蕴之湿,非附于寒热不能肆于里”(程杏轩《医述》转引魏荔彤)。是以湿“感于寒则为寒湿,兼之风则为风湿,动于火则为湿热”(叶天士《叶选医衡》引杜铜锋“湿论”)。湿无定体,可阴可阳,“湿从阴者为寒湿,湿从阳者为湿热”(张景岳《景岳全书》),所谓“湿中有火,则湿热熏蒸而停郁为热;湿中无火,则湿气不化而留聚为寒”(汪蕴谷《杂症会心录》)。湿之所以析为寒热,又与体质因素有关,大抵“其人色苍赤而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,此外感湿邪,必易化热;若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,其外感湿邪,不易化热”(华云岫《临证指南医案》批语)。因此临床上不但有寒湿为病,也有湿热为患。
1.1 起病以寒湿为先新冠病毒发于冬季,究其原因,病发时正当九九寒冬,发病时间正值一九前后,属于数九寒天,冬天的主气为寒,加之当时雨水较多,故容易感受寒湿之邪。武汉地处江汉平原东部、长江中游,长江及其最大支流汉江在城中交汇,市内江河纵横、湖港交织,水域面积占全市总面积四分之一。所以武汉一直以来水湿之邪很重,虽然2019年冬天温度较高,属暖冬,但雨水较多,所以这次瘟疫应该以寒湿为主。再从临床表现上看,本病起病之初,多数患者由寒湿起病,在起病早期表现为恶寒发热,无汗为主,周身酸痛,可见胸闷气憋,短气乏力,干咳少痰等肺失宣肃,津液不运的表现。还可见寒湿困脾之恶心,纳差,腹泻,大便黏滞不畅等消化失常的症状,并见舌质淡红,苔多白腻,面色黄滞,脉搏多濡等。以上这些临床表现及舌脉均属寒湿之象。
1.2 临床以湿热多见新冠肺炎在中医属于疫病,传染性强,传变迅速,如治疗不及时,或治疗不当,寒湿容易化热,转变成湿热证。具体原因有三点:有些病人发病后不愿意及时就诊,延误治疗时机;疾病早期症状轻微,未引起患者重视,导致病情变化;部分患者素体阳盛,感邪后易于化热。基于以上几点,所以常见寒湿转化为湿热。因此临床上寒湿证相对少见,湿热证相对普遍。临床症状见:发热或不发热,微恶寒,乏力,头身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多饮,或伴有胸闷脘痞,无汗或汗出不畅,或见呕恶纳呆,便溏或大便黏滞不爽。舌淡红,苔白厚腻或薄黄,脉滑数或濡。
1.3 燥邪为病不可忽视燥为干燥,缺乏湿润之气。燥邪为病,有内外之分,新冠肺炎应属外燥的范围。燥邪为病又有温凉之别,温燥偏于热,凉燥偏于寒。在自然界燥邪多出现于秋冬季节,秋天秋日燥烈,草木焦枯;冬季严寒,水冰土裂。在机体反应,温燥为津液受到损伤,凉燥为津液不能布运,所以表现的症状虽然同属干燥,但温燥属焦枯型,凉燥属冻结型。具体来看,燥邪为病,均可表现为皮肤干燥、眼睛干燥、口干喉干、干咳痰少等。但温燥痰黏而少,凉燥痰稀而不易出;温燥多兼烦热,凉燥多兼怯寒、怕风。
新冠肺炎病人多有干咳痰少的症状,所以认为本病除了寒湿、湿热以外,还兼有燥象。所以拟定了两个方,杏苏散和杏仁汤,杏苏散治凉燥,杏仁汤治疗湿热化燥。
新冠肺炎病因以湿为主,病位以肺脾为主,涉及胃、肾等。
叶天士《温热论》云:“温邪上受,首先犯肺。”《温病条辨》亦云:“凡病温者,始于上焦,在手太阴肺。”因此新冠肺炎的病位以肺为主,中医理论对其有相关论述。
《内经》云:“太阴之上,湿气治之(主之)”,新冠肺炎除了病位在肺以外,与脾亦关系密切,涉及胃、肾等。因新冠肺炎的主因为湿,湿之因虽有内外,探其本原,必脾土先衰,健运不良,湿邪始能为患,故后贤论湿莫不关乎脾土也。外因之湿,或感雾露之气,或伤水、泥之湿;内因之湿,或由饮食不节,酒、乳、瓜、果食多则停聚积留,重伤脾胃,或脾肾先虚,不能运化,水谷内蕴,湿动于中,在中则容满,传下则泄泻,此皆土不制水,湿邪成淫于内。《内经》所谓:“诸湿肿满,皆属于脾。”沈氏所谓脾不虚则湿不生,肾不虚则湿难留,即此义也。因此,新冠肺炎转为重型、危重型的患者多见于中老年等高龄、基础疾病多的患者,因其年老肾虚,肾阳不足,不能温煦脾土,脾土虚弱,母病及子,不能运化水湿,不能滋补肺卫,因此容易感受湿邪,且湿邪易稽留于内,进一步损伤脾肾,导致疾病缠绵、病情加重。由此可以看出湿不但与脾有关系,与肾亦有关系。脾与胃以膜相连,所以张绪国说:“湿热邪归脾胃”,吴鞠通亦云:“湿热病以中焦病最多”,由此说明,湿邪与肺、脾、肾有关,和胃亦有密切关系。
3.1 寒湿为病的传变湿者水之类,“湿之质即水也”(吴鞠通《温病条辨》。所谓“水流湿”,水之性寒,故“水土合德而湿以化寒”(王肯堂《证治准绳》),“水盛则化为寒湿”(景日昣《满崖尊生》),寒湿对脾脏的影响,与上述之阻气伤阳者同,而其为害更加深重,以湿未夹寒,只伤脾阳,湿而夹寒,则损及肾阳。其流于下焦,则与少阴癸水合,故“湿久不治,伏足少阴,而脾阳消乏,肾阳亦惫”(吴鞠通《温病条辨》)。是以寒湿之邪,“外感则入经络而流关节,内伤则由藏府而归脾肾”(黄坤载《伤寒悬解》)。其流关节者,以脾主四肢,脾阳之不运也;其归脾肾者,以水湿同气,顺流而下注也。寒湿之病,不仅由脾阳损及肾阳,亦致肾水反侮脾土,土本克水,“土之所以克水者,以其燥也,湿则反被水侮,少阴寒水之气,乃传之于土”。所以临床上注意治未病,防止出现脾肾衰竭、痰瘀阻肺、水气凌心,而出现呼吸窘迫、肺纤维化、病毒性心肌炎或心内膜炎、酸中毒、多脏器损害等危重症。
3.2 湿热为病的传变湿者土之气,土者火之子,故湿能生热,热亦能生湿,如夏热则万物湿润,“火盛生湿(热)”(何梦瑶《医碥》)。土居水火之中,水阴而火阳,阴阳交感,水火相蒸,则生湿热。所谓“湿者,天地间阴阳蒸润之气也”(叶天士《叶选医衡》引杜铜锋“湿论”);“天地交泰,絪蕴生焉;天地郁蒸,湿热生焉”(曹仁伯《过庭录》)。“湿热邪归脾胃”(章虚谷《湿热论》注),“以中焦病最多”(吴鞠通《温病条辨》)。湿重于热,即归太阴,以脾为湿土之脏;热重于湿,即归阳明,以胃为燥土之故。脾胃都可留湿,如叶天士说:“在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少”(《温热论》)。“故湿热之证,阳明必兼太阴,乃阳明太阴同病”(薛生白《湿热论》)。湿与热合,其气氤氲、其质重浊,其性胶滞,其病缠绵,湿遏热伏,病难速已,偏热伤阴,偏湿伤阳,终至阴阳两伤,脾胃俱困。因此有些病人后期会转为阴阳两虚。
另外,湿热亦可内陷入营血,转为重型或危重型,其机理有几种形式[1]。其一、湿热蕴结营血,热重损伤血络,如薛生白《湿热病篇·33条》所述:“湿热证,上下失血或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄”,热重则血热炽沸,迫血妄行。其二、湿热蕴结营血,内陷横冲包络,如《临证指南医案·卷5·湿》谓:“湿中热气,横冲心包络以致神昏,四肢不暖”。其三、湿热化燥化火,热盛迫营动血,如薛生白《湿热病篇·33条》诉:“湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏谵语或笑,邪灼心包,营血已耗”,即指此证。
治疗时注意有些病人湿偏重,有些病人热偏重,热偏重者亦有转入阳明,成为阳明经脉证即阳明经证;因肺与大肠相表里,故还可见阳明腑证,正如《金匮》云:“吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈。”或热入营血、气血两燔等,故不能够死守一方一法。
3.3 病因可转化如前所述,本病的主因属湿,起病以寒湿为先,临床以湿热多见,病位以肺脾为主,涉及他脏。湿热或寒湿侵犯人体后,也可以转化为痰饮,前人认为,痰之与饮,同类而异名,痰者食物所化,饮食水饮所成,故痰质稠而饮质稀也(尤在泾《金匮翼》)。对于其区别,顾松园又谓:“稠浊者为痰,痰因于火;稀清者为饮,饮因于湿。”痰饮作为病理产物,皆属于脾土。因为新冠肺炎的病因都与湿有关,所以既能转变为痰,又能转化为饮。痰饮既是脾虚的病理产物,形成之后又能造成脾虚。
引起血液运行不畅的内外因素,可导致瘀血。如痰饮等积滞体内,阻遏脉络,即可引起瘀血。瘀者蓄血之谓,瘀而夹痰夹湿,是为瘀浊,夹痰者多见于肺,夹湿者多见于脾。瘀浊虽属病理产物,但久必结聚成形,其为害困遏肺脾,更属顽固难治。
近期,通过尸体解剖,这次新冠肺炎患者肺部的表现,和SARS、MERS不同,没有严重纤维化,肺泡还存在,但是炎症严重,支气管腔内见胶冻状黏液附着,可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出,并可见纤维条索,类似于中医的痰、饮、瘀血等病理产物,这将导致病人的通气效率低,导致全身组织缺氧[2]。这些研究表明,大多数患者虽然有干咳无痰的症状,但实际上是痰黏稠难出,并非真正的无痰,因此要考虑湿邪转化为痰、饮、瘀血。
4.1 轻型与普通型
4.1.1 寒湿证临床表现 发热,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸紧憋气,纳呆,恶心,呕吐,大便黏腻不爽。舌质淡胖带齿痕或淡红,苔白厚腐腻或白腻,脉濡或滑。
针对寒湿证,我们制定了散寒除湿抗毒方。本方由麻黄加术汤加杏苏散组成,具有散寒除湿,润燥止咳的作用,适用于新冠肺炎的轻型和普通型患者,具体药物组成如下:生麻黄6 g、杏仁9 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、炒白术9 g、紫苏6 g、法半夏9 g、陈皮9 g、前胡9 g、桔梗9 g、枳壳9 g、茯苓9 g、生姜9 g、大枣9 g。
方中用麻黄加术汤散寒除湿,另用杏苏散轻宣凉燥,理肺化痰。临床症见:恶寒发热,以恶寒为主,伴周身酸痛,乏力,无汗,是寒湿在表的表现,故用麻黄加术汤发汗散寒,解表逐湿,其中麻黄汤发表散寒,白术祛湿。其配伍之巧妙,正如喻嘉言说:“麻黄得术,则虽发汗而不至多汗;术得麻黄,并可以行表里之湿。”所以麻黄加术汤看似凶猛,而因其配伍巧妙,仍属取微似汗而解的方剂,对正气不造成伤害。病者有干咳无痰或痰少而黏,是为凉燥之象,故加用杏苏散轻宣凉燥,理肺化痰。故散寒除湿抗毒方正适合于寒、湿、燥兼杂在表的恶寒发热,临床并见身重、无汗、乏力、干咳等症状者。
临证时,当根据患者的临床表现灵活应用:若患者出现恶寒发热,以恶寒为主,肢体疼痛,无汗,口不渴,或兼有泄泻,苔白偏厚,治以人参败毒散祛风散寒除湿;若患者出现恶寒发热,以恶寒为主,肢体疼痛,伴呕吐、泄泻,可予藿香正气散解表散寒,化湿和中;若患者服药后寒象逐渐减轻,口渴欲温饮,口黏,恶寒发热,汗出不彻,身热足冷,咳嗽痰白而少,酌情予藿朴夏苓汤或三仁汤。若其病不在表,又不在里,而独伏于膜原之间者,初起凛凛恶寒,旋即自止而壮热,舌苔满布,白如积粉,胸膈满闷,饮食不思,问其所苦不能清楚以告,乃秽浊之气弥漫遏郁,当苦辛开泄,宜用达原饮。
4.1.2 湿热证临床表现 低热或不发热,微恶寒,乏力,头身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多饮,或伴有胸闷脘痞,无汗或汗出不畅,或见呕恶纳呆,便溏或大便黏滞不爽。舌淡红,苔白厚腻或薄黄,脉滑数或濡。
针对湿热证,我们制定了清热化湿抗毒方。清热化湿抗毒方由杏仁汤合麻杏苡甘汤组成,有轻清宣泄,清热化湿润燥的作用,适用于新冠肺炎的轻型和普通型患者,具体药物组成如下:杏仁9 g、黄芩9 g、连翘9 g、茯苓9 g、白豆蔻6 g后下、滑石9 g包煎、桑叶9 g、麻黄6 g、生薏苡仁15 g、生甘草6 g。
本方以杏仁汤、麻杏苡甘汤合方而成。杏仁汤见于《温病条辨》,原文云:“舌白渴饮,咳嗽频仍,寒从背起,伏暑所致,名曰肺疟,杏仁汤主之。”该方以杏仁、桑叶宣上,茯苓、豆蔻仁畅中,滑石渗下,上中下三焦同治,具有清热化湿,宣肺润燥,止咳化痰的功效,可清三焦湿热,重在上焦。由条文还可以看出,杏仁汤除了可以治疗口渴喜饮,咳嗽频繁,应该还可治疗寒热往来。除此以外,我们多年临床经验认为杏仁汤的舌苔可以是白腻,可见口唇干燥、干咳少痰,脉多浮而兼数。麻杏苡甘汤见于《金匮要略·痉湿暍病篇》,原文:“一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”具轻清宣泄,解表除湿之功。清热化湿抗毒方当中的杏仁汤本就有清三焦湿热、润燥的功用,加用麻杏苡甘汤又加强了除湿平喘的功效,所以对湿热蕴肺证的新冠肺炎有较好的治疗作用。
随症加减化裁:有口苦、恶心呕吐,可合小柴胡汤;若恶心、呕吐、口苦伴肢节疼痛者,可合柴胡桂枝汤;咳痰不爽,合枳桔二陈汤;咳逆倚息不得卧者,合葶苈大枣泻肺汤;咳引胸痛,合千金苇茎汤;稍有腹泻,加葛根;胸闷则加郁金、枇杷叶。
若发热口渴,胸闷腹胀,肢酸倦怠,咽喉肿痛,小便短赤,或泄泻淋浊,舌苔白腻或黄腻或干黄,脉濡数或滑数,此为湿热弥漫三焦,宜改用甘露消毒丹。
4.2 重型
4.2.1 疫毒闭肺证 如前所述,湿重于热,即归太阴,以脾为湿土之脏;热重于湿,即归阳明,以胃为燥土之故,邪归阳明,往往病情较重,可见疫毒闭肺等病情。其治法简述如下。
临床表现:发热面红,咳嗽,痰黄黏少,或痰中带血,喘憋气促,疲乏倦怠,口干苦黏,恶心不食,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。
根据临床实践,法无定法,随症治之。如咳嗽痰不易出,可予麻杏石甘汤合枳桔二陈汤;咳引胸痛者,合千金苇茎汤;咳逆倚息不得卧者,合葶苈大枣泻肺汤;如痰易咳出,发热口渴,喘而汗出,伴前额痛连后项,可予葛根芩连汤加味;如见大汗、大热、大渴、脉洪大,可用白虎汤,兼津气不足者加人参;如出现阳明腑实证,建议遵从《金匮要略》中:“吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈”的治法,酌情使用下法,如喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大者,予宣白承气汤;胸膈心下按之痛,苔黄,脉浮滑者,属表热内陷胸中,与饮相搏,宜小陷胸汤蠲胸中结邪,使热从里达表;其他如三承气汤亦可辨证使用。
4.2.2 气营两燔证临床表现 大热烦渴,喘憋气促,谵语神昏,视物错瞀,或发斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。可用清营汤、化斑汤等。
4.3 恢复期属肺脾气虚者,可予参苓白术散、香砂六君子汤之类方剂健脾益肺,培土生金;属气阴两虚者,可予生脉饮、竹叶石膏汤加减益气生津,兼清余热。
肺纤维化或将成为新冠肺炎患者的并发症之一,如何预防和减少肺纤维化的发生将成为重要课题。寒湿之邪,易伤阳气;寒湿易阻气机,血为之瘀滞;结合恢复期部分患者胸部CT存在肺间质改变的表现,考虑存在阳虚寒凝、痰瘀互结的病理状况,故治疗当以温肺化痰,活血化瘀,建议予我院院内制剂温肺化纤汤进行治疗。