腰椎间盘突出症患者力敏腧穴客观特征案例分析

★ 曹乾安 陈淑莹 李琳慧 李小清 章海凤 付勇（.江西中医药大学研究生院 南昌330004；.江西中医药大学附属医院针灸一科 南昌 330006）

腰椎间盘突出症是由于腰间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激或压迫周围脊神经根、马尾神经所引起的，以腰部疼痛伴一侧或双侧下肢放射疼痛为主要表现的临床综合征［1］。该病多与腰部外伤或工作劳损、长期姿势不正等因素相关，好发于青壮年，其中80%以上多见于20～40岁［2］，男性多于女性，好发部位为L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘，易反复发作，严重影响患者生活质量［3-4］。力敏腧穴是指对机械力刺激产生特异性效应的一类疾病反应点，是能反映疾病和缓解病痛的特殊部位。力敏腧穴探查能有效辨别力敏腧穴所在区域，指导疾病的诊断与治疗［5］。本研究采用力敏腧穴探查结合力敏针刺、力敏推拿、刮痧治疗腰椎间盘突出症1例，客观记录，现报道如下:

1 案例

刘某，女，28岁，教师职业。于2018年7月7日因“腰部疼痛伴右下肢放射痛麻木1月余”来我科住院治疗。患者因长期伏案工作于1个月前出现腰部疼痛，伴有右下肢放射痛麻木，夜间腰骶部疼痛明显，刺痛，痛处不移，拒按，休息后未见明显好转，易疲劳，情绪急躁易怒，无恶心呕吐，纳可，夜寐欠安，二便平。舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。查体：视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）疼痛评分为6～8分，L4/5棘突旁压痛，右侧环跳压痛明显并向下肢放射，活动时疼痛加剧。右下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（+），屈颈试验（-），股神经牵拉试验（-），下肢肌力无明显下降。腰椎CT示：L4/5椎间盘向右后突出。

中医诊断：腰痛病（气滞血瘀型）。西医诊断：腰椎间盘突出症。治疗原则为疏肝理气，活血化瘀止痛。治疗手段为力敏针刺疗法（配合力敏推拿、刮痧疗法）。

力敏腧穴探查操作：①环境：保持诊室安静，室温保持在20 ℃～25 ℃。②体位：选择充分暴露腧穴的舒适体位。③探查工具：手持测痛仪（北京翼诺泰科技发展有限公司，JNT-CTY型）；红外电子体温计（深圳华盛昌机械实业有限公司，DT-8806S型）。④探查方法［5-6］：首先采用触诊法以拇指指腹试压患者体表皮肤，比较压痛出现的“指力”强度，随后用相同的压力强度扩大探查范围；探查区域根据本案腰椎间盘突出症患者的病证情况，以腰痛病相关经络（膀胱经、胆经、肝经、肾经、督脉等）、腰痛病相关神经节段（T10-S2）、特定穴区（辨证选穴如血海、膻中等穴区）等体表部位为高发区域，用拇指指腹以同等压力强度按压患者体表，探查敏化腧穴。询问患者感受，记录出现按之“快然”（或伴疼痛）等异常感觉的力敏穴区；客观记录所有力敏腧穴出现的部位及其疼痛阈值。

首次力敏腧穴探查（7月7日）：患者取合适体位，充分暴露探查部位，按上述探查方法进行力敏腧穴探查。力敏腧穴记录：两侧髂前上棘、两侧腹股沟触及紧张感，轻刺激按揉有舒适感；双侧太冲按有压痛，右侧尤甚（疼痛阈值左：0.429 kg,右：0.365 kg），施以手法重刺激，患者产生痛中有快、快中有痛的复合感觉；左侧大腿外侧足少阳胆经循行部位有条索紧张疼痛感，上肢肘部双侧曲池有压痛、按之“快然”感（疼痛阈值左：0.554 kg,右：0.588 kg）；下肢臀部双侧环跳有压痛，且右侧臀部温度较低（33.2 ℃）；右下肢肌肉紧张感尤甚；下肢双侧委中、承山上2寸及承山部位均按有胀痛感，继续按压产生“痛快”“痛解”“快然”等舒适感，右侧尤甚（疼痛阈值左：0.763 kg，0.632 kg，0.771 kg，右：0.627 kg,0.573 kg，0.716 kg）。结束本次探查，为患者施以针刺治疗，针刺上述探查穴区（环跳、承山、委中、太冲、曲池穴），采用平补平泻法，针感强调在得气的前提下有循经感传，气至病所，得气后留针30 min。按上述方案，每日治疗1次，治疗3日后复查。嘱患者调和情志，每日自行敲打双侧胆经10 min，以舒适为度。

第二次探查（7月10日）：7月10日复诊，患者诉腰部疼痛感较前缓解，右下肢疼痛感缓解麻木感基本消失，夜间痛减轻，夜寐一般，情绪较前平稳。按上述探查手法为患者进行力敏腧穴探查，力敏腧穴较初探时有明显变化。力敏腧穴记录：两侧髂前上棘、两侧腹股沟触及紧张感降低；太冲、曲池仍有压痛，但阈值升高（疼痛阈值左：0.456 kg，0.574 kg,右：0.402 kg，0.594 kg）；大腿外侧足少阳胆经循行部位肌肉紧张度明显减轻,右侧臀部温度（33.3 ℃），委中、承山仍有明显胀痛，阈值较前略高，但变化不显，右侧承山上2寸的压痛位置下移至1.5寸（疼痛阈值右：0.606 kg）。探查完毕，治疗方法同前。

第三次探查（7月13日）：7月13日复诊，患者因感受风寒，病情稍有反复，症见咳嗽，头部微有胀痛，易疲劳，腰腿部疼痛感无明显变化。以相同探查手法再次进行探查。力敏腧穴记录：患者双侧中府、云门有压痛，左侧尤甚（疼痛阈值左：0.436 kg，0.487 kg，右：0.513 kg，0.560 kg）；头项部有紧张感；大腿外侧足少阳胆经循行部位肌肉紧张度进一步减轻；其余力敏腧穴无明显变化。探查完毕，治疗方法同前，另外中府、云门、头项部施以力敏推拿手法，以擦法为主，治疗10 min。嘱其平时注意保暖避免受凉，3日后复查。

第四次探查（7月16日）：7月16日复诊，患者诉咳嗽、头痛症状消失，腰骶部疼痛感较前缓解，臀部及右下肢放射痛较前稍缓解，纳寐可，精神可。重复上述探查手法。力敏腧穴记录：右侧的委中、承山较左仍有阈值差（疼痛阈值左：0.772 kg，0.783 kg,右：0.634 kg，0.727 kg）；其余力敏腧穴阈值差左右基本一致。探查完毕，为患者施以臀部刮痧、放血治疗。治疗结束后，患者右侧臀部出现大小不等的结节，且自觉治疗后疼痛明显减轻，右侧臀部温度（治疗前33.5 ℃,治疗后34.6 ℃）。探查完毕，其余治疗方法同前。

第五次探查（7月19日）：7月19日复诊，患者的腰臀痛明显缓解，右下肢疼痛感减轻。探查方法同前。力敏腧穴记录：右下肢肌肉紧张感明显减轻，双侧腹股沟压痛消失，两侧委中、承山穴区压痛阈值趋同（疼痛阈值左：0.783 kg，0.791 kg,右：0.774 kg，0.786 kg），右侧压痛明显减轻，右侧承山上2寸的压痛位置下移至1寸，按压仍稍有胀痛（疼痛阈值右：0.636 kg）。探查完毕，治疗方法同前。

第六次探查（7月22日）：经治疗后，患者的腰臀痛明显好转，双下肢的放射痛极大缓解，臀部结节明显减少，VAS疼痛评分0～2分，直腿抬高及其加强试验（-），屈颈试验（-），股神经牵拉试验（-），下肢肌力正常。力敏腧穴记录：臀温明显升高，双侧臀温趋同（左：35.3 ℃，右35.2 ℃），未探及力敏腧穴。患者要求出院，症状缓解，同意其出院。嘱其适度锻炼，不宜过度劳累，保持心情舒畅，随访2个月未复发。

2 按语

关于腧穴，《内经》云：“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”指出腧穴是处于动态变化中的，而并非人体固定解剖部位（皮肉筋骨）。然而，随着腧穴的不断传承，人们逐渐将腧穴理解为体表的特殊固定部位，偏离了腧穴的最初形态。基于陈日新教授“腧穴敏化状态说”理论，我们认识到腧穴具有“静息”和“敏化”两种功能状态的不同［7］。当人体处于疾病状态下时，在体表某些部位会出现相应的变化，腧穴也会表现出功能状态的不同［8］。在健康状态下，腧穴处于相对沉寂的状态，而在疾病状态下，体表相应的腧穴可发生敏化。而腧穴敏化类型多种多样，有力敏、热敏、电敏、光敏等，其中力敏腧穴是指对针刺、推拿等机械力刺激敏感的一类敏化腧穴。众多研究表明腧穴之间的理化特性具有较大差异，针刺敏化腧穴相对于其他穴位，治疗效应具有特异性［9］。本案运用针刺、推拿、刮痧等机械力刺激方式刺激力敏腧穴，疗效显著。

正如《灵枢·背俞》载：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肺……取之膺中外腧，背三节五藏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之。”《素问·调经论》云:“按之则气足以温之，故快然而不痛。”《素问·举痛论》载：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”在临床实践中发现，在探查中产生的“快然”感具有诊断意义，而治疗中产生的“快然”感揭示了经气感传（得气）现象。由此说明，“快然”是力敏腧穴的特异性表现形式。力敏腧穴探查法是以触诊法用拇指指腹试压患者体表皮肤，比较压痛出现的“指力”强度，随后用相同的压力强度扩大探查范围；探查区域根据病证情况，以疾病相关经络、疾病相关神经节段、特定穴区等体表部位为高发区域，用拇指指腹以同等压力强度按压患者体表，探查敏化腧穴。询问患者按压时感受，表现为“快然”。“快然”有三种含义：一指就诊者因循按或提捏引起的即时舒快的感觉；二指就诊者因循按或提捏引起的得气或经气感传反应；三指就诊者循按或提捏后病情缓解后舒适感［10］。故我们定义力敏腧穴探查法是指在腧穴敏化理论指导下，采用手法等机械力刺激力敏态腧穴，给予适宜刺激量，以达到“快然”的一种新技术。

在本案中，探查者对患者进行力敏腧穴探查，在腰痛病相关经络（膀胱经、胆经、肝经、肾经、督脉等）、腰痛病相关神经节段（T10-S2）、特定穴区（辨证选穴如血海、膻中等穴区）等体表高发区域进行探查，首次探查在太冲、曲池、环跳、委中、承山等穴区探查到力敏腧穴。另外，在操作过程中要求探查者遵循个体化原则，客观记录力敏腧穴的部位、形态（条索状、结节状等）、功能（压痛、肌紧张等）、皮温、阈值等的变化作为反应病情变化和指导疾病治疗的客观指标。本案腰痛病患者经治疗后病情逐渐好转，在之后的探查中发现患者的力敏穴区发生了一定的改变，即力敏穴区范围逐渐缩小，表现为力敏穴区由原来的承山上2寸及承山部位范围缩小为承山上1.5寸及承山部位，再进一步缩小到承山部位；且力敏穴区的压痛阈值也随着病情好转而逐渐升高。另外，在探查过程中发现患者臀部皮温偏低，臀部为足太阳膀胱经及足少阳胆经经脉循行所过之处。患者臀部经络阻塞，气血运行不畅，故而影响其温煦功能，通过针刺所探及到的力敏腧穴（委中、承山、环跳），激发经气感传，从而能有效疏通臀部经络，起到活血化瘀、通经活络之效，改善患者臀部皮温。

综上所述，选取最佳治疗部位及适宜的刺激方式是本案治疗取得“小刺激，大反应”效果的关键所在。力敏腧穴探查能有效探查本案患者的力敏穴区所在，确定最佳治疗部位；有研究证明，力敏腧穴更适合针刺刺激［11］。本案通过力敏针刺刺激所探及的力敏腧穴，疗效显著。腧穴敏化与疾病状态密切相关，力敏腧穴探查能有效确定力敏穴区及腧穴阈值，指导疾病的诊断与治疗，判断疾病转归，具有安全可靠、可操作性强的特点，值得临床应用推广。