剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗进展*

黄丽颖，张钰华，林 彤

(1.吉首大学医学院，湖南 吉首 416000；2.湘西土家族苗族自治州人民医院，湖南 吉首 416000)

“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Caesarean Scar Pregnancy， CSP)”是指早孕期(孕周小于12)，受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，所以是一个限时定义[1].中孕期(孕12周以后)CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为“凶险性胎盘植入及前置胎盘”.由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩力，CSP会造成妇女在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，发生致命的大量出血，周围器官损伤，子宫破裂，最终可能需要进行切除子宫手术，这严重危害妇女的生殖健康甚至生命安全，已引起临床上的高度重视.目前CSP的发病机制不是很清楚，因此没有最佳治疗方法，只能采取预防方法，其中降低剖宫产率是最好的预防方法，但是近年来由于各种因素导致剖宫产率持续居高不下，特别是随着我国二胎政策的开放，剖宫产率大幅度上升，CSP发病率也越来越高，但是目前国际上对于CSP最佳治疗方案和管理指南尚未达成共识，CSP诊治方法尚无统一标准，这一定程度上限制了CSP诊治发展.本文对CSP的诊治进展进行归纳总结，以期为妇产科医生在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊疗工作提供参考.

1 CSP发病机制与临床表现

1.1 发病机制

目前CSP发病机制尚未明确，这也是导致大部分人们对“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠”一词的错误理解，因为CSP可能发生在任何子宫肌层创伤后，包括子宫肌瘤剥除术、徒手胎盘取出术、人工流产、辅助生殖技术甚至宫内节育器的放入等.有研究表明[2]CSP可能的发病机制如下：(1)滋养细胞在低氧环境下有更好的增值和侵入能力[3]，子宫瘢痕处恰好能提供这一环境[4].(2)CSP可能与内膜损伤及局部炎症反应有关，剖宫产术后切口愈合不良，形成微小或宽大的裂隙，再次妊娠后受精卵通过裂隙时在此着床[5-6].Einenkel等[7]发现在剖宫产瘢痕纤维肌肉组织中可以见到滋养细胞，但瘢痕组织周围仅有结缔组织却没有子宫肌层和底蜕膜，支持CSP形成机制和剖宫产术后瘢痕愈合不良，导致微管通道或裂缝的形成，受精卵在该处着床；(3)有研究认为切口妊娠可能与孕卵游走过快或发育迟缓降至子宫峡部才着床等有关[8].(4)剖宫产手术后单层连续缝合子宫，可能导致子宫切口憩室形成、愈合不良或瘢痕宽大的发生，从而导致CSP发生率增加.Hayakawa等[9]对不同缝合方法进行了比较，发现单层连续缝合使子宫瘢痕处缺损的发生率高达34%.尽管前人对CSP发病机制有了一定的研究进展，但发病机制仍不明确，需进行更加深入的研究和探索.

1.2 CSP临床表现

CSP早孕期无特异性的临床表现，仅有一些类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[13].CSP临床表现通常与患者就诊时孕周长短、胚胎是否存活等密切相关.

2 CSP诊断方法与CSP分型

由于CSP早孕期缺乏特异性的临床表现，故容易导致误诊，临床上需要和宫颈妊娠、难免流产或不全流产进行鉴别.在Gonzalez等[10]的系统性回顾中，14.2%(107/751)的CSP患者在初次诊断时被漏诊.由此可以看出，明确CSP的早期诊断，减少误诊及漏诊对CSP患者的预后至关重要.目前辅助检查是CSP诊断最有价值的诊断方法，但组织病理学检查仍是CSP诊断的金标准.

2.1 超声检查

经腹部和阴道三维超声联合检查是目前诊断CSP的最简单、经济、方便的方法，所以超声检查是诊断CSP首选辅助检查的方式，其有利于鉴别流产、宫颈妊娠和妊娠滋养细胞疾病等.超声检查的诊断准确率高达85%以上，但其也存在一定局限性，部分患者在未明确诊断前拒绝选择经阴道彩色超声，而经腹超声在鉴别是否为CSP时，有时需要探头进行加压，这可能会导致阴道出血，甚至可能导致妊娠囊及子宫破裂.其诊断标准1997年由Godin[11]提出描述，后续通过其他学者进一步完善标准沿用至今.诊断标准如下：(1)宫腔及宫颈管内无妊娠囊；(2)妊娠囊位于前次剖宫产瘢痕处；(3)膀胱和妊娠囊之间的子宫肌层组织变薄或缺如；(4)前次剖宫产瘢痕处可见血流信号；(5)图像中无附加包块及子宫直肠陷窝积液(除非CSP破裂).2000年Vial等[12-14]根据妊娠囊的中专部位将CSP分为2种类型，一种是妊娠囊向子宫颈或子宫腔生长(Ⅰ型，内生型)，另一种随着瘢痕缺损的深层侵袭而向膀胱和腹腔方向生长(Ⅱ型，外生型).但随着医务人员在临床工作中不断实践认识，发现此分型方式缺乏量化指标，指导意义较小，不利于临床操作.《2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》中根据超声检查提示CSP的部位以及CSP与膀胱间子宫肌层厚度将CSP分为3种类型[15]：(1)Ⅰ型：孕囊部分着床于子宫前壁下段瘢痕处.孕囊部分或大部分位于宫腔内，少数患者可达宫底.妊娠囊明显变形、拉长或下端成锐角.孕囊与膀胱间子宫肌层厚度大于3 mm；CDFI显示瘢痕处可见滋养层低阻血流信号.(2)Ⅱ型：孕囊部分着床于子宫前壁下段瘢痕处.孕囊部分或大部分位于宫腔内，少数患者可至宫底.妊娠囊明显变形、拉长或下端成锐角.孕囊与膀胱间子宫肌层厚度不小于3 mm.CFDI显示瘢痕处可见低阻血流信号.(3)Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层，并向膀胱方向明显凸现.宫腔及子宫颈管内均空虚.妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄或缺失，其厚度不小于3 mm.CDFI显示瘢痕处可见滋养层低阻血流信号.与CSP内生型、外生型分型方法相比，这种分型方法更有利于指导临床治疗.

2.2 磁共振成像(MRI)检查

虽然超声检查是目前CSP诊断的首选方法，但是很难对子宫周围组织和肌层进行评价，且很大程度受到诊断医生认识、手法和技术水平及未明确诊断患者接受程度的影响.MRI无电离辐射且具有较高的软组织分辨率及多参数成像的优点，MRI可以多参数、多平面和多方位成像，通过多维图像明确妊娠囊与子宫瘢痕的关系，子宫肌层厚度、妊娠囊与子宫前壁及膀胱的关系、妊娠囊及宫腔出血情况.此外，MRI检查对于难以鉴别的混合包块型CSP和滋养细胞肿瘤的鉴别诊断具有较强指导价值[16].因此当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，MRI可以作为辅助检测手段[17-18].有研究发现[19-20]，超声和MRI对CSP的检出和诊断符合率相类似，将超声联合MRI检查对CSP进行诊断，检出和诊断符合率明显提高，此方法可在早期CSP诊断中发挥重要作用.但是由于MRI检查费用相对昂贵，从经济方面考虑，不作为首选辅助检查.

2.3 三维重建

三维重建是一种将二维图像转变为三维模型的一种技术，通过利用计算机断层扫描血管造影术(Computed Tomographic Angiography， CTA)建立CSP患者盆腔数字化三维模型[21-22].其优势表现为：构建的CSP体盆腔动脉血管网数字化三维模型可对各项参数进行的测量与分析，评估瘢痕妊娠供血血管、供血量及腹盆腔血管的解剖走行子宫及病灶供血动脉来源，病灶血管丰富程度，子宫壁厚度及孕囊空间毗邻关系，这个方法对于评估患者手术方式、手术难度、出血量及CSP的子宫动脉栓塞术个性化治疗均具有重要意义，同时对CSP介入治疗的疗效也有帮助[22].

2.4 其他诊断方法

血β-HCG、宫腔镜以及腹腔镜检查在CSP诊断方面同样具有重要意义，但血β-HCG对CSP诊断无特异性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L.对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤，β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要[1].

3 CSP治疗方式

因地域环境、经济条件、对疾病的认知程度、确诊时间、超声准确率、就诊医院级别等因素制约，目前缺乏对CSP大量样本的系统研究，尚未建立针对CSP的通用治疗指南.但“早诊断、早终止、早清除”诊治原则已明确.早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP.一旦诊断为CSP需要提示终止妊娠的医学建议.如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，并签署知情同意书.终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤和尽可能保留患者的生育能力为目的[1].目前CSP治疗方法主要有：药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞治疗、高强度聚焦超声(High Intensity Focused Ultrasound， HIFU)，但大多数为联合治疗.

3.1 药物治疗

药物治疗是指利用药物杀死胚胎，进而终止瘢痕处妊娠.适宜采用药物治疗的患者：(1)生命体征平稳，血常规、肝功能、肾功能基本正常；(2)无相关药物禁忌证或过敏史；(3)孕周不超过8周的患者，β-hCG检测值小于5 000 U/L，妊娠包块直径小于4 cm，B超检查未见胎心；(4)Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险；(5)不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者，孕囊小于1 cm；(6)孕囊与膀胱之间子宫肌层厚度小于2 mm；(7)手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者.

目前临床治疗CSP公认药物是甲氨蝶呤(MTX)[23]和米非司酮.给药方式有全身给药、局部给药和联合给药.单纯MTX治疗CSP的疗效目前尚无良好的循证医学数据，但是目前部分临床数据显示，仅用MTX治疗可能导致β-hCG下降缓慢、妊娠组织吸收缓慢、阴道流血时间长，甚至大出血等.但无论单独应用甲氨蝶呤或联合子宫动脉栓塞术，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能，成功率在71%～83%[1].

Wang等[24]认为，局部注射甲氨蝶呤较全身用药具有更强的杀胚作用且副作用更小，更适于有心管搏动，孕囊直径不小于2.5 cm，β-hCG大于10 000 IU/L的患者预处理.临床中，有甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术(甲氨蝶呤25 mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg)，也有超声引导下妊娠囊内局部注射(25～50 mg)或全身单剂量注射甲氨蝶呤(50 mg/m2)等方案治疗CSP.研究结果显示，其他可选择的药物还有氯化钾，吉非替尼，乙醇，高渗葡萄糖，血管加压素，米非司酮等[2,25-27].但是，有关这些药物的使用信息有限，大多数医师都没有使用这些药物的经验，故有待进一步临床应用确定.

注意事项[1]：(1)甲氨蝶呤治疗期间随时会可能严重的子宫出血，故需在有条件进一步处理的医院进行；(2)在药物治疗中需采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治疗效果；(3)甲氨蝶呤治疗效果满意(每周检测1次，每次β-hCG下降幅度大于15%，可视为有效，则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小.如血β-hCG下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对甲氨蝶呤治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法；(4)用甲氨蝶呤保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险.

3.2 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术(Uterine Art Eryembolization， UAE)主要原理是利用栓塞剂(聚乙烯醇或三丙烯凝胶颗粒)选择性地栓塞一定管径的子宫动脉血管网，但不破坏毛细血管网.UAE无论在CSP的初始治疗还是出血性抢救方面都具有良好的疗效和临床价值.但UAE的失败率和并发症发生率较高，如早产、流产和产后出血等，UAE还可能对未来生育能力存在潜在不利影响，故不应单独应用UAE作为CSP一线治疗方案.因此，在UAE术前需要向患者告知术后妊娠相关的潜在风险[31,40].

《2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》提出UAE适应情况如下[1]：(1)用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；(2)Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行子宫动脉栓塞术，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险.

3.3 手术治疗

手术方式包括清宫术，经腹部、腹腔镜、宫腔镜或阴道入路直接切除CSP以及子宫切除术[1].选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求，手术前需要向患者交代手术风险.

3.3.1 超声监视下清宫术 适宜患者：(1)生命体征平稳；(2)孕周小于8，血β-hCG低于10 000 IU/L，妊娠囊小于3 cm；(3)药物治疗或子宫动脉栓塞后出血减少，并且影像学检测血流不丰富的Ⅰ型CSP患者[28].

注意事项：清宫手术过程中，应动作轻柔，尽量清除瘢痕处的蜕膜和妊娠组织，避免过度搔刮和反复吸引，术中可使用缩宫素减少出血.清宫术操作简便，费用低，损伤小，恢复快，术后不良反应发生率低，但是子宫瘢痕处的损伤依然存在.一般不单独使用清宫术用于治疗CSP，多联合其他方法进行综合治疗.

3.3.2 妊娠物清除术及子宫瘢痕修复术 临床常用的手术方式有宫腔镜、腹腔镜、阴式或宫腔镜-腹腔镜联合等方式.手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径.

宫腔镜手术适用于妊娠囊小于5 cm，周围血流不丰富、血β-HCG较低，且病灶接近宫腔患者，通过宫腔镜的引导，可以更彻底地清除妊娠病灶，此方式成功率高且并发症少，有学者认为这种方法对治疗CSP是安全有效的，但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层[1,21].

腹腔镜手术适用于病灶向浆膜突起的外生型或子宫下段瘢痕部位缺损大于80%的内生型CSP，妊娠组织向深肌层内浸润，并向膀胱、腹膜方向生长，子宫前壁胱界线不清，妊娠病灶较大，血流不丰富，血β-HCG较低的患者.有研究表明，腹腔镜治疗CSP有97%的成功率，且β-hCG下降更快且无并发症.此外，腹腔镜术后再次妊娠率较高且CSP复发率低[21].

经阴道行妊娠物清除及子宫瘢痕修复术创伤小，恢复快，费用低，术后并发症少，但对手术者技术水平要求高.因为阴道手术视野小，对于妊娠大于10周或孕囊大于6 cm患者不适用.有研究发现，阴式妊娠病灶清除术具有术中出血少、疗效确切、安全等优势，故具有推广应用的价值[29-30].

3.3.3 子宫全切术 子宫全切术适用于经传统保守治疗无效或不能控制的阴道大出血、子宫破裂或是没有生育要求的患者，由于手术损伤大，术后住院时间长，患者接受度不高，故不提倡.

3.4 联合治疗

目前临床研究表明，CSP治疗需要根据患者对生育需求及病情进而选择合适的治疗方式，而单一的治疗方式很难达到理想的治疗效果，故临床治疗CSP倾向于多种治疗方式的结合.最终治疗方案的选择需要综合考虑患者的年龄、有无生育要求、孕周大小、症状严重程度、病灶类型、血供等因素及医院设施条件等影响因素，针对不同患者实施个性化综合治疗.

3.5 高强度聚焦超声消融(HIFU)

随着现代医疗技术的不断更新发展，HIFU逐渐广泛应用于临床治疗当中，有研究表明，HIFU作为一种无创、非侵入性及局部的热消融技术，在治疗瘢痕型妊娠中具有一定的治疗效果[33-35].HIFU只会影响胎儿组织而不会损伤子宫内膜和卵巢[36].HIFU能够有效修整子宫切口瘢痕，减少同一部位再次发生瘢痕型妊娠的风险[37].HIFU可能是治疗CSP的一种更好选择，特别是对于有生育要求的女性而言[36].房臻等[38]研究发现，HIFU与真空吸引刮除术、子宫动脉栓塞术相比，HIFU组的患者不良反应更小，且在长期的随访中预后更好.Xiao等[39]研究指出，HIFU治疗CSP病例应选择孕5～8周为宜，妊娠囊1.5～2.5 cm最佳.当然，这种治疗方式需要未来更多随机、前瞻性、多中心研究和更大样本数据支持.

4 小结

综上所述，随着我国二孩政策的开放，剖宫产率仍然持续升高，故在异位妊娠中CSP发病率也呈现出上升趋势.由于CSP临床表现特异性不强，极易误诊，一旦处理不当，后果将不堪设想，有可能出现严重并发症(子宫破裂、大出血)，甚至危及患者生命.明确CSP的诊断及早期诊断，减少误诊及漏诊对CSP患者的预后至关重要.目前辅助检查是CSP诊断最有价值的诊断方法，但组织病理学检查仍是CSP诊断的金标准.虽然目前国际上对于CSP的最佳治疗方法还没有达成共识，但普遍认为治疗方法的选择应考虑患者CSP分型、孕龄、对未来生育能力的期望、患者的依从性水平、血β-hCG水平、胚胎是否存活以及手术医生的专业知识等因素.许多临床研究表明，对于CSP的治疗方式倾向于联合治疗方式(MTX或子宫动脉化疗栓塞(UACE)+清宫术或宫腔镜下病灶切除术、腹腔镜下病灶切除术或经阴道病灶切除术或UACE(或MTX)+清宫术)，但具体最优化联合方式的选择目前缺乏足够的随机对照试验，需要继续研究获取支持.