肝素结合蛋白评估老年感染性疾病病情及预后的应用价值

随着老龄化社会到来，老年感染性疾病是急诊科主要疾病之一，因老年人身体机能差、慢性基础疾病多，如不能紧急识别和干预，易迅速进展为脓毒症危及生命[1]。肝素结合蛋白(heparine-binding protein，HBP)是多形核白细胞的嗜天青颗粒中分子量为37 kD的阳离子蛋白，感染时中性粒细胞被激活，迁移至感染部位分泌嗜天青颗粒，并迅速通过胞吐方式释放HBP，参与感染或炎症的各种反应。这个过程是炎症反应早期的重要步骤，进一步发展将会导致全身炎症反应综合征，如果不加干预，病情可迅速进展至脓毒症[2]。有研究发现,HBP可在脓毒症出现典型临床症状之前就明显升高，可作为脓毒症早期可靠的预测指标[3]。脓毒症起病早期隐匿性强，本文将HBP与传统感染指标降钙素原(procalcitonin，PCT)、CRP、WBC、体温相比较，旨在评价HBP评估老年感染性疾病病情及判断预后的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)急诊科2018年8月至2020年12月收治的168例住院病人，其中男101例，女67例，年龄65～85岁，平均(72.07±17.22)岁。纳入标准：(1)脓毒症符合2016年美国重症医学会联合欧洲危重病医学会发布的脓毒症3.0定义和诊断标准[4]；(2) 年龄≥65岁。排除标准：(1)严重免疫缺陷的病人；(2)3个月内使用过免疫抑制剂及艾滋病病人；(3)合并恶性肿瘤的病人。

按是否存在感染及器官功能衰竭分为3组。(1)脓毒症组(A组，81例)：序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA) ≥2分，SOFA评分通过呼吸、血液、肝脏、循环、神经、肾脏六大系统评估器官功能衰竭程度，现已被用于脓毒症的判断；(2)轻度感染组(B组，48例)：存在感染但无器官功能衰竭，SOFA<2分；(3)对照组(C组，39例)：无感染且除原发病外无其他器官功能衰竭，其中心功能不全17例、中毒8例、脑梗死6例、外伤3例，其他5例。本研究已获得南京医科大学附属南京医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集 收集入组病人临床资料，包括年龄、性别、身高、体质量、感染部位、病原菌。并留取入院24 h内静脉血标本进行感染指标检测：采用罗氏发光法检测PCT(仪器为罗氏E411)、采用散射比浊法检测CRP(仪器为普门PA-900)、采用小孔阻抗法检测WBC(仪器为迈瑞BC-5390)等，并记录入院24 h内最高体温，入院48 h内完成SOFA评估，并记录住院天数及28 d死亡率。

1.3 HBP检测 病人入院24 h内收集静脉血标本，采血离心后留取血浆样本，采用免疫荧光法进行HBP检测，仪器为Jet-iStsr 3000免疫荧光分析仪。

2 结果

2.1 基本资料 168例病人的平均住院天数为(10.73±7.67)d，平均SOFA为(4.75±4.71)分， 24 h最高体温为(37.24±0.85)℃。3组病人的性别构成及年龄差异无统计学意义(P>0.05)，3组SOFA、住院天数、28 d死亡率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 各组感染指标比较 A组病人 HBP、PCT、CRP水平明显高于B组及C组(P<0.05)，B组病人HBP、CRP水平也高于C组(P<0.05)，差异有统计学意义，而B、C组病人的PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)。A、C组WBC水平高于B组(P<0.05或0.01)，但A、C组组间差异无统计学意义(P>0.05)。A组病人24 h最高体温均高于B、C组(P<0.01)，而B、C组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组病人HBP、传统感染指标间的比较

2.3 ROC曲线预测所有入选病人的死亡风险 A组死亡22例，均因感染性休克死亡，其中血源性感染10例，呼吸道感染8例，消化系统2例，泌尿系统2例；B组死亡1例，因继发呼吸衰竭死亡；C组死亡1例，因心功能恶化心力衰竭死亡。建立ROC曲线预测所有入选病人的死亡风险，结果显示：HBP的AUC最大(0.802)，PCT次之(0.777)，CRP第三(0.711)(P<0.05)，三者均具有预测作用；而WBC的AUC为0.605，P>0.05，无预测价值。预测全因死亡风险时，HBP最佳截断值为53.99 ng/mL，敏感度及特异度较好。见表3。

2.4 预测脓毒症组病人的死亡风险 建立ROC曲线预测脓毒症组病人的死亡风险，结果显示：HBP的AUC为0.724(P<0.0009)，PCT为0.648(P=0.0235)，CRP为0.611(P=0.1217)，WBC为0.508(P=0.9131)，其中HBP、PCT对死亡风险的预测作用有统计学意义。HBP对脓毒症组病人死亡的预测价值最好，在最佳截断值124.77 ng/mL时，HBP有较高的特异度，但敏感度稍低。见表4。

表3 ROC曲线预测所有病人死亡风险参数比较

表4 ROC曲线预测脓毒症病人死亡风险参数比较

3 讨论

脓毒症严重程度与老年人死亡密切相关，迄今为止还没有一个简单且明确的临床标准、生物学、影像学或实验室特征能够特异地预测脓毒症病人预后。早期对感染性疾病的病情分级判断，对识别脓毒症尤为重要，及时干预可有效改善脓毒症病人预后[5]。现阶段需要一个快速且准确的实验室指标对就诊病人进行鉴别，从鉴别感染时间(到达医院的时间)开始给予抗感染治疗，而不是从完善相关检查确诊后的时间开始给药，这对提高脓毒症救治率具有重要意义[6]。

中性粒细胞是先天免疫系统的第一道防线，被激活的中性粒细胞附着到血管内皮细胞表面，β2整合素激活信号转导通路，参与PI3K通路的激活，并诱导HBP的胞吐和释放[7]。被释放的HBP使相邻的血管内皮细胞胞浆游离Ca2+浓度快速升高，引起肌动蛋白纤维的运动和内皮细胞间通透性的增加[8]，从而增加了血管通透性，导致组织水肿和微循环灌注不足[9]，加重了感染病人的病情严重程度。Linder等[10]发现脓毒症病人血浆HBP水平显著高于非感染性疾病病人。同时，他们建议将HBP作为感染相关器官功能障碍的最佳预测指标，认为HBP是感染病人72 h内病情恶化至脓毒症的强预测因子。健康人群血浆中HBP水平常低于10 ng/mL，在轻度感染时可升高至20～30 ng/mL，重度感染则会超过100 ng/mL。HBP参与整个炎症反应的过程，在感染初期就会升高，因此能够应用于感染疾病的早期诊断[11]。本研究中轻度感染组病人HBP水平明显高于非感染组病人，而脓毒症组病人HBP水平又高于轻度感染组病人，这说明HBP可预测感染的发生，且与感染的严重程度密切相关。这可能是感染病人体内已经开始激活中性粒细胞的胞吐反应，而进展至脓毒症时，HBP的释放更剧烈。

PCT是降钙素的前体，正常人血清中含量低于0.05 ng/mL，在机体循环系统中难以检测到。机体通过免疫细胞表面的模块识别受体(pattern recognition receptors, PRRs)识别病原体所携带的病原相关分子模块(pathogens-associated molecular patterns，PAMPs)，识别成功后将引起体内PCT水平显著升高。而细胞坏死崩解后，可从破裂的线粒体中释放出与PAMPs非常相似的损伤相关分子模块(damage-associated molecular patterns，DAMPs)，它也能够被PRRs识别，引起类似感染的炎症反应及PCT水平升高。基于此分子机制，严重烧伤、创伤及手术等非感染病人，PCT水平也会明显升高[12]。除此之外，高龄、营养状况差、应激反应性下降等，可能导致PCT水平不升高反而降低；而病人基础疾病状态，如肿瘤、免疫系统疾病、甲状腺疾病等，都将影响PCT的检测结果。由于上述各种因素，也造成了本研究轻度感染组PCT水平与非感染组水平差异并无统计学意义。因此，单独依靠PCT来评估脓毒症仍有一定局限性[13]。

CRP是由肝脏合成的一种炎症介质，在机体损伤或许多非感染情况下均可升高[14]。CRP诊断脓毒症的敏感度高，但特异度明显低于HBP及PCT，并不适合单独用于脓毒症的诊断[15]。在临床实践中，CRP并不能鉴别病人在应激的基础上是否并发了严重感染，因为CRP在发生脏器功能衰竭之前就能达到极高水平，同时不会随着病情加重而进一步升高[16]。国外临床研究表明，CRP与感染的严重程度及脓毒症的分级仅有很弱的相关性[17]。

WBC目前仍被广泛应用于诊断感染性疾病，但该指标个体差异大，影响因素较多，受到情绪、运动、气候和其他外界环境等因素的影响[18]。机体对各种内、外界环境刺激因素所做出的应激反应过程，均会引起WBC水平升高[19]。在本研究中，由于非感染组病人中纳入了多发伤、脑血管意外、烧伤及骨折等病人，导致因应激因素整体WBC水平高于轻度感染组。WBC的敏感性和特异性不高，不能有效区分局部感染、全身感染和脓毒症，并且不能够对脓毒症的严重程度进行分级[20]。

本研究表明，与轻度感染组及非感染组病人相比，脓毒症组病人体温水平明显升高。但轻度感染组与非感染组病人体温无明显差异，说明体温在轻度感染病人中的运用价值较低。通过建立ROC曲线预测所有入选病人的死亡风险发现，HBP的AUC最大，说明在此类老年病人中，HBP具有预测全因死亡风险的最优价值。在最佳截断值时，PCT、CRP敏感性虽高，但特异性太差，而HBP特异性、敏感性均良好，具有更好的临床价值。在预测脓毒症组死亡风险时，HBP的AUC也最大，说明HBP能更好地预测老年脓毒症病人的不良预后。由此可见，与PCT、CRP及WBC相比，HBP是预测病人死亡风险较为特异的实验室标志物，与老年病人病情的进展及预后有较好的相关性。

综上所述，HBP在感染性疾病中评估病情及预后的应用价值优于其他实验室检查指标，能够快速有效地指导脓毒症早期诊治，并预测感染病人的病情进展，具有非常重要的临床意义。但本研究样本例数尚少，且入组人群主要来自中国南京，研究结果可能会受到一定影响。因此仍需进一步大样本多中心的临床研究，来证实研究结果的可靠性及有效性。