结合病例大赛谈住培医师病历书写及临床思维能力培养的探索与实践

叶 瑜，王 宜，罗兴喜，陈华胜，林 锋

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）

规范病历书写在医院管理、医疗质量、科学研究及人才培养等方面具有重要意义。病历能真实反映患者病情，直接反映医疗质量、医疗技术水平、医院管理水平；为医教研、医院管理提供基础信息和研究资料，为医疗纠纷中判定法律责任提供重要依据。因此，规范的病历书写也是临床医生必须掌握的基本技能，病历书写的学习和培训效果，关乎着临床医生的培养质量。

然而，多方因素导致临床科室对病历书写质量不够重视，带教教师指导病历书写意识薄弱，住培医师病历书写培养流于形式，质量不过关成为一种普遍现象。

住院医师规范化培训于2014年正式实行，目前在我国已经全面展开且基本完成了制度建设。经过6年的探索，目前的住院医师规范化培训工作重点正在从体制建设逐渐转变为培训质量的提升。因此，探索如何通过更合理的培养方式、更有效的措施，提高住培医师病历书写水平和临床思维能力，提升住培医师病历书写质量，为国家输送更优秀的临床医师迫在眉睫。

2020年，为了引导住培医师重视医疗文书书写等基本功训练，强化临床思维能力培养，营造尚医德、精医术、重人文、强技能的良好氛围，展示住培医师专业水准和良好精神风貌，促进住培医师之间的学习交流，使住培医师更快、更好成长，在广东省卫健委科教处、广东省医师协会的指导下，我院承办了以“提高临床思维能力”为主题的广东省住院医师规范化培训住培医师病例大赛，并全程负责竞赛形式、竞赛内容、竞赛题目以及组织实施。

1 竞赛赛制的设置

（1）初赛采取归档病历随机抽查的形式，主要考查住培基地日常教学质量、住培医师病历书写规范情况。由省医师协会抽取5组专家（每组专家涵盖临床教学及职能管理人员）赴全省38家住培基地随机抽查。抽查2020年6月15日—7月17日住培医师在内、外、全科轮科期间书写的15份归档病历。由省医师协会抽取专家，随机匹配归档病历，按照国检评分标准进行评分；全省总评分排名前16名的单位进入复赛。

（2）复赛采取OSCE，现场考核住培医师的临床胜任力。第一站为病史采集，第二站为书写首记，第三站为医疗文书填写及检验结果判读，第四站为病例分析。由省医师协会抽取专家，以国检专家为主力；复赛成绩前4名的单位进入决赛。

（3）决赛分为病例汇报和评委提问两个环节，题目为内科、外科、全科综合病历，现场抽题，限时30分钟汇报，主要考核住培医师的临床思维能力、综合分析能力等。

2 竞赛特色及反映的问题

临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动[1]。有别于以往其他省市及单位有准备式的病例汇报，本次大赛是一次创造性的尝试，在全国范围内首次通过初赛归档病历的随机抽查评分、复赛的OSCE、决赛的病例分析汇报形式，真实、有效考察了住培医师日常病历书写规范情况和临床实际能力，包括问诊、归纳、分析、诊断及鉴别诊断等，同时也反映出住培医师病历书写的不足之处。

（1）入院记录中较多的内容，包括既往史、个人史、家族史，以及体格检查是模板化记录，没有及时修订或删除模板既定内容，不能反映（或错误反映）该患者的具体情况。部分入院记录无出院诊断。（2）首次病程记录诊断依据中的查体部分内容多数拷贝体格检查，大多数诊断依据不足以支持主要诊断。（3）病程记录流于形式，对患者症状的演变描述不清，对病情和检查结果没有分析，只做了简单的医嘱更改记录。（4）部分病历缺三级查房记录，缺出院前上级医师同意出院记录。出院记录中的“住院经过”单纯罗列检查结果，住院期间的诊疗经过记录过于简单。（5）住培医师及带教教师在日常病历书写及指导过程中忽略临床思维能力的训练。

3 提升住培医师病历书写质量和临床思维能力的建议

通过本次住培医师病例大赛，我们建议从管理部门、专业基地、学员多个层面制定措施以提高住培医师的病历书写质量和临床思维能力。

3.1 管理部门

职能管理部门通过加强信息化建设，逐步实现精细化管理，实现对学员轮科病历书写的线上质控；加强与临床一线的联系和沟通，了解各专业基地的实际困难，并联合制订有针对性的解决方案；加强对病历书写规范及临床思维能力培养方面的师资培训；定期组织病历抽查，严格执行病历质控方案；加强并严格执行住培工作的激励机制和惩错机制。

3.2 住培基地层面

自上而下提高对住培工作的重视，规范管理和教学活动；从病历问诊及书写做起，补足学员医学基本知识和技能的短板，加强对规培学员病历书写规范性的培训，带教教师要加强对住培学员病历的修改及指导、加强对其临床思维能力的培养。

3.3 学员层面

加强对学员的学习过程管理，开展各类院级竞赛活动，营造比、学、赶、超的良好氛围，提升学员学习的主动性和工作责任心。

4 总结

住院医师规范化培训制度是我国医学人才培养制度的重大改革，是深化医药卫生体制改革的重大举措，是百年树人的大事，同时也是培养合格临床医师的必经之路[2]。培养人民满意的好医生，打造未来人民卫生健康事业的中坚力量是住培工作前进的方向。

本文介绍了本次广东省住培医师病例大赛的赛制，并分析比赛所反映的问题，提出了改进建议。我们认为病历书写规范培训是培养临床思维能力的有效方法，它应贯穿学员轮科的日常医疗活动中，然而它却常常被忽视。我们希望通过创新性地举办住培医师病例大赛，使住培基地自上而下重视，并采取有效措施规范病历书写、加强相关培训，从细节做起，从而打牢住培医师的知识基础。