伏邪源流及理论发微

朱佩轩

(北京中医药大学 中医学院，北京 100029)

温病虽然种类繁多，但根据其发病后的临床表现，可概括为病发于表和病发于里两种类型，即前人所说的新感温病和伏邪温病。伏邪温病是指感邪后未及时发病，邪气伏藏，逾时而发，病发于里的一类温病[1]。伏邪温病又称伏气温病，简称“伏邪”或“伏气”，此即狭义的“伏邪”概念。“伏”有隐藏、潜伏之意，“邪”一般指随着气候变异所产生的致病因素。随着伏邪理论的不断发展，其意义及应用范围亦不局限于温病，《中医大辞典》就认为伏邪是“藏伏于体内而不立即发病的病邪”，使得伏邪学说对某些发病隐匿、缠绵难愈的疾病，能更好地揭示其规律，提供诊疗思路，并做到未病先防、既病防变。

1 伏邪理论溯源

伏邪理论源于《内经》，《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，此论对后世伏邪学说的形成奠定了基础。《灵枢·贼风》曰：“其毋所遇邪气，又毋怵惕之所志，卒然而病者，其故何也……此亦有故邪留而未发”，其中的“故邪留而未发”就是伏邪藏而未发的状态。《素问·金匮真言论》言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”，论述了伏邪和阴精不足之间的关系。

《伤寒杂病论》中首谈“伏气”，《伤寒杂病论·平脉法》有言：“伏气之病，以意候之。今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。虽尔，今复欲下利。”脉微弱，说明病在少阴，因“少阴之为病，脉微细也”，如果水不涵木、木旺生火，少阴病就会转为少阳病，并进一步化热，也就是“冬伤于寒，春必温病”；咽痛也是伏寒化热、转出少阳的表现，如系统性红斑狼疮急性发作时，类似于《伤寒杂病论》所说的“阴阳毒”，即表现为咽痛[2]；“今复欲下利”，如果邪气发出来了就会下利，“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”。《伤寒杂病论·伤寒例》还提到：“中而即病者，名曰伤寒；不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病。”对新感和伏邪进行了区分，也成为后世“伏寒化温说”的理论依据。《伤寒杂病论》温经汤提到“曾经半产，瘀血在少腹不去”，亦是关于伏邪致病的具体论述。

明代以前，一般依据《伤寒杂病论》之言，称其为“伏气”，明末吴又可著《瘟疫论》时，创造性地将“伏气”改为“伏邪”。《瘟疫论·卷下·行邪伏邪之别》言：“凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治法有难有易，取效有迟有速……先伏而后行者，所谓温疫之邪”，指出了病形重的行邪(即新感之病)如果在经，亦能药到病除，而伏邪发作后，“如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及”。吴又可还在瘟疫初期论治中提出“邪伏膜原”的观点，并指出宜用达原饮疏利透达，使伏邪内溃，速离膜原。达原饮方中白芍酸收恋邪，后世医家多有化裁，如雷少逸宣透膜原法、俞根初柴胡达原饮、薛生白湿热阻遏膜原方等，皆去白芍而加疏透之药，但因性偏温燥，往往见到膜原伏邪虽然溃散分离，而热势反有上升，则应清化[3]。

清代涌现出一大批关于伏邪学说的著作，其中以叶天士的《三时伏气外感篇》、吴鞠通的《温病条辨》、戴天章的《广瘟疫论》、雷少逸的《时病论》、柳宝诒的《温热逢源》、何廉臣的《重订广温热论》、刘吉人的《伏邪新书》、叶霖的《伏气解》为代表。

叶天士在《三时伏气外感篇》中谈到“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也”，认为伏气温病邪伏于里，热自内发，应以清泄里热、透邪外出为治疗伏气温病的基本原则，此为贯穿始终的正治之法。吴鞠通《温病条辨》指出：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑”，并载有伏暑的相关证治，如“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之”。戴天章和何廉臣倡导“伏火说”，认为“温热为伏火，与风寒之因大异”“凡伏气温热，皆是伏火”[4]。雷少逸的《时病论》指出伏气的发病形式主要有三种：第一种是新感外邪引发伏邪；第二种是邪气潜伏后性质转变，得其时而发；第三种是得“虚”而自发[5]。

柳宝诒在《温热逢源》中推崇泄热透邪的黄芩汤加豆豉元参方，柳宝诒强调伏气温病为寒邪久伏化热、迨春夏阳气内动，由少阴而外出，虽外有表证，而里热先盛，应治以清泻里热、导邪外达为主，同时“须兼视六经形证，乃可随机立法”。方中黄芩汤泄热、豆豉透邪、玄参养阴，将清、透、养三法融为一炉[6]。叶霖和刘吉人扩大了伏邪学说的范围。叶霖在《伏气解》中指出：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端。”刘吉人的《伏邪新书》提出了以下四种情况皆属伏邪：感六淫而不即病，过后方发者；已发者而治不得法，病情隐伏；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发者。

明清时期，形成了较系统的伏邪学说，近现代医家对伏邪的认识又各有创新。如张锡纯认为伏气“伏于三焦脂膜之中”，李可认为伏邪的证候特点为表里并病、表证隐匿、表证久羁、里证深伏[7]。现代中医学界，有学者从免疫学、遗传学等角度对伏邪的机理进行研究，以进一步加深对伏邪的认识，如免疫学中所说的免疫应答、免疫耐受就与伏邪的发与未发密切相关。

2 理论发微

2.1 伏邪的潜伏与发作

关于伏邪潜伏的部位常见的有五种说法：《伤寒杂病论》的“邪伏肌肤说”，即“寒毒藏于肌肤”；《诸病源候论》的“邪伏肌骨说”，即“不即病者，为寒毒藏于肌骨中，至春变为温病”；《瘟疫论》的“邪伏膜原说”；《景岳全书》的“邪伏营卫说”，即“其有冬时感寒，不即病者，寒毒藏于营卫之间，至春夏时，又遇风寒，则邪气应时而动”；以叶天士、柳宝诒为代表的“邪伏少阴说”。

伏邪的复发常见的有劳复、食复、自复等。劳复因为正虚，在疲劳时就导致疾病的复发，如肿瘤、支气管哮喘等疾病的劳复，正如《瘟疫论》所言：“或因梳洗沐浴，或因多言妄动，遂致劳复发热，前证复起。”食复，如食物过敏，“若因饮食所伤者，或吞酸作嗳，或心腹满闷而加热者，此名食复”。自复，如肿瘤未完全切除而复发，“无故自复者，以伏邪未尽”。

伏邪若感而不发，即感受温热之邪或寒邪后潜伏下来，经过一段时间后发作，则常表现为急性病证；伏邪若反复发作，自内而外，从营血分转出到气分进而到卫分，则常表现为慢性病证。正邪不争、少阴虚寒和厥阴久病入络常常是导致伏邪感而不发或反复发作的原因[8]。

正邪不争，则为邪气的潜伏创造了条件，邪气潜伏于少阳，表现为现代医学所说的免疫耐受，如慢性乙肝、乙肝病毒携带者[9]。“见肝之病，知肝传脾”，则会从少阳传及太阴，日久由脾及肾，又会传及少阴，少阴动风，则会传及厥阴，“厥阴中见少阳，与少阳相表里”，若发生厥热胜复、热气来复，邪气亦可转出少阳。

少阴虚寒多由于冬伤于寒或冬不藏精。“冬伤于寒，春必温病”，素体阳虚者在冬季感邪后，内外感召，阳虚导致正邪不争，正气不足以抗邪，邪气潜伏，春季少阳当令，天气转暖，阳气来复，正邪相争引发温病；刘完素认为“六气皆从火化”，亦是此理。“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”，正如柳宝诒所说：“冬不藏精而肾气先虚，寒邪乃得而伤之。”冬伤于寒、内外感召为外因，冬不藏精为内因，内因和外因作用于少阴，少阴水不涵木，而木旺又生火。火发于太阳，即温病的卫分证，火太过则发于阳明，即温病的气分证。

厥阴久病入络也常导致伏邪感而不发或反复发作，叶天士认为初病在经、久病在络，初为气结在经、久则血伤入络，久病入络易导致瘀血内阻或痰瘀互结，正气的作用难以达到，则邪气潜伏。

2.2 应用伏邪理论辨证论治

临床许多疑难疾病，如自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、慢性细菌感染、支气管哮喘等运用伏邪理论治疗往往能取得满意的效果[10]。

自身免疫性疾病是机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病，伏邪学说可为其提供较合适的理论模型。如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮发病后常迁延不愈，需长期治疗；平时可缓解，一旦发作病情加重；易受环境影响，出现“同气相求”，如天冷会导致类风湿关节炎加重，强烈日照易导致红斑狼疮发作。又如古籍中对于重症肌无力多有“沉着、滞、蓄聚”等描述，提示邪气潜伏留滞的特点[11]，孙思邈有言：“凡肉极者，主脾也。脾应肉，肉与脾合，若脾病则肉变色，至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”，强调了“复感于邪”。上述自身免疫性疾病常有迁延不愈、反复发作、容易受环境影响等特点，与伏邪的理念相合。治疗自身免疫性疾病，有时除了关注疾病症状的缓解之外，还可适当托邪外出，正如李可所说“表是邪之入路，亦是邪之出路”。例如类风湿关节炎，由于痰、湿、瘀伏于关节，如果邪气未托出，易导致反复发作而缠绵难愈，但在托邪的同时应把握好度，同时配伍清解通利之品。

系统性红斑狼疮由于邪伏于内，化热伤津耗液，日久阴液不足，血脉失于濡润，导致血瘀。故在该病后期，多见胸胁刺痛、烦热失眠、口干咽燥、舌质紫黯、脉弦细等阴虚血瘀之象[12]。治疗时可用升麻鳖甲汤，方中升麻托邪外出，当归治在血分，能活血，鳖甲养阴，甘草解络中之毒，蜀椒、雄黄攻毒透表。强直性脊柱炎病情加重的关键原因在于湿热之邪长期潜伏，日久痹阻经络，气血不行，瘀毒乃生，留于关节[13]。治疗时可借助薛生白《湿热病篇》提出的“湿热证，三四日即口噤，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味”，方中地龙、丝瓜藤、海风藤取“入经络脉隧”之意，秦艽、威灵仙、苍耳子祛风除湿，滑石、黄连清热利湿。

肿瘤也可考虑从伏邪的角度论治[8]，例如早期的肿瘤可以长期处于无活性或低活性的状态，经过一段时间潜伏后，由于某些原因突然快速活跃；肿瘤导致患者全身状况变差，代谢水平低下，但肿瘤局部高代谢，也就是正虚邪实；即使患者全身有寒，但病灶局部仍可表现出热象；而且肿瘤术后仍可能复发，以上这些特征都与伏邪致病特点相似。

慢性乙型肝炎由于伏邪伏于体内不断积聚而渐盛，并暗耗人体阴阳气血，正气渐衰，当正邪力量失衡后就会发病[14]。治疗上应注意托邪外出，但也应把握好度，否则正邪相争太过，传入阳明，而阳明为多气多血之脏，万物所归、无所复传，导致实证，发生急性重型肝炎，“见肝之病，治肝传脾”，所以可先从太阴通过补气的方法托邪。

慢性尿路感染多由于导致尿路感染的病原微生物侵入人体，虽经治疗，但并未完全清除，当患者劳累或遇外感湿热、七情不畅等其他诱因时引动伏邪。尿路慢性炎症的结局是纤维化和瘢痕形成[15]，《伤寒杂病论》言：“小便不利，蒲灰散主之。”蒲黄化瘀利尿，滑石通淋，在辨证论治的基础上加蒲灰散能较好改善纤维化和瘢痕导致的小便不利。

支气管哮喘因长期反复发作，可发展为慢性阻塞性肺病，《伤寒杂病论》就提出“膈上病痰，满喘咳吐”为伏饮所致，朱丹溪提出哮喘的治疗“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为主”，《顾氏医镜》提出痰火是哮喘的病根，正虚是邪伏的基础。对于小儿支气管哮喘，其发作的病理因素主要在风与痰，其中“伏风”起主导，外风诱导“伏风”发动则哮喘发作，故在哮喘缓解期除着眼正虚外，也应兼顾消风化痰[16]。

关于伏邪治疗，常需要病证结合、寒温并用、攻补兼施。常见治法可归纳为专药向导，直捣募原；放邪外出，畅通出路；分消孤邪，祛邪外出；虫类搜剔，伏邪缓攻；邪结并痼，痰瘀毒并治；一病一方，以物制气；邪踞募原，开达伏邪；邪治脏损，邪证两顾等[17]。黄芩汤、升麻鳖甲汤、达原饮、大黄蛰虫丸、三甲散等均是治疗伏邪的经典方剂。

3 结语

如今，伏邪的应用范围已大为扩展，不再是狭义的温病伏邪，而是指伏于体内不立即发病的病邪。伏邪潜伏的时间少则数月，如“冬伤于寒，春必温病”；多则数年，如某些人群感染乙肝病毒后，数十年才发作。痼疾急性发作、反复发作也往往是有伏邪的表现。伏邪理论源于《内经》，成熟于明清，经过不断发展，对当今一些难治性疾病的诊疗及预防具有指导意义。