紧密型医共体参与新型冠状病毒肺炎疫情防控的短板及对策分析

王晓阳 刘 军

2019年12月，武汉市暴发新型冠状病毒肺炎疫情，传播速度较快，人群普遍易感，除武汉外，短时间内全国出现大量患者，严重威胁人民身体健康安全，影响社会发展稳定。回顾本次疫情的发展，从医共体龙头医院救治体系、基层医疗机构防疫体系进行思考和研究，不断总结经验教训，探索建立医防融合的医共体卫生服务体系，推动公共卫生服务体系不断健全。全力防控，救治患者，是医共体的重要职责和使命，就医共体参与新冠肺炎疫情防控救治工作，分析医共体应对疫情的短板和弱项，结合医共体发展实际，提出未来医共体建设的方向和目标，为各地提供参考。

1 医共体参与新冠肺炎防治的困难与挑战

1.1 医共体龙头医院

1.1.1 发热患者就诊难 随着武汉疫情的蔓延，全国各地陆续出现发热患者，加上冬季流感和呼吸道疾病高发，发热患者较多，现有的医疗资源基本饱和，医护人员压力较大，难以满足不断增加的患者需求；另一方面，面对新冠肺炎来势汹汹，部分发热、呼吸、感染等专业医护人员支援传染病院区，医院门急诊设置发热预检分诊点，导致一线发热门诊人手短缺，部分发热患者没能得到第一时间的诊断，候诊时间长，容易造成交叉感染风险[1]。

1.1.2 原有患者疏散难、普通患者看病难 为了满足新冠肺炎确诊患者以及疑似患者的救治需求，医院在被确定为新冠肺炎治疗定点医院后，迅速启动住院患者的疏散程序，对于非新冠肺炎患者根据病情、意愿以及医共体双向转诊原则，进行分流疏散，对于难以疏散的患者进行集中管理，集中救治[2]。但是对于非新冠肺炎的孕产妇、肿瘤患者、其他危重症患者的就诊需求来说，虽然医院划定了隔离区，但医疗服务提供在一定程度上还存在缺口，另外存在感染风险[3]。

1.1.3 医共体信息系统条块分割 为了应对新冠肺炎，医共体内部紧急启动传染病院区，由于医共体信息一体化尚未完全建立，传染病院区信息系统与龙头医院信息系统为异构型模式，存在割裂，而改造原有信息系统存在设备、人才培训以及系统稳定性、安全性、可操作性等一系列难题，因此，传染病院区与龙头医院难以实现诊疗信息共享和业务操作协同，信息缺乏时效性和准确性。并且由于疫情防控指挥部、卫健委和疾控中心三者工作重心不同，对于信息需求类型不同，缺少统一的医共体信息系统，造成医共体信息整理上报复杂[4]。

1.1.4 后勤保障难 由于此次新冠肺炎疫情发生在春节假期，各行各业均处在歇业状态，产能难以及时恢复，医疗物资供需矛盾较大，一线医护人员每天的医疗防护物资消耗量大，节约使用也只能维持紧平衡。社会物资捐赠管理、餐饮供应、环境消毒、医疗废物管理后勤保障在社会管控期间也受到制约[5]。

1.2 基层医疗机构

1.2.1 基层医疗机构能力薄弱 在此次疫情中，不管是拥有国内顶尖医疗资源的武汉市还是其他省份，我们的大多数社区医疗机构都没能起到守门人的作用，大量的发热患者挤到医共体龙头医院甚至更高级别医院的发热门诊看病，加重了疫情聚集感染，造成医疗资源挤兑，防疫局势失控以及部分医务人员感染[6]。而最应该起到发热患者引导分流的是我们的社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及相对应的家庭医生，而不是去龙头医院抢占医疗资源。我们大多数的基层卫生机构并不具备疫情的监测、防范能力，没能完全承担基层公众健康的职能，并没有真正承担起社区守门人的作用，紧密型医共体内的分工、协作、联动机制没有得到真正发挥[7]。

1.2.2 基层医疗机构防疫技能欠缺 新冠肺炎发生后，各乡镇卫生院以及村卫生室纳入当地的联防联控网络，但是作为基层防疫中坚力量的基层医护人员，防护等级不够，疫情防控知识没有深入学习，没能对奋斗在基层一线的民警、居委会以及辖区内的居民提供科学指导和规范防控。

1.2.3 基层普通患者就医难 在疫情防控过程中，各地均实施封路封小区等措施，部分地区基层医疗机构实施停诊，对于基层群众的慢性病、常见病、多发病缺少指导和诊疗，导致基层群众“看病难，就医难”。一些村卫生室缺医少药，个别村医趁机抬高药品价格，给患者造成新的“看病贵”问题。防疫期间家庭医生没有对签约对象主动进行防疫宣传和积极引导，加上长期以来对于村医普遍不信任的情况，导致部分地区家庭医生在此次疫情防控过程中形同虚设。

2 医共体参与新冠肺炎实践思考

2.1 医共体龙头医院：充分调动医疗资源，提高医共体救治能力

2.1.1 优化医疗资源配置，满足发热患者医疗需求 在疫情爆发后，首先要在医院入口对患者进行发热预检，针对大量发热患者就诊，合理运用醒目标识牌、电子屏幕正确引导患者诊前、诊中、诊后流动路线，降低患者无序流动[5]。同时立即按照院内感染防控标准对普通门诊进行改造，扩大发热门诊面积，提高发热患者收治量。利用龙头医院现有的信息化平台，开展互联网发热诊疗咨询服务，患者与医生通过微信公众平台等网络形式交流问诊，进行初步预检和线上指导，对于已证实的发热患者通过医共体一体化平台联系所属下级医疗机构进行接诊，系统有效地调动医共体现有医疗资源，强化线上线下协同联动，在一定程度上缓解了一线医疗资源的压力，减少了人员之间不必要的交叉感染[3]。

2.1.2 集中力量救治确诊患者 面对新冠肺炎，要按照“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则[3]，将轻重症病例集中到医共体传染病院区定点救治，这是疫情防控期间医共体龙头医院的核心任务。疫情发生后，传染病院区迅速开展污染区腾挪，功能区分离，配置医疗设备，根据隔离标准进行改造，所有医护人员开展严格的院感防护、救治流程培训。紧急动员医共体医护人员支援传染病院区，建立由呼吸、重症、院感等专业人员组成战斗小组，同时，针对患有各种基础疾病的患者，建立专科小组提供支持，成立专家小组专门诊治危重症患者，利用互联网技术连接省级、国家级专家进行联合会诊，及时调整诊疗方案，尽最大力量救治患者，降低病死率。

2.1.3 建立医共体疫情防控指挥部 为了应对大批发热患者就诊与确诊病例救治的矛盾，医疗防护物资紧平衡与消耗量大的矛盾，医共体内原有患者疏散、转诊与下级医院承接矛盾，基层医疗机构参与疫情防控与能力短缺的矛盾，在医共体内建立由龙头医院院长、党委书记为双组长的疫情防控领导小组，指挥调度区域内所有的医疗资源参与疫情防治[2]。按照分工明确、高效有序、上下联动的原则，领导小组下设医疗救治、院感防控、人员调配、物资保障、信息报送、宣传报道、综合协调等小组。各小组分别由院领导担任组长，医疗救治组负责传染病院区、中心院区的医疗救治、病毒采样；人员调配组负责医共体内一线医护人员、专科小组、专家小组的协调、排班。院感防控小组负责对传染病区、中心院区以及医共体其他单位的消毒、院感培训、规范化管理。物资保障组负责医护人员的防护物资对接、医疗设备维护、药品保障、医护人员的餐饮与休息等；信息报送组负责统计发热门诊、检测人数、确诊患者等各类信息；宣传报道组负责宣传防疫工作中的模范事迹和先进典型；综合协调组负责组织各基层医疗机构对辖区内的密切接触者、发热患者进行排查登记，对基层单位缺少的物资药品进行及时补充，扎牢基层医疗机构防控网络[3]。

2.2 基层医疗机构：关口前移，社区联防

2.2.1 做实做细发热患者筛查工作 基层医疗机构在提供诊疗服务时要进行预检分诊和门诊登记，发现不明原因发热、咳嗽患者，及时询问其发病前2周的活动范围或可疑的暴露史，严格按照传染病登记的规范进行完整全面的信息登记，按时上报，并及时转诊至上级医共体龙头医院。按照疫情防控指挥部的要求，对来自疫情高发区人员和疑似病例的密切接触者进行医学隔离观察，监测健康状况，发生异常情况及时报告指挥部，并且配合上级疾控机构开展流行病学个案调查。

2.2.2 开展广泛的群众动员和宣传 基层医疗机构依据医共体龙头医院提供的规范、准确信息，积极开展宣传工作，及时向辖区居民宣传新冠肺炎疫情防控知识，科学指导群众预防疾病，引导居民树立科学的防控观念，规范社区防控行为，提高群众自我防范意识和个人防护能力，引导出现发热症状的群众及时主动就诊等[8]。

2.2.3 参与街道社区联防联控 基层医疗机构的医务人员、全科医生，应该充分发挥基层守门人的作用，与当地社区、居委会、民警、群众共同协作，承担起群防群控、联防联控、严防严控的责任，负责路口、哨卡等关键疫情防控点人员体温监测和信息采集。对辖区内来自疫区的外地人员、有流行病学暴露史的人员、旅游后返乡人员、外地返乡的学生等进行细致排查登记[8]。

3 讨论

此次新冠肺炎疫情，暴露出我国在应对突发公共卫生事件时的防控策略以及防控能力上的短板和不足，特别是对于新医改背景下的紧密型医共体来说，无论是从医共体基层医疗卫生机构，还是龙头医院，以及整个区域医疗卫生服务体系，都需要进一步思考和改进，通过不断完善医共体发展，改进运行机制，推动精细化管理，加快医共体信息一体化建设，建立“预防为主，协同联动，医防融合”的医共体疫情防控体系。

3.1 建立扎实、高效、密集的基层疫情防控网络

基层医疗机构是筑牢我国医疗、疾控体系的基础，不光具有医疗救治职能，还兼顾公共卫生职能，因此，要在有条件的基层医疗机构开设发热门诊，严格按照防控标准配置设备，作为基层传染病监测哨点，确保基层医疗机构在战时承担起社区守门人的职责。发挥医共体的资源优势，建立由护理、全科医生、中医、康复等专业医护人员组成的家庭医生签约团队，增强团队服务水平，为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理三位一体的服务模式；在疫情防控期间要积极主动为签约居民提供疫情防控知识，关注签约群众健康状况，合理筛查患者和分类管理，建立和签约居民的信任机制。基层医疗机构和家庭医生团队要为轻症患者开通进入龙头医院，重症患者进入传染病定点医院隔离治疗的转诊绿色通道，织密织牢基层疫情防控网[9]。要改革全科医生激励制度，完善绩效考核、奖励评优机制，提高全科医生薪酬待遇；通过定向培养、转岗培养、特岗计划等方式来实施灵活的全科医生培养制度，培养一支基层医疗服务的中坚力量[10]。要发挥医共体一体化的资源优势，加强基层医疗机构能力建设，建立起连续、密集、医防融合的基层医疗服务体系，利用医共体信息化对区域内的基层医疗机构进行联网，从而实现信息化、网格化的布局和管理，更加及时高效地对突发公共卫生事件进行响应。

3.2 加强医共体龙头医院医疗救治能力

在疫情暴发初期，要迅速成立疫情应对指挥部，发挥医共体上下联动作用，对现有住院患者进行疏散转移，同时形成以龙头医院为救治主体，基层医疗机构为防控主体的联动防御体系，指导基层医疗机构开展疫情防控与排查。集中医共体优质医疗资源，充实传染病院区和龙头医院接诊区；同时做好传染病院区和龙头医院的区域划分、流程管理，迅速设置出足够的发热接诊区域和隔离区域，紧急开展医护人员应对疫情感染培训工作，做好接收患者的准备[11]。在疫情的爆发期，要做好全院医护人员的动员和鼓励工作，组织更多的医疗小组轮换上一线，建立医护应急梯队，缓解一线医护人员的精神和心理压力。充分利用医共体转诊协作机制，实现双向转诊，对于重症患者转入传染病院区，如果病情好转，传染病院区床位紧张的话，则把病情较轻的患者转到中心院区隔离区，腾出重症医疗救治资源。同时结合已有的救治经验和诊疗规范对轻、重症患者进行救治方案调整，积极开展临床用药研究。在疫情蔓延后期，要以提高重症患者救治成功率为主要任务，充分利用现有医疗资源，结合最新药物，全力救治健康状况恶化的患者，打一场疫情歼灭战。未来，要加强医共体内呼吸、感染、重症、急诊等学科能力建设以及危重症护理人才培养，培养一支应急救治的核心力量，在应对疫情时发挥关键作用；同时要整合感染学科、疾控体系、检验科等，在医共体内建设一支具备扎实传染性疾病防控能力的正规部队，形成医共体医防一体化，把疫情阻断在第一线[12]。

3.3 加强医共体一体化信息系统建设

新冠肺炎疫情发生后，没能实现医共体信息一体化成为医共体上下转诊、信息共享的制约因素。基层医疗机构、传染病院区与龙头医院三者的医院信息系统架构模式不同，导致龙头医院下转患者的电子病历下级医院无法调阅，传染病院区患者信息不能直接共享到龙头医院，导致数据计算、报送流程繁琐[2]。因此，要提高龙头医院的辐射作用，在医共体内建立统一的云HIS系统，打造医共体业务协同集成平台、数据资源共享平台。利用信息一体化平台支撑医共体集中影像、检验、心电、放射等诊断资源，提高诊断质量和效率，降低医护人员交叉感染的风险。优化门急诊就诊流程，患者可以通过手机与医院信息系统实现对接，实现门急诊就诊全程智能化，有效地缓解“三长一短”的问题。借助医共体信息化，在疫情防控期间有发热症状的患者可以通过网上预约发热门诊咨询服务，通过调动有限的医疗资源为群众提供便捷的医疗服务，可提高服务效率，缓解线下的门诊的压力。对于基层医疗机构药品短缺的问题，借助医共体信息化平台，实现药品供应系统与处方系统无缝对接以及常见病、慢性病药品线上开方，线下由符合条件的第三方机构配送服务，患者在就近基层医疗机构领取药品[13]。

3.4 完善医共体后勤保障体系

对于后勤保障体系来说，由于这次疫情的快速蔓延，医疗资源发生挤兑，最棘手的后果就是医疗防护物资的供应，因此要在医共体内建立充足的物资供应保障库，特别是对于防护服、一次性医用口罩、手套等防护用品，要做到开源节流，理顺物资供应链，做好医共体足够的防护物资战略储备工作。建立合理的物资分配机制，优先供应传染病院区和龙头医院的一线医护人员，同时保障基层医疗机构药品物资供应，利用信息化对医疗物资使用情况进行动态监管，确保防护物资发挥最大的效应[14]。对于社会捐赠物资要加强监管，每一件物资，每一笔钱款都要做到公开透明，合理使用，及时公示，接受人民群众监督[15]。在未来医院建设规划、区域划分时，要充分考虑重大传染性疾病的隔离防护要求，规划设计出合理的传染病区及出入路线，配备符合标准的微生物实验室、负压病房等，以备不时之需。