胃壁脓肿ICD-10编码的探讨

欧倩婷 何凯平 刘树妹 徐娟华 刘 涛 马金火 张凯娜

《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》，即ICD-10(International classification of diseases, ICD)是对疾病、损伤、中毒以及死亡等进行统计分类的国际公认标准。在ICD-10修订完成后，其作为一种公认的标准分类系统被世界各国广泛运用，在医学不断发展的背景下，也有了显著的进步[1]。ICD-10囊括的信息包含了科研、医疗、教学、医院管理等各方面[2]。尽管如此，ICD-10编码仍然是一项较为复杂的工作，在实际工作中常有许多疑难病种或增添的新病种在ICD-10中不能顺利查找到合适编码。若我们对疾病的发病原因、病理、发病机制和临床表现不了解，很容易和相似疾病混淆造成错误编码，给ICD编码的查找工作带来一定难度[3]。从疾病的诸多表象来加以判断，发现其内在疾病本质，方能给予正确分类。现将在编码工作中碰到的一例疑难编码——胃壁脓肿进行分析，并结合具体病例、实验室检查以及大量文献资料作为编码依据，对胃壁脓肿查找过程予以阐述，与同行们探讨。

1 临床资料

以某院普外二科2019年4月出院的1例胃壁脓肿病例作为研究对象。病案首页出院诊断为胃壁脓肿、胃溃疡、慢性中度非萎缩性胃炎、肝内胆管结石、前列腺增生。病例摘要：患者，男性，52岁，10年余前开始出现腹部隐痛不适，为上腹明显，伴有腰背部放射痛，偶有反酸、嗳气，症状反复，但未行特殊处理。2天前患者自觉上腹部疼痛加剧，在外院行胃镜检查提示胃窦部后壁可见大小约2.5 cm肿物，表面充血水肿，活动度差。到我院求诊，门诊拟“胃窦部肿瘤”收入普外二科。入院后经各项辅助检查，腹部CT示胃窦后下局部增厚，见不规则肿块，边界不清，范围约28 mm×25 mm×18 mm，余各部胃壁未见明显增厚、结节、肿块。考虑胃窦部占位，结合临床考虑为恶性病变，以胃窦癌可能性大。超声胃镜提示胃窦部大弯侧见一隆起性病变，约1.0 cm×1.5 cm，表面黏膜光滑。临床上诊断胃窦部肿物，性质不明，考虑恶性可能性大。未见明显手术禁忌，择日在气管插管全麻下行胃次全切除毕Ⅱ式手术。术中见胃窦后壁一大小约3 0 cm×2.5 cm大肿物，与胰腺组织粘连固定，周围呈炎性瘢痕样改变，超声刀沿胰腺包膜分离开粘连，见肿物内白色脓性分泌物流出，近胰头处组织瘢痕粘连严重渗血。超声刀切除胃窦后壁肿物送术中病理切片检查示“不排除淋巴瘤可能”，术中见周围淋巴结未见明显肿大，遂行胃次全切除毕Ⅱ式术。术后病理学结果示胃窦送检物为坏死组织、脓性渗出物及炎性肉芽组织，符合胃溃疡改变，送检组织内未见肿瘤。术后恢复良好，14 d后出院。

2 胃壁脓肿的临床知识

2.1 胃壁脓肿的个案报道

胃壁脓肿是化脓性胃炎中一种类型，化脓性胃炎十分罕见。化脓性胃炎可分为弥漫型、局限型及混合型。其中局限型即胃壁脓肿约占5% ～ 25%。查阅中国知网、万方及维普数据库，近年来并无新发胃壁脓肿报道。截止2015年8月，我国共报道22例胃壁脓肿，其中男13例，女9例；发病年龄2 d～75 y不等，平均50岁[4]。由于胃壁血供丰富，且胃酸抗菌性强的原因，此病十分罕见[5]。目前国内外有关胃壁脓肿的文献多以个案报道为主。

2.2 胃壁脓肿的发病机制

胃壁脓肿的发病机制主要包括微生物直接入侵机体和远处病灶的血行散播。吞咽异物对胃黏膜的刺激、胃恶性肿瘤、胃溃疡灶、胃部手术或操作等均可造成微生物直接由受损黏膜入侵；远处病灶的血行散播则一般发生于机体的感染，如败血症、心内膜炎、肺炎等。

2.3 胃壁脓肿的发病原因

胃壁脓肿的发病原因主要包括以下4点：①本病多发生于免疫力低下，如糖尿病、中老年人、体弱、营养不良或恶性肿瘤患者；②身体其他邻近部位感染灶的患者，如急性胆囊炎、胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿等；③胃壁的损伤，胃黏膜屏障遭破坏，如饮酒，异物如牙签、鸡骨、鱼刺等刺激，或内镜下操作如活组织检查后，异物刺入胃壁内可将致病菌带入更深部组织，由于胃壁没有高酸环境，抵抗力低下，从而引起化脓灶；④胃壁原有病变，如胃癌、慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤、胃息肉摘除的基础上致病菌繁殖而引起胃黏膜下层的急性化脓性炎症。

2.4 胃壁脓肿的病理特征

急性化脓性胃炎的炎症主要累及黏膜下层，并形成坏死区，严重者炎症可穿透肌层达浆膜层，发生穿孔时可致化脓性腹膜炎。由产气芽孢杆菌引起者，胃壁增厚，胃腔扩张，其组织内有气泡形成。胃壁呈炎性增厚，胃黏膜发红，可有溃疡、坏死、糜烂及出血。黏膜下层病变最显著，镜下可有大量的白细胞浸润，亦可见到多数细菌，有出血、坏死，胃小静脉内也可见血栓形成，炎症可侵及肌层或浆膜。以化脓性感染范围可分为弥漫型和局限型。弥漫型炎症侵及胃的大部分或全胃，表现为化脓性蜂窝织炎，甚至扩散至十二指肠等胃的邻近器官；局限性炎症在局部形成胃壁脓肿，并可发展为胃壁穿孔，甚至坏死。

2.5 胃壁脓肿的临床表现

胃壁脓肿的临床表现可无特殊性，因胃黏膜被破坏而形成脓肿灶，早期可只表现原发病灶的症状或消化系统的症状如恶心、呕吐、纳差、反酸嗳气、寒战发热、上腹痛等，因此常被误诊为肝脓肿、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道溃疡等[4]。一部分患者发病急骤，病情迅速发展，若拖延治疗可进展成弥漫型，发生胃壁穿孔、化脓性腹膜炎、脓毒症，甚至感染性休克，临床表现为上腹剧痛等[6]。少数病例可发展为慢性，病程长达半年及以上，形成局限性包裹病灶，难被临床发现[5]。老年人的内脏脏器对机械刺激不太敏感，致发病较为隐匿。

3 胃壁脓肿的编码查找

国际疾病分类是根据疾病的特点，按编码规则将疾病分类的系统。ICD-10的分类依据有疾病的特征，即病因、部位、病理及临床表现(包括症状体征、性别、年龄、分期、分型、急慢性等)[7]。目前，胃壁脓肿在ICD-10中并无明确编码，而又由于其病因复杂、无特异性临床表现，因此给编码工作带来困难。

疾病分类编码的操作首先是要确定合适的主导词。主导词一般是一个疾病或病理改变的名称，通常为疾病诊断中的病因或临床表现。我们针对胃壁脓肿的特点试着从以下几个方面查找编码，对查找编码的思路进行具体分析判断。

3.1 针对胃壁脓肿的编码，首先按照ICD-10编码查找规则确定主导词，以疾病诊断中的临床表现“脓肿”为主导词在卷三的第一部分索引中进行查找，但未找到对应编码。

3.2 由于不能直接从诊断术语中找到适合的主导词，我们试着根据病因病理或临床表现的同义词或者近义词进行编码的查找。即当一个诊断名称中没有一个字或词做主导词可以顺利找到合适的编码时，我们可以试着用其他同义的医学名称代替其病因病理或临床表现，然后以这个同义词作为主导词。若无同义词可替代，可以试着在疾病诊断中寻找一个关键词，以这个关键词的近义词作为主导词进行查找[8]。因此，当以“脓肿”作为主导词找不到对应编码时，我们以“化脓”代替“脓肿”作为主导词来查找，但按照“化脓”查找仍未找到合适的编码。

3.3 当以“脓肿”、“化脓”作为主导词均查找不到编码，我们试着从诊断名称的别名查找，查阅相关资料，确定胃壁脓肿并无其他别名。

3.4 按照疾病分类编码原则，若该疾病对应的解剖部位找不到合适编码时，可以试着扩展部位。胃属于人体的消化器官，主导词查“脓肿”，该项下没有消化系统或消化器官。更换主导词“化脓”，该项下仍没有消化系统或消化器官。

3.5 我们通过采用以上常规方法仍找不到正确编码的诊断。对于某些诊断名称的主导词不能直接找到的，需要通过通读病案，查阅疾病的相关资料，进一步综合分析，深入探讨，认真推敲其本质，去掉与编码无关的修饰词，用变通法寻找合适的主导词[8]。按照ICD-10编码的原则，遴选、转换主导词，是解决一些疑难疾病编码的科学方法[9]。接下来我们根据疾病编码的原则，试着按照其病因、病理特征和临床表现等分类轴心给予适当的编码，从胃壁脓肿的临床表现及病理入手寻找新的主导词。胃壁脓肿是胃壁受细菌感染引起的胃壁全层化脓性疾病，是一种罕见的急性化脓性胃炎，其主要临床表现是局部胃黏膜破坏致脓肿形成。胃壁脓肿的病理特征为胃壁炎性增厚，胃黏膜发红，甚至溃疡、坏死、糜烂及出血。镜下观察黏膜下层可见到多数细菌，并有大量的白细胞浸润，有出血和坏死现象，炎症可侵及肌层或浆膜层。以化脓性感染范围划分，可分为弥漫型和局限型。胃壁脓肿属于局限性炎症，可发展至胃壁坏死和穿孔。由以上分析可见，胃壁脓肿的病理特征是胃壁的局限性炎症并形成脓肿，其疾病本质是急性化脓性胃炎。通过查阅相关资料，组织科内资深编码员集体讨论并总结各方意见，最终一致同意以“胃炎”作为主导词，卷三第一部分索引查“胃炎-急性(糜烂性) K29.1”，核对卷一：K29.1 其他急性胃炎。

ICD-10第十一章中的(K00-K93)这一节编码主要是分类消化系统疾病，其中K29类目为胃炎和十二指肠炎，不包括嗜酸细胞性胃炎或胃肠炎(K52.8)和佐林格-埃利森综合征(E16.4)，K29.1亚目(其他急性胃炎)下没有标注不包括胃壁脓肿，因此将胃壁脓肿分类在K29.1是合理的。

4 如何提高编码质量

国际疾病分类是一门专业性很强的学科，它融合了临床医学、基础医学、医学英语和分类规则等各方面的专业领域。ICD-10目前广泛应用于临床科研、医院评审、临床路径管理、按病种付费和按疾病诊断相关分组收费中, 因此提高编码的质量尤其必要[10]。特别是国内逐渐普及的疾病诊断相关分组(DRGs)在医院水平建设、医院管理和医保付费政策改革上应用，编码的正确与否直接影响着DRGs分组的准确性。国际疾病与手术操作分类编码是一项技术性较强的专业工作，编码员除了要了解疾病的病因、病理和发病机制，还必须掌握疾病和手术分类的规则、原理、分类方法。通过对胃壁脓肿编码的探讨，笔者对疑难编码的查找有以下体会。

4.1 对编码人员的要求

4.1.1 业务能力的要求

编码具有较强的知识性、专业性和技术性，因此编码员必须具备较高的业务水平。他们要熟练掌握ICD-10的相关编码规则和技巧，有时候需结合临床实际，变通主导词才能查到编码。如“胃壁脓肿”，当以“脓肿”和“化脓”作主导词都找不到合适的编码，就需要从疾病的本质进行分析，转换主导词。同时还应具备扎实的医学基础知识和临床知识，空闲时间也要不断加强学习。编码员应熟读病案资料，详细了解疾病的病因、发病机制和临床表现等，常见病的手术操作方式也应有所涉猎，查看病程记录、病理报告、检查报告等，反复推敲，查阅资料，综合分析，力求编码准确[11]。提高疾病编码和临床诊断的分类能力，熟悉解剖学、病理学和疾病诊断名称，还需深入了解疾病的内涵和本质，学习各学科的专业技能。遇到疑难编码多灵活变通主导词，注重实践过程，做好经验总结，多交流沟通，将医学知识和编码知识融会贯通，才能科学编码、准确编码，从而判断和修正不规范诊断[12]。

4.1.2 工作态度的要求

编码员不仅要熟悉国际疾病分类，在进行疾病、手术操作编码过程中，还要抱着严谨的科学态度、细致的工作作风和务实的工作态度，培养认真阅读病案的习惯，将疾病与ICD-10分类进行对应，确保编码准确。只有认真地通读病案，了解疾病发生和发展过程，并通过查阅相关资料，及时与临床医生、病理科医生沟通，不断学习和总结经验才能提高疾病编码的准确性。在编码工作中经常会遇到同一种疾病有不同的诊断名称，或少见病和罕见病的诊断，或由于中文译音不同导致疾病名称的改变，甚至是新的诊断名称等情况，这些都需要编码员孜孜不倦地仔细查阅病案、文献和相关书籍，虚心向临床医生请教，与编码员探讨交流，遵循ICD编码原则，最终确定准确的编码。科室的编码员是团队合作的关系，遇到疑难编码应和本科室同事或同行之间共同交流与探讨，集思广益，发挥团队精神，并在每次讨论结束后归纳一份详细的《疑难病例编码讨论记录》，主要内容包括但不限于疾病的定义、别名、病因、病理特征、发病机制、临床表现、常用手术方式、主导词转换思路、编码查找的过程和编码结果等。平时多交流编码的心得体会，把工作中遇到的疑难编码记录下来，科室定期开展编码业务学习，把新学到的编码知识和容易犯错的编码记录下来并及时分享，如此才能降低编码错误率，并不断积累经验，提高编码员的编码水平。

4.2 对医师的要求

由病案室选派一名资深编码员定期对临床医师进行疾病分类相关知识培训，包括诊断名称书写正确的重要性、ICD-10基本分类原则等，并将之纳入住院医师规范化培训计划中[13]。定期对临床医师进行病案首页填写的培训，务求提高首页的完整性与准确性，尽量保持临床诊断与国际疾病分类的一致性。

4.3 对医院领导的要求

医院领导需要高度重视病案质量和国际疾病分类，促进电子病历与ICD-10编码在临床医学中的快速发展与逐步完善[14]，配备足够的病案人员，加强编码人员业务素质培养，提高整体专业技能水平。鼓励编码员不断更新知识以适应临床医学发展的需要，定期派遣编码员参加学术交流，以了解医疗新动向，学习病案编码的新方法[15]，这样才能提高病案质量和编码的准确率。