维持性血液透析患者睡眠障碍的研究进展

黄 朗，陶明芬

(皖南医学院第一附属医院，安徽 芜湖 241000)

终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)是一种不可逆的慢性渐进性疾病，维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是ESRD患者最常用的治疗方法之一。作为一种有创的终身替代治疗方式，MHD能够有效延长患者生命，但不能完全替代肾脏功能。MHD患者在长期的透析过程中会出现各种并发症，其中睡眠障碍是MHD患者最常见的并发症之一，严重影响了透析患者的生活质量，增加了患者的心理负担。睡眠障碍即入睡困难以及无法保持正常的睡眠状态，睡眠的量、质或定时的异常，或者是在睡眠中或失眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件[1]。MHD患者的睡眠障碍常表现为失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征、睡眠期间周期性的肢体运动和睡眠呼吸暂停综合征[2]。研究显示，存在睡眠障碍的MHD患者，其健康相关的危险因素增加、死亡风险增大、健康照护资源耗费增多、生活质量受到严重影响[3]。因此，探究MHD患者的睡眠障碍现状，明确其影响因素，并据此采取针对性措施进行干预，进而有效改善患者睡眠及生活质量尤为重要。

1 MHD患者睡眠障碍概况

睡眠障碍是MHD患者常见症状之一，据研究报道，70%以上的MHD患者存在不同程度的睡眠障碍，主要表现为深度睡眠时间缩短，总睡眠时间减少，睡眠呈碎片化[4]。MHD患者的睡眠障碍表现形式不一,通常的表现形式有失眠、不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或睡眠呼吸暂停-低通气综合征、日间极度嗜睡、嗜睡症、梦游症、夜间觉醒、恶梦、注意力不集中等[3]。有研究[4]报道，其中失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是MHD患者睡眠障碍发生比例最高的2种症状，分别占比69%和24%。睡眠不足和睡眠质量差使得MHD患者的夜间休息不能满足其生理需求，从而导致患者日间疲乏、嗜睡，常感疲惫不堪、注意力不集中、精神涣散。研究发现，睡眠不足的MHD 患者死亡率更高；亦有文献显示睡眠不足可导致患者免疫系统受损，增加心血管系统疾病的风险，加速患者死亡[5-7]。

2 睡眠不足的影响因素

2.1 食欲肽水平与高钙血症研究表明，患者的食欲肽下降(又称下丘脑泌素)水平与患者的失眠之间存在直接联系，患者体内的食欲肽水平异常会导致患者清醒时间增加，从而使患者入睡时间延长，导致失眠和嗜睡症的发生[8]。高钙血症是导致MHD患者失眠的另一原因，这与患者骨-矿物质代谢异常有关,高钙血症增加患者的焦虑、抑郁和失眠，同时，钙离子作为体内进行生理或病理反应的一种重要离子，在维持体内电解质水平方面起着重要作用，特别是伴有严重甲状旁腺功能亢进的慢性肾病患者，尤应重视对高钙血症的治疗。研究表明可通过甲状旁腺切除术予以控制，以缓解患者的失眠症状[9-10]。另有研究表明患者血钙水平和食欲肽水平之间存在相关性，钙含量的增加，间接参与一系列包括食欲肽信号通路在内的影响睡眠的信号通路，引起睡眠障碍，至于钙和睡眠周期之间是否直接相关以及钙和食欲肽在睡眠中的具体作用及两者之间的相关性，还需进一步研究证实[8-9]。

2.2 体重增加与不宁腿综合征MHD患者透析间期体重增加不能超过干体重的3%～5%，当患者透析间期体重增加过多时，就会导致体液大量潴留，患者卧位时液体会迁移至上呼吸道，导致呼吸暂停，通气指数(Apneahypopnea index，AHI)升高，这种现象被称为“吻侧夜间液体移位”。研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive sleep apnea,OSA)患者从直立到仰卧的体位改变可使咽壁松弛度明显增加，致使上气道更易塌陷，气道容积明显缩小[11]。因此，任何增加上气道狭窄的因素都可使患者先前存在的OSA症状恶化，进而导致患者失眠。Hao[12]等对115例MHD患者和30例健康人群的横断面调查发现，有65.2%的MHD患者液体超负荷，体液过多导致MHD患者睡眠质量差、白天嗜睡发生率明显高于健康对照组，患者的匹斯堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)较高，说明MHD患者的液体超负荷导致患者睡眠质量下降。不宁腿综合征(Restless leg syndrome,RLS)是一种常见的神经系统疾病，RLS的特征是腿或手臂内的不舒服或异常感觉，与移动肢体的冲突有关，症状通常发生在休息和夜间，可通过运动暂时缓解。2014年国际RLS研究组织给出了最新修订版RLS的诊断标准[13]，RLS在血液透析患者中发病率高达25%，而MHD伴不宁腿综合征的患者失眠率更高，同时，发现患者出现睡眠障碍又会加重不宁腿综合征症状，二者互相影响，形成恶性循环[14]。

2.3 心理因素与年龄MHD患者每周需要2～3次到医院接受规律透析治疗，给患者的经济和生活带来一定压力，患者容易产生悲观和绝望的心理。Wang[15]研究结果显示，MHD患者存在抑郁，抑郁是血液透析患者存在的主要精神问题之一。同时，相关研究亦显示，抑郁是MHD患者出现睡眠障碍的独立影响因素[16]，抑郁等心理因素可直接或间接引起睡眠障碍，并与睡眠障碍互为因果。一项对120例MHD患者睡眠质量情况的调查研究显示，PSQI评分在65岁以上的老年组、45～65岁的中年组和20～44岁的青年组三组人群的得分各不相同，老年组与青年组之间得分存在着较大差异，结果显示，MHD患者年龄越大，睡眠质量越差。

3 睡眠障碍的干预

3.1 认知干预Zhan[1]等的一项纳入667名慢性肾功能不全患者参与的睡眠障碍与认知水平前瞻性研究表明，患者睡眠障碍会导致患者认知功能障碍，其可能机制是睡眠不足增加了患者脑淀粉样β水平，尤其是相对短期的睡眠不足增加了患者的食欲肽水平，而食欲肽水平是衡量患者认知障碍的一个重要指标，两者相互作用。大部分ESRD患者早期出现睡眠障碍认知不足，未及时告知专科医务人员，因此，临床工作中多与患者交流，了解患者睡眠状况，发现存在的问题，通过发放知识手册，利用微信平台和宣教视频等方式对患者进行教育，让患者了解相关知识，出现不适及时与医护人员沟通，做到早告知、早预防、早干预。

3.2 适当治疗Terzi等针对50名MHD患者的PSQI和透析充分性的研究中显示，患者总透析充分性评分与总PSQI评分具有相关性，患者PSQI评分随着GDI评分的增加而增加，说明充分的透析可改善患者的睡眠质量[18]。Ghavami[19]对60例MHD患者进行随机对照试验，干预组30例患者采用热玄武岩石按摩12次，干预后患者PSQI得分下降至(5.7±3.06)分，对照组PSQI得分上升至(10.7±3.6)分，两组患者推拿治疗后PSQI均分差异具有统计学意义(P<0.001)，说明在MHD患者中应用热石推拿有助于提高患者的睡眠质量。Gu[20]对158例MHD患者进行随机对照试验，其中78例患者采用血液透析联合血液灌流，随访两年，结果显示，与单纯血液透析相比，血液透析联合血液灌流可降低瘙痒评分和甲状旁腺素水平，改善患者的睡眠障碍，同时还可促进患者体内夜间褪黑激素的分泌，提高睡眠质量。

3.3 健康宣教MHD患者饮食宜选择优质高蛋白、高热量、低磷饮食，注意补充适量的水溶性维生素，护理人员要加强对MHD患者的健康宣教，嘱患者加强对水分的控制，透析间期体重增加不宜超过干体重的3%～5%，根据尿量决定水分的摄入量，以免水分摄入过多影响睡眠。MHD是尿毒症患者延续生命的重要方式，开展多种形式的健康教育，及时发现患者抑郁心理倾向，减轻患者的心理负担，促进患者睡眠质量的提高，积极回归社会。

4 小结

睡眠障碍是MHD患者常见的并发症，严重影响患者的生活质量，睡眠障碍受诸多因素的影响，患者的食欲肽及血钙水平、透析间期体重增加情况、年龄、心理因素等，针对患者睡眠障碍的影响因素开展多种形式的健康教育，提高患者的认识水平。选择合适的血液净化方式，可使患者睡眠质量得到改善。采取有效的护理干预，减轻或避免睡眠障碍的发生，提高MHD患者的生活质量。