高分辨磁共振血管壁成像技术在颅内动脉诊疗中的应用进展

吴艳艳,杨印东,卢 鑫

(牡丹江医学院 1.研究生处；2.附属红旗医院神经内科，黑龙江 牡丹江 157011)

我国脑卒中的发病率正在逐年上升，这与我国人口老龄化有关。脑卒中病因众多，较常见的原因是颅内动脉病变，正确认识颅内动脉病变的病因对诊疗尤为重要。过去的血管成像技术虽能准确评估颅内血管狭窄程度，但不能分析血管狭窄的原因和准确地判断血管壁病变的程度，达不到明确病因和鉴别诊断的要求。高分辨磁共振(High resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)血管壁成像技术为清晰地显示管壁的成分及血管病变的原因提供了新的检查方法，而且还具有无辐射、可重复及图像质量清晰等优点，可用于颅内动脉病变的鉴别诊断和指导临床治疗。

1 颅内动脉粥样硬化性病变

颅内动脉粥样硬化会导致缺血性脑卒中的发生，且与缺血性卒中的复发有明显的相关性。颅内动脉粥样硬化斑块的稳定性在一定程度上决定了缺血性脑卒中的发生概率。HRMRI能清晰地观察到颅内血管壁结构的改变，故它可用于斑块特征的定量评估，判断其稳定性，为脑卒中的复发的预测和药物疗效的评价提供数据上的依据。

1.1 斑块的位置近年来，有研究指出在穿支动脉供血区脑梗死进行DSA检查未发现病因时，HRMRI血管壁成像可观察到颅内动脉管壁结构的异常，且在大脑中动脉[1]和基底动脉较为常见。XU等[2]应用高分辨磁共振血管壁成像技术来观察大脑动脉斑块位置与脑梗死之间的相关性，发现大脑中动脉上壁和下壁引起脑梗死的概率要多于下壁和前侧壁。考虑偏上壁的斑块更易阻塞穿支开口，进而导致缺血事件的发生，韦程刚等[3]从57例后循环缺血的患者基底动脉中发现斑块42%位于腹侧壁、21%位于左侧壁、24%位于右侧壁、13%位于背侧壁。刘丹青等[4]研究表明基底动脉轻、中度狭窄的患者斑块以腹侧壁、左侧壁分布为主，而基底动脉斑块引起重度狭窄的患者各壁的分布差异较小。对于斑块位置的研究，有利于临床医师发现罪犯斑块，针对罪犯斑块进行治疗。

1.2 斑块强化缺血性脑卒中与斑块的强化具有相关性，斑块强化能够判断斑块的稳定性，可用于发现缺血性卒中的责任斑块。斑块内新生血管形成[5]及炎性反应可能是造成斑块强化的原因。造影剂进入易损斑块裂隙可帮助影像学发现强化斑块[6]。Kim J M等[7]运用HRMRI血管壁成像技术对138名缺血性脑卒中患者进行长达18个月的研究，发现其中108例患者(78.3%)检出斑块增强，37例发生复发。在30名没有斑块增强的缺血性卒中患者中，2名复发。可以看出强化的斑块较没有强化的斑块，缺血性脑卒中的复发率高。因此，斑块是否强化可用于预测缺血性卒中事件的复发。HRMRI因其能清晰的反映血管壁中斑块情况，为斑块强化的检查提供了新的方法。

1.3 血管重构血管重构发生于动脉粥样硬化的过程中，可以反映动脉粥样硬化程度。因HRMRI血管壁成像技术可对血管进行断层扫描，可用于血管重构的研究。通常将管腔狭窄程度加重的重构方式称为阴性重构，管腔向外扩张减轻狭窄程度的重构方式称为阳性重构。阴性重构的管腔进一步变小，即使较小的斑块，也可引起较为严重的狭窄，但这种重构的斑块更为稳定[8]。阳性重构管腔狭窄虽不明显，但斑块的负荷更大，破裂的风险更高，稳定性更差，检测到的微栓子信号更多，更易发生缺血性事件。症状性颅内动脉粥样硬化发生阴性重构的比率低于阳性重构。XU等[9]通过对有症状性和无症状性大脑中动脉研究发现症状性大脑中动脉较无症状性大脑中动脉更易发生阳性重构。朱宣等[10]用HRMRI在基底动脉重构的研究中同样发现，症状性病变中阳性重构较阴性重构发生率高,且阳性重构与缺血性卒中的发生、复发密切相关。

2 动脉夹层

导致青年人脑卒中常见的原因是脑动脉夹层，约占青年人脑卒中的20%左右,这可能与夹层导致血管的闭塞、破裂、狭窄相关[11]。目前其病因尚不明确，遗传因素、外伤、感染及血管病等都可能导致动脉夹层的发生。以往诊断颅内动脉夹层主要依靠DSA，但DSA对夹层直接征像的观察较差。而HRMRI通过黑血技术能清楚地看到管壁结构，可以观察夹层的直接征像如双腔征、内膜片及壁内血肿等。较常见的征象[12]是T1WI和T2WI加权像上的动脉壁呈新月状、袋状或环状的壁间血肿信号等，其高低与血肿形成时间的长短有关。HRMRI的增强序列可以反映夹层动脉病变的重塑过程，在一定程度上可对其稳定性进行评估，以达到指导治疗和评估风险的作用。

3 动脉瘤

动脉管壁上的异形膨出会形成动脉瘤，其一旦破裂，会导致蛛网膜下腔出血，给患者造成较高的致死率和致残率。目前认为无症状动脉瘤发生破裂的风险较低，且预防性治疗未破裂动脉瘤存在一定的风险。传统的血管成像只能了解动脉瘤的部位、形态和大小，且可能因观察角度不同造成对动脉瘤大小、形态及瘤颈位置的误判。而HRMRI血管壁成像能够对血管进行断层扫描，可以更加准确的观察到动脉瘤的大小，瘤颈开口位置，瘤体形态等，可以提供动脉瘤的形成、发展及破裂的详细信息。有学者认为HRMRI血管壁成像可获得(0.4×0.4)mm3的分辨率，可用于研究颅内动脉瘤的血流，用于评估其破裂的风险[13]。梁丰等通过对75例100个动脉瘤进行HRMRI研究发现，破裂动脉瘤中HRMRI血管壁成像瘤壁强化分级明显高于未破裂动脉瘤，由此可见瘤壁强化是破裂动脉瘤的危险因素之一[14]。瘤壁之所以会出现强化与其炎症相关，炎症可以导致瘤壁薄弱、扩张形成子囊，造成其形态学的改变。炎症与动脉瘤形态学的改变相互促进，最终导致动脉瘤破裂。HRMRI在责任动脉瘤的鉴别上提供了新的方法，责任动脉瘤较非责任动脉瘤强化明显，其结果可以在开颅手术中显微镜下得到证实[15]。

4 烟雾病

我国是烟雾病的高发地区之一，它是一种慢性进行性脑血管病变[16]。目前烟雾病的发病机制尚不明确，临床症状也缺乏特异性的表现，因而给不典型烟雾病和早期烟雾病的诊断带来困难。脑血管造影是诊断烟雾病的基础，但在特殊情况下，常规血管造影很难区分颅内动脉粥样硬化与烟雾病。HRMRI在烟雾病与颅内动脉粥样硬化的鉴别诊断中有着十分重要的应用价值。唐小平等[17]用HRMRI血管壁成像技术对烟雾病患者及颅内动脉粥样硬化进行检查发现:烟雾病狭窄段管腔较颅内动脉粥样硬化官腔外径更小，呈向心性狭窄，管壁信号均匀及周围侧支血管多等，后在单侧烟雾病[18]HRMRI研究中也得出同样的结论。目前HRMRI对烟雾病的检查存在一定的缺陷，首先HRMRI血管壁成像依赖于流动空隙的存在以在血管腔和血管之间产生对比。如果血流速度慢会导致流动空隙的变小，血管壁增强产生假阳性结果。其次，目前血管壁成像的病理评估主要集中在颅外动脉，而颅内血管的病理研究较少，这可能与颅内动脉获得病理标本较为困难有关。

5 治疗

HRMRI血管壁成像可对斑块进行明确的定位及定量分析，能指导介入治疗时选用合适的器材及最佳的部位，可降低并发症的发生。有研究发现HRMRI血管壁成像技术对颈动脉斑块成分的分析与病理组织具有良好的一致性[19]。他汀类药物可延缓动脉粥样硬化进展，而传统影像技术对其疗效监测，缺乏斑块参数的支持。 HRMRI血管壁成像技术可通过分析斑块内组分变化、斑块参数等评价他汀治疗斑块的效果，并提供数据上的支持。Chung等[20]对136例急性缺血性卒中患者进行不同剂量的他汀类药物治疗，然后行HRMRI检查可观察到斑块增强体积下降。这提示在颅内动脉粥样硬化中，HRMRI血管壁成像技术能够作为观察他汀类药物疗效的评价手段。

6 总结与展望

HRMRI血管壁成像技术作为一种新兴的检查，用于颅内血管病的诊断已逐渐成熟，可以弥补传统影像技术的不足。其能够清晰的观察到血管管腔和管壁结构，可对斑块进行定量和定性分析，有利于识别早期颅内动脉硬化病变。HRMRI血管壁成像技术以其识别颅内动脉病变的优势，在应用于颅内动脉的鉴别诊断具有十分广阔的应用前景。对斑块的定性及定量分析，可用于预测缺血性脑卒中的复发，又可以监测他汀类药物对斑块的疗效。但目前HRMRI的研究还存在一定的局限性，如取得颅内血管的病理对照较为困难，无法做病理对照。其次扫描时间较长，患者常难以忍受，而且图像质量清晰度受多种因素影响，对于穿支血管的病变显示不够清晰。还有其费用较高，患者的依从性差，对于患者进行动态观察等存在不利因素。因此，需要继续研发新的技术、优化检查序列，加快完善三维扫描序列、减少扫描时间等，为我们临床医师针对特定患者给予个体化治疗提供更大的帮助，让更多患者受益。HRMRI血管壁成像技术为血管的检查提供了新的思路，让临床医师能够全方位地认识病变管壁的结构及斑块特征，值得从事脑血管病方向的研究者继续研究。