从《续名医类案》寒热真假案思考中医误诊

陈 杭，林雪娟*

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州350122；2.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州350122）

寒热真假一般见于疾病的危重、疑难阶段，很容易发生误诊，且误诊后果十分严重［1］。《续名医类案》［2］收集了西汉至清代之间的名医医案，文中记载了许多寒热真假证的诊断和遣方用药，思路清晰，描述详细［3］。张景岳认为：“寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴”，说明寒热真假包括真寒假热证和真热假寒证两个主要类别，而如何准确思辨出真假症状的病机及其出现误诊原因，让我们面临此证时能避误扬正，是本文意义所在。现将《续名医类案》中部分寒热真假医案介绍如下。

1 真寒假热证

真寒假热证多是元气衰败，命门火衰，导致虚火上浮，往往出现在疾病的深重阶段，是向阴阳离决发展的一种危证［4］。赵献可认为平素房劳伤身，命门衰弱，肾中阴寒内甚，龙雷之火无藏身之地，此火上浮为假阳证，对真寒假热证的病因病机作出了较为合理的概括。所以真寒假热证往往是阴寒内盛把人体阳气逼迫外出所致，症状与阴虚火旺证或者阳热证十分相似，很容易发生误诊。

1.1 伤寒误治致阴盛格阳证 《续名医类案·伤寒》载：“张氏仆病经五日，发热，脉沉微，口燥，烦躁不眠。曰：发热为阳，脉沉微为阴，少阴症似太阳也。口燥烦躁，乃邪气内扰，当用麻黄附子细辛汤，以温少阴之经，而驱内陷之邪。或以子身安得阴症？别商栝蒌滋解之法，症益甚。再脉之，沉微转为虚散，已犯条款，不得已，惟四逆汤一法，或亦可挽回。遂连进二服，是夜得睡，明日热退脉起而安。”［2］14-15

《伤寒论》301条曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此患者初得病时发热、脉沉，与此条文病机一致，按六经辨证，是属于伤寒太少两感证，治法本该用麻黄附子细辛汤温经散寒，表里兼顾（口干烦躁是阴寒内扰，表气不解，两者都阻碍气机，津液不得上承于口），而旁人不解此病病机，见患者发热、口燥、烦躁等症，妄用寒凉滋腻之药，更伤少阴阳气。烦躁、发热、口燥症状不退且加重，脉由沉微变为虚散，成阴盛格阳的亡脱之脉象。最终用四逆汤回阳救逆后，才眠安热退，病起而痊愈。

若为阴虚内热证，脉象应当为细数，而此案却出现沉微脉，反于常理。可见当脉证不一时，就必须考虑到寒热虚实真假的问题，思考脉证不一的病机，才能抓住疾病的本质，去伪存真，做出正确的诊断［5］。此案发生误诊的主要原因是未做到脉证合参，只注意到症状的热象与燥象，而忽略了脉证不符［6］。

1.2 中焦虚寒反见躁狂症 《续名医类案·伤寒》载：“张氏子伤寒四五日，两脉虚微，神气昏乱，烦躁不宁，时欲得水，复置不饮，弃衣而走，勇力倍常，言语狂妄，不避亲疏。此阴盛格阳欲脱，外假热内真寒也，欲与理中汤。咸谓火热有余之症，欲行寒下。曰：岂有大热症而不引水自救者？况两脉微弱，明属阴盛阳微，……。前方加人参至四两，煎成冷服。一二时许，狂乱顿止，反见寒栗，欲覆重被，再与前药一剂，神清热退而安。”［2］14

本案患者见弃衣而走、勇力倍常等躁狂症状，大部分医者都容易诊断为狂证中的心肝火热证，未进一步询问证候的性质，按照定势思维，则容易发生误诊。若能进一步询问患者烦躁是否神疲，力气倍增是否持久不衰，见时欲饮水，复置不饮，能知此为中焦脾胃虚寒，津液不能正常疏布、上承而口渴。但水为阴，中焦阳虚不耐阴寒，故又复置不饮［7］，就能做到知犯何逆，随证治之。由此可见在证候诊断时务必要详细询问，仔细观察［8］，如咽喉肿痛但肿处颜色却淡、口干却不欲饮或欲饮热水、心烦气躁却疲倦少神、出现斑疹却颜色不鲜、舌苔色黑却苔面湿润、脉洪大却重按无力等特殊症状，仔细研究这些矛盾的症状往往可以看出疾病寒热的本质，不可以草率以火热证来看待［9］。

医生临床上治疗一定数量的某些疾病后，容易对该病形成定势思维和固定的诊治方法，往往会忽略了疾病会因人、因时、因地而发生变化，从而导致误诊［10］。思维方式未随证应变是医生导致误诊的重要原因，因此，时刻总结、不断反思有助于我们形成正确思维模式［11］。

2 真热假寒证

《伤寒论》指出：“热深厥亦深”，又认为“厥”的基本病机是阴阳气不顺接。真热假寒证可表现为四肢厥逆，但肢冷不欲近衣被且胸腹灼热，脉或沉或伏，但搏动有力，又有口渴喜欢冷饮、口臭、谵语、小便短赤等反映疾病内热本质的症候［12］。其病机是热邪深伏于里，阻碍气血，致阴阳气不得贯通周流，形体失于温养形成外在的寒象，即《内经》所说的“阳极似阴”。

2.1 中焦燥热而外似阴证 《续名医类案·恶寒》载：“龚子才治一妇人，六月恶寒之极，虽穿棉袄，亦不觉热，此火极似水也。六脉洪数，小水赤少，以皮硝五钱，温水化服而愈。”［2］90

此案患者虽恶寒喜加衣被，但小便短赤，乃是中焦火热郁结在里，津液亏损，阳气不能散布于外，机体失于温煦，故见恶寒加衣被，以芒硝泻下中焦热实，使中焦枢纽恢复，气机畅通，才能厥退足温。但笔者认为此案单凭脉象和小便情况不足以明确诊断，应再兼顾腹部触诊及辨明大便情况，诊其胸腹是否温热。若寒证则胸腹冰冷，则脉洪数、小便短赤为假象；反之胸腹温热，则恶寒为假象。

2.2 阳明热证却见四肢逆冷 《续名医类案·伤寒》载：“吴孚先治一人伤寒，身寒逆冷，时或战栗，神气昏昏，大便秘，小便赤，六脉沉伏。或凭外象谓阴症，投热剂，或以脉沉伏，亦作阴治……乃用苦寒峻剂，煎成乘热顿饮而痊。”［2］7

此案见大小便的热象，脉沉，重按滑数有力，虽然身寒战、四肢逆冷，但是病机实际上为内有热邪深伏，阳气郁结，不达于表，故外症似阴。二便形成直接与内腑相关，对我们判断内在的寒热真假有重要意义，所以我们可以通过观察小便清赤，大便软硬、臭秽与否作为寒热真假的鉴别要点［13］。

3 总结与思考

3.1 寒热真假证、寒热错杂证的性质 寒热错杂证、寒热真假证中患者都可以同时出现寒热矛盾的症状，将二者区分开来十分关键。寒热错杂证中寒热症状的部位多相反出现，如上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒、胃热脾寒等，是脏腑功能失调所致，多见于疾病前中期，是相对病位上的寒热矛盾，不难鉴别。而寒热真假则是同一症状寒热病性上的矛盾，如洪脉却无力、烦躁却神疲乏力，较寒热错杂更具有迷惑性，需要仔细问诊和观察该症状，并与全身症状结合起来考虑。寒热真假证是全身阴阳严重失衡的表现，多发生在疾病后期，是危重之象。

3.2 寒热真假证更需要整体思维和规范诊疗 中医的基本思想是整体观念，在面对寒热真假证时更应该从整体出发，不可见一些片面的症状就妄下诊断［14］。寒热真假证辨别困难，只有通过四诊合参，分清主次，对病人的情况有整体的认识，才能在真真假假中找到正确的诊断方法，减少误诊。陈一凡等［15］通过对中医脾胃病的误诊案例进行文献规律分析，认为中医误诊的原因以中医四诊出现遗漏为主。所以规范四诊信息采集能够减少误诊概率，这就需要我们有良好的职业素养，做到“智欲圆而行欲方”，不可“相对斯须，便处汤药”。此外，尤其要对寒热真假证的患者既往起居饮食、二便情况进行了解［16］，有助于我们理清诊断思路。一般来说，真寒假热证的患者多为素体亏虚、年老体衰、房劳太过等；真热假寒证的患者多喜辛辣或膏粱厚味。

3.3 寒热真假难辨时注重脉象及服药试探法 症状具有矛盾性，同一症状可以是热证，又可能是寒证的外显。而“气口独为五脏主”，脉象可以反应机体脏腑阴阳的综合信息，出现同一部位脉象不可能出现矛盾的信息，单部脉象不可能有迟又数，有沉又浮。因此碰到寒热真假难辨，脉证不符时，应从脉象上仔细审查，如发热见脉大无力可能是气虚发热或真寒假热，四肢冷而脉沉有力可能是热毒郁于体内等。当然也不是简单、机械地对应，应以临床实际为据［17］。此外，寒热真假证确实难以分辨寒热性质时，我们还可以使用投石问路的办法辅助诊断：投以小剂量药物试探性治疗或干预，观察患者的反应来判断寒热性质，如果用药得当则病情减轻或者不见变化（病重药轻），反之则出现病情恶化、烦躁等反应［18］。

3.4 寒热真假证特殊的服药方法 《续名医类案》中“张氏子伤寒案”“龚子才治一妇人案”“吴孚先治一人伤寒案”中皆提及特殊服药法，如真寒假热证则热药冷服，真热假寒证则宜寒药热服［19］，以减少真寒、真热患者出现抗药，从而引起服药呕吐的情况。