肝全尾叶切除的技术要点

朱昱，荚卫东

1.温州医科大学附属台州医院肝胆胰外科，浙江 台州317000；2.中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科，安徽 合肥 230001

肝全尾叶切除常用来治疗尾状叶原发性或转移性肿瘤，因其位置较深，解剖结构较为复杂，导致了手术难度和风险增加。近些年来随着外科手术技术的提高以及肝脏解剖研究的深入，全尾叶切除不再是肝脏外科手术“禁区”，肝脏外科医师不仅成功开展了各类肝尾状叶肿瘤切除术，而且把追求以最小创伤侵袭和最大肝脏保护，获取最佳康复效果作为目标[1]。本文将结合笔者相关手术经验对肝全尾状叶切除的手术相关技术要点进行介绍。

一、肝尾叶的解剖

肝尾叶位于肝脏后下方，下腔静脉前方，其左侧为静脉韧带，右侧与肝右后叶延续，上端靠近第二肝门，下端靠近门静脉分叉，故肝尾叶被第一、第二、第三肝门所包绕。在解剖结构上，尾叶由左侧的 Spiegel 叶、右侧的尾状突和中间的下腔静脉旁部组成。Spiegel 叶的胆管汇入左肝管，其门静脉及动脉系统来源于左侧Glission鞘横部背侧，其肝短静脉则从下腔静脉的左侧壁汇入；右侧的尾状突胆管汇入右肝管，其门静脉及动脉系统来源于右Glission鞘主干或右后支，其静脉回流入下腔静脉右侧壁或肝右后下静脉。肝尾叶在传统的手术方式中不能如同左半肝或右半肝那样通过阻断对应的入肝血流通过肉眼来明确分界线，故需依靠外科医生的手术经验及肝内管道来确定切除界线，通过荧光示踪技术，在荧光腹腔镜下分离出门静脉右后支，阻断右后支至右侧尾状叶的分支血流，应用反染技术，可以显示出肝右后叶与尾状突的边界，但是由于某些侧支的存在，很难反染满意。

二、肝全尾叶切除的入路选择及技术要点

尾状叶切除的关键步骤是分离和控制肝后的肝短静脉，对于尾状叶的巨大肿瘤切除时应注意控制肝中静脉背侧的出血。因肝尾叶位置特殊，解剖结构复杂，周围脉管系统多，导致其暴露困难，术中极易造成出血且止血困难，所以在行肝全尾叶切除时选择合适的手术路径尤为重要[2]。路径的选择应根据肿瘤的大小、位置、与周围血管的关系、肝硬化程度等灵活选择[3]。结合相关的文献报道[4-5]，目前肝全尾叶切除常见的手术路径大致如下：(1)左右侧联合入路。因尾状叶主要靠近下腔静脉左侧及前方，为便于暴露，在切除尾状叶之前可先在脐静脉裂根部解剖分离出来源于门静脉左支和肝左动脉的尾叶血管，切除左外叶或左半肝，切断下腔静脉前的纤维束，这样可以完全显露出 Spiegel 叶，然后在直视下从尾端到头端逐支分离结扎切断下腔静脉左侧肝短静脉。如果尾状叶肿瘤巨大，则可充分游离右半肝，随后将肝右叶向上向左翻开，同样在直视下解剖分离并切除下腔静脉右侧肝短静脉，若是肝右叶肿瘤同时侵犯尾状叶，在不影响病人术后肝功能恢复的情况下，可联合行右半肝切除。对于肝中静脉的处理，建议合并左肝切除时在肝外处理肝中静脉，合并右肝切除时在肝内处理肝中静脉。(2)正中裂入路。对于肝功能较差和肝硬化病人，此入路是一种相对安全、可靠的选择[6]。即先劈开正中裂，再切除尾叶。特别是当肿瘤位于腔静脉旁、尾状叶巨大肿瘤或全尾状叶肿瘤，采用该入路方法[7-9]。术中利用B超探查肝中静脉位置并标记肝正中裂后，根据肝实质左右肝缺血线，校正标记。沿正中裂校正标记线劈开肝实质直达肿瘤前方。经正中裂劈开肝脏，向左右两侧分离尾状叶肿瘤，切除肿瘤的同时最大限度保留了正常肝组织，尤其对于伴有肝硬化病人能防止肝衰竭。可在直视下安全显露并分离肝静脉、下腔静脉，避免其受到损伤[10]。当术中遇到肝短静脉或下腔静脉破损出血时，可用食指轻轻按压破损处，洗净积血，仔细查看缺损情况，如缺损较短，则可直接修补，如若缺损较大，就需要人工血管修补，切不可用血管钳盲目钳夹而造成周围组织损伤，有时甚至会导致缺损越来越大。为保障手术的绝对安全，可在全尾叶切除前，首先游离并悬吊入肝与出肝血管，再进行尾状叶的离断。近年来有不少腹腔镜下肝全尾叶切除的报道[11-12]，但是多为病例报告或单中心的研究，其可行性和安全性尚需进一步验证[13]。腹腔镜下肝全尾叶切除对术者的技术要求更高，要求术者有丰富的开腹全尾叶切除经验和精湛的腹腔镜技术，其手术入路与技术要点与开腹手术类似。

三、精准肝切除的应用

精准肝切除追求彻底清除病灶的同时，确保剩余肝解剖结构完整和功能最大化，并最大限度减少手术给病人带来的创伤[14-15]。自2008年以来，中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科运用精细肝脏外科理念提出其关键技术为：精确评估规划技术、精准肝门解剖技术、精细肝实质离断技术与精良术后管理技术[14, 16]。随着3D成像技术、荧光融合影像技术、虚拟现实、增强现实等技术在精准肝切除领域的不断发展和应用，在肝尾状叶切除，特别是尾状叶巨大肿瘤切除前除传统的影像学评估外，还可借助3D成像技术对肿瘤及其周围重要血管进行重建，从不同的角度直观地了解肿瘤与血管的毗邻关系，同时，可完成对剩余肝体积的精确测量及模拟切割，提前制订手术预案。吲哚菁绿荧光融合影像技术在腹腔镜肝切除中也得到了越来越多的应用，术前静脉注射吲哚菁绿，可用于评估病人肝功能储备情况，术中借助吲哚菁绿荧光示踪技术，可以精确的确定断肝平面，避免损失重要的管道结构[17]。在处理第一肝门时，如遇尾状叶巨块型肿瘤导致手术空间狭小，在肝外处理门静脉各分支有时较为困难，因此，可在肝外先解剖分离出左/右分支并结扎，暂不离断，随后在肝切除过程中与左/右侧肝蒂一并处理。因为肝段胆管在肝门处解剖变异大，一般情况下，不主张在解剖第一肝门时离断肝外胆管。为减少肝中静脉的出血，切除肝实质过程中可降低中心静脉压到1～3 cmH2O，离断肝蒂后应采用4-0 Prolene线连续缝扎。

四、总结

由于肝尾叶解剖位置与结构的特殊性，使得全尾叶切除成为一项高难度的手术。但是随着外科技术的发展，只要掌握好手术指征，术前精确评估规划，术中根据尾状叶肿瘤的大小选择合适的入路和精准的肝门解剖、精细的肝实质离断，肝全尾叶切除是安全可行的。