急性进展迅速型坏疽性胆囊炎的危险因素分析

2021-04-25 02:01刘南斌李堃魏玉华许艳陈泉宁施宝民
腹部外科 2021年2期
关键词:坏疽胆囊炎白细胞

刘南斌,李堃,魏玉华,许艳,陈泉宁,施宝民

同济大学附属同济医院普通外科,上海 200333

急性坏疽性胆囊炎(acute gangrene cholecystitis,AGC)多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来,此类型胆囊炎病情重、预后差,是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。而在临床工作中,笔者发现部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快,自腹痛发作开始72 h内迅速演变为坏疽性胆囊炎,非手术治疗常无效,需早期及时手术干预。笔者将之定义为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎(acute progressive gangrenous cholecystitis,APGC)。其诊断标准为:自腹痛发作开始72 h内迅速演变为坏疽性胆囊炎。APGC在临床上较为常见,且常伴有较重的全身症状,不及时外科干预,可能发生严重不良事件,甚至危及生命。因此如何早期识别APGC,采取合理的干预措施,对病人的预后尤为重要。本研究通过回顾性分析急性胆囊炎的临床资料,确定APGC的相关危险因素,为临床尽早确诊提供依据,采取合理措施。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2013年1月至2019年12月在我院因急性胆囊炎发作行胆囊切除术的4 365例病人的临床资料。结合纳入排除标准,选取480例行胆囊切除术的病例资料,其中389例术后病理证实为非坏疽性胆囊炎,91例术后病理证实胆囊壁部分或者完全坏死,诊断为急性坏疽性胆囊炎。

纳入标准:(1)病人因胆囊炎在我院就诊治疗;(2)腹部CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、超声等影像学检查一项或多项发现存在胆囊内结石;(3)入院实验室检查存在一项或多项感染指标升高;(4)具备完整的可查询的临床资料,如病人姓名、手术方式、总住院天数等。排除标准:(1)除胆囊结石之外,其他原因引起的急性胆囊炎(如非结石性胆囊炎等);(2)伴有严重基础疾病,一般情况评估较差,对预后可能产生较大影响者;(3)资料不全者。

根据临床资料确定30例为APGC。30例APGC中,21例行腹腔镜胆囊切除术(19例顺利完成腹腔镜胆囊切除术,2例术中中转开腹),9例直接行开腹胆囊切除术;其余61例非进展迅速型坏疽性胆囊炎中,49例行腹腔镜胆囊切除术(39例顺利完成腹腔镜胆囊切除术,10例中转开腹),12例直接行开腹胆囊切除术。所有病人均顺利结束手术,康复出院。

二、评价指标

纳入可能导致胆囊炎迅速进展为坏疽性胆囊炎的指标有:性别、年龄、最高体温、糖尿病、高血压、白细胞计数、C反应蛋白、墨菲征、腹部B超(胆囊周围积液、胆囊壁线性中断、结石颈部嵌顿、胆囊壁增厚)。

三、统计方法

统计分析采用SPSS(21.0版)软件,P<0.05为差异有统计学意义。先对术前指标行单因素Logistic回归分析,确定急性坏疽性胆囊炎的危险因素、APGC的危险因素,再行多因素Logistic回归分析,明确APGC的独立危险因素。

结 果

一、坏疽性胆囊炎的单因素分析结果

统计所有病人术前资料发现,年龄≥60岁、糖尿病、最高体温≥38 ℃、胆囊壁增厚≥4 mm、胆囊壁线性中断、胆囊结石颈部嵌顿及白细胞计数≥15×109/L、C反应蛋白≥200 mg/L是坏疽性胆囊炎的危险因素。见表1。

二、APGC的单因素分析结果

统计病人术前资料,发现白细胞计数≥15×109/L、C反应蛋白≥200 mg/L、墨菲征阳性、胆囊壁线性中断、结石颈部嵌顿是APGC的危险因素。见表2。

三、APGC的多因素分析结果

采用多因素Logistic回归分析(前进法),将白细胞计数≥15×109/L、C反应蛋白≥200 mg/L、墨菲征阳性、胆囊壁线性中断、胆囊结石颈部嵌顿作为协变量、APGC作为因变量。最终只有胆囊结石颈部嵌顿进入回归方程,分析结果显示:胆囊结石颈部嵌顿是APGC的独立危险因素(回归系数:1.280,标准误:0.477,Wald值7.206,OR=3.597,P=0.007)。

讨 论

急性胆囊炎是普外科常见的急腹症,约有10%~40%最终会发展成坏疽性胆囊炎[1]。部分胆囊炎起病急骤,进展迅速,伴有明显的全身症状,保守治疗常不能明显缓解,短期内迅速进展为坏疽性胆囊炎,我们将这类胆囊炎称为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎。其诊断标准为:腹痛发作72 h以内发生坏疽的胆囊炎。这类病人往往病情危重,伴随症状较多,早期识别病情严重程度并准确把握手术时机较为困难,常被误认为一般的急性胆囊炎予以处理,导致错失最佳手术时机,病情迁延,预后不良,增加了病人身心负担[2-5]。

表1 坏疽性胆囊炎危险因素单因素Logistic回归分析(例)

如何早期把握胆囊炎病人的病情严重程度,准确把握手术时机,确定合理诊疗方式是治疗APGC的关键[6]。本文回顾性分析480例胆囊炎的临床资料,结合既往研究成果,纳入可能导致胆囊炎迅速进展为坏疽性胆囊炎的指标有:性别、年龄、最高体温、糖尿病、高血压、白细胞计数、C反应蛋白、墨菲征、腹部B超(胆囊周围积液、胆囊壁线性中断、胆囊结石颈部嵌顿、胆囊壁增厚)。经过坏疽性胆囊炎与非坏疽性胆囊炎的单因素分析、APGC与非APGC的单因素与多因素回归分析,最终确定胆囊结石颈部嵌顿是APGC的独立危险因素。

影像学检查是腹部疾病诊断的重要手段,B超、CT在疾病诊断与鉴别诊断方面发挥了越来越重要的作用。胆囊炎的首选检查是腹部B超,超声下可明确结石的位置、形态、囊壁的连续性等情况,胆囊壁增厚、胆囊壁连续性中断、胆囊周围积液是坏疽性胆囊炎较为特征的表现[7-9]。近年来超声造影的应用,对诊断胆囊坏疽有更高的价值[10]。张志强[11]研究发现,胆囊结石颈部嵌顿、胆囊壁厚≥4 mm、胆囊壁线性中断为坏疽性胆囊炎的独立危险因素。既往对坏疽性胆囊炎危险因素分析的研究,也多次将B超下的影像学表现作为独立危险因素[12-13]。在本文的研究中,胆囊结石颈部嵌顿是APGC的独立危险因素。但在胆囊壁线性中断、胆囊壁增厚方面两组间差异并无统计学意义,考虑可能原因是坏疽性胆囊炎病人绝大多数都会较早、较明显发生囊壁线性中断、胆囊壁增厚,因此不具有明显差异。而胆囊结石颈部嵌顿会造成胆囊炎症加重、迅速水肿,进一步引发血运障碍,导致囊壁缺血坏死,迅速进展为坏疽性胆囊炎。因此早期完善B超检查,对诊断APGC尤为重要,以便于制定合理诊疗计划,避免病情延误[14-16]。

表2 进展迅速型坏疽性胆囊炎单因素Logistic回归分析(例)

机体发生炎症感染时,血液中感染指标往往有不同程度升高。白细胞、C反应蛋白等指标已多次应用于疾病预测及严重程度评估[17-19]。Raffee等[20]研究认为,白细胞计数明显升高应当警惕胆囊发生坏疽,而Wu等[12]研究认为,白细胞计数≥13×109/L为坏疽性胆囊炎的独立危险因素。本研究中91例坏疽性胆囊炎术前白细胞计数均明显高于非坏疽性胆囊炎组,而统计发现APGC组白细胞计数≥15×109/L的病例数明显高于非APGC组,且两组间差异具有统计学意义(P=0.008)。白细胞计数纳入APGC的危险因素,而最终未纳入独立危险因素,提示混杂因素存在,如全身炎症反应综合征时,白细胞计数不升反降,这有可能是混杂因素之一。2018东京指南将C反应蛋白作为诊断急性胆囊炎的指标之一,但并未将其列为评判严重程度的指标[17],Mok等[21]研究发现C反应蛋白为200 mg/L时,对AGC诊断的阴性预测值为100%,可以将C反应蛋白≥200 mg/L作为评估严重程度的有效指标。本次研究中91例坏疽性胆囊炎术前C反应蛋白均明显高于非坏疽性胆囊炎组,而统计发现APGC组C反应蛋白≥200 mg/L的病例数明显高于非APGC组,且两组间差异具有统计学意义(P=0.009)。回顾本次研究病例,白细胞计数、C反应蛋白指标均有不同程度升高,但未纳入独立危险因素,考虑在临床实际中,很多严重感染也可能导致感染指标不升反降,且感染指标容易受其他因素干扰。

急性坏疽性胆囊炎多发生于老年病人,张志强[11]研究认为,年龄≥60岁是坏疽性胆囊炎的危险因素。本研究中,年龄在坏疽性胆囊炎与非坏疽性胆囊炎中差异有统计学意义,表明是坏疽性胆囊炎的危险因素,这与此前研究结论一致。但在APGC与非APGC组间差异并没有统计学意义,所以我们认为年龄并不会加速胆囊坏疽的发生。

高血压、糖尿病等慢性疾病往往会引起全身血管、神经发生变化,尤其是引起全身血管壁发生病理性变化。有研究[22-24]表明,高血压、糖尿病、冠心病均是坏疽性胆囊炎的危险因素,且冠心病和糖尿病是独立危险因素。Yeh等[25]研究认为,高血压与坏疽性胆囊炎发展有关。本次研究中,糖尿病在坏疽性胆囊炎与非坏疽性胆囊炎两组间差异有统计学意义,表明糖尿病是坏疽性胆囊炎的危险因素。但本研究中APGC组与非APGC组之间,高血压、糖尿病的疾病发生率差异无统计学意义,考虑原因可能是高血压、糖尿病属于慢性疾病,引发血管、神经病变过程较为漫长,不会在短时间内引起胆囊迅速坏疽[26]。

急性胆囊炎时,墨菲征常阳性。但Trowbirdge等[27]曾报道,墨菲征阳性提示急性胆囊炎的敏感性为58%~71%。但在老年人、病程较长以及全身情况差的病人中,墨菲征往往转为阴性。因为坏疽性胆囊炎病人囊壁缺血、坏死,常导致胆囊失神经支配,墨菲征转为阴性[28]。所以在此类老年病人中,墨菲征由阳转阴往往并不是病情好转的标志,而是发展为坏疽的前兆。本研究中,单因素回归分析提示墨菲征阳性是APGC的危险因素,但多因素Logistic回归分析发现两组间差异无统计学意义,因此墨菲征阳性未成为APGC的独立危险因素。考虑可能原因是墨菲征阳性的诊断存在医师主观判断的可能,导致混杂因素的存在。

APGC是临床的危急重症,应当在入院早期迅速做出诊断,采取合理的治疗措施。相比于非进展迅速型坏疽性胆囊炎,APGC进展更加迅速,病情更危重,发生腹腔感染、脓毒血症、甚至死亡的可能性更大。一经发现需要早期手术干预,以免延误病情。如B超提示胆囊结石颈部嵌顿应当警惕APGC的可能。对于白细胞计数、C反应蛋白明显升高,墨菲征由阳转阴的病人也不应放松警惕。然而本研究也有一定的局限性,一方面是因为所研究的样本量偏少,可能会影响对其危险因素评价的准确性;另一方面单中心研究无法排除区域之间的差异对研究结果的影响。总之,APGC早期诊断困难,对其诊疗措施仍在探索中,需要大样本、多中心的研究提供可靠依据。

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