急性进展迅速型坏疽性胆囊炎的危险因素分析

刘南斌，李堃，魏玉华，许艳，陈泉宁，施宝民

同济大学附属同济医院普通外科，上海 200333

急性坏疽性胆囊炎(acute gangrene cholecystitis，AGC)多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来，此类型胆囊炎病情重、预后差，是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。而在临床工作中，笔者发现部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始72 h内迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。笔者将之定义为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎(acute progressive gangrenous cholecystitis，APGC)。其诊断标准为：自腹痛发作开始72 h内迅速演变为坏疽性胆囊炎。APGC在临床上较为常见，且常伴有较重的全身症状，不及时外科干预，可能发生严重不良事件，甚至危及生命。因此如何早期识别APGC,采取合理的干预措施，对病人的预后尤为重要。本研究通过回顾性分析急性胆囊炎的临床资料，确定APGC的相关危险因素，为临床尽早确诊提供依据，采取合理措施。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2013年1月至2019年12月在我院因急性胆囊炎发作行胆囊切除术的4 365例病人的临床资料。结合纳入排除标准，选取480例行胆囊切除术的病例资料，其中389例术后病理证实为非坏疽性胆囊炎，91例术后病理证实胆囊壁部分或者完全坏死，诊断为急性坏疽性胆囊炎。

纳入标准：(1)病人因胆囊炎在我院就诊治疗；(2)腹部CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、超声等影像学检查一项或多项发现存在胆囊内结石；(3)入院实验室检查存在一项或多项感染指标升高；(4)具备完整的可查询的临床资料，如病人姓名、手术方式、总住院天数等。排除标准：(1)除胆囊结石之外，其他原因引起的急性胆囊炎(如非结石性胆囊炎等)；(2)伴有严重基础疾病，一般情况评估较差，对预后可能产生较大影响者；(3)资料不全者。

根据临床资料确定30例为APGC。30例APGC中，21例行腹腔镜胆囊切除术(19例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，2例术中中转开腹)，9例直接行开腹胆囊切除术；其余61例非进展迅速型坏疽性胆囊炎中，49例行腹腔镜胆囊切除术(39例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，10例中转开腹)，12例直接行开腹胆囊切除术。所有病人均顺利结束手术，康复出院。

二、评价指标

纳入可能导致胆囊炎迅速进展为坏疽性胆囊炎的指标有：性别、年龄、最高体温、糖尿病、高血压、白细胞计数、C反应蛋白、墨菲征、腹部B超(胆囊周围积液、胆囊壁线性中断、结石颈部嵌顿、胆囊壁增厚)。

三、统计方法

统计分析采用SPSS(21.0版)软件，P<0.05为差异有统计学意义。先对术前指标行单因素Logistic回归分析，确定急性坏疽性胆囊炎的危险因素、APGC的危险因素，再行多因素Logistic回归分析，明确APGC的独立危险因素。

结 果

一、坏疽性胆囊炎的单因素分析结果

统计所有病人术前资料发现，年龄≥60岁、糖尿病、最高体温≥38 ℃、胆囊壁增厚≥4 mm、胆囊壁线性中断、胆囊结石颈部嵌顿及白细胞计数≥15×109/L、C反应蛋白≥200 mg/L是坏疽性胆囊炎的危险因素。见表1。

二、APGC的单因素分析结果

统计病人术前资料，发现白细胞计数≥15×109/L、C反应蛋白≥200 mg/L、墨菲征阳性、胆囊壁线性中断、结石颈部嵌顿是APGC的危险因素。见表2。

三、APGC的多因素分析结果

采用多因素Logistic回归分析(前进法)，将白细胞计数≥15×109/L、C反应蛋白≥200 mg/L、墨菲征阳性、胆囊壁线性中断、胆囊结石颈部嵌顿作为协变量、APGC作为因变量。最终只有胆囊结石颈部嵌顿进入回归方程，分析结果显示：胆囊结石颈部嵌顿是APGC的独立危险因素(回归系数：1.280，标准误：0.477，Wald值7.206，OR=3.597，P=0.007)。

讨 论

急性胆囊炎是普外科常见的急腹症，约有10%～40%最终会发展成坏疽性胆囊炎[1]。部分胆囊炎起病急骤，进展迅速，伴有明显的全身症状，保守治疗常不能明显缓解，短期内迅速进展为坏疽性胆囊炎，我们将这类胆囊炎称为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎。其诊断标准为：腹痛发作72 h以内发生坏疽的胆囊炎。这类病人往往病情危重，伴随症状较多，早期识别病情严重程度并准确把握手术时机较为困难，常被误认为一般的急性胆囊炎予以处理，导致错失最佳手术时机，病情迁延，预后不良，增加了病人身心负担[2-5]。

表1 坏疽性胆囊炎危险因素单因素Logistic回归分析(例)

如何早期把握胆囊炎病人的病情严重程度，准确把握手术时机，确定合理诊疗方式是治疗APGC的关键[6]。本文回顾性分析480例胆囊炎的临床资料，结合既往研究成果，纳入可能导致胆囊炎迅速进展为坏疽性胆囊炎的指标有：性别、年龄、最高体温、糖尿病、高血压、白细胞计数、C反应蛋白、墨菲征、腹部B超(胆囊周围积液、胆囊壁线性中断、胆囊结石颈部嵌顿、胆囊壁增厚)。经过坏疽性胆囊炎与非坏疽性胆囊炎的单因素分析、APGC与非APGC的单因素与多因素回归分析，最终确定胆囊结石颈部嵌顿是APGC的独立危险因素。

影像学检查是腹部疾病诊断的重要手段，B超、CT在疾病诊断与鉴别诊断方面发挥了越来越重要的作用。胆囊炎的首选检查是腹部B超，超声下可明确结石的位置、形态、囊壁的连续性等情况，胆囊壁增厚、胆囊壁连续性中断、胆囊周围积液是坏疽性胆囊炎较为特征的表现[7-9]。近年来超声造影的应用，对诊断胆囊坏疽有更高的价值[10]。张志强[11]研究发现，胆囊结石颈部嵌顿、胆囊壁厚≥4 mm、胆囊壁线性中断为坏疽性胆囊炎的独立危险因素。既往对坏疽性胆囊炎危险因素分析的研究，也多次将B超下的影像学表现作为独立危险因素[12-13]。在本文的研究中，胆囊结石颈部嵌顿是APGC的独立危险因素。但在胆囊壁线性中断、胆囊壁增厚方面两组间差异并无统计学意义，考虑可能原因是坏疽性胆囊炎病人绝大多数都会较早、较明显发生囊壁线性中断、胆囊壁增厚，因此不具有明显差异。而胆囊结石颈部嵌顿会造成胆囊炎症加重、迅速水肿，进一步引发血运障碍，导致囊壁缺血坏死，迅速进展为坏疽性胆囊炎。因此早期完善B超检查，对诊断APGC尤为重要，以便于制定合理诊疗计划，避免病情延误[14-16]。

表2 进展迅速型坏疽性胆囊炎单因素Logistic回归分析(例)

机体发生炎症感染时，血液中感染指标往往有不同程度升高。白细胞、C反应蛋白等指标已多次应用于疾病预测及严重程度评估[17-19]。Raffee等[20]研究认为，白细胞计数明显升高应当警惕胆囊发生坏疽，而Wu等[12]研究认为，白细胞计数≥13×109/L为坏疽性胆囊炎的独立危险因素。本研究中91例坏疽性胆囊炎术前白细胞计数均明显高于非坏疽性胆囊炎组，而统计发现APGC组白细胞计数≥15×109/L的病例数明显高于非APGC组，且两组间差异具有统计学意义(P=0.008)。白细胞计数纳入APGC的危险因素，而最终未纳入独立危险因素，提示混杂因素存在，如全身炎症反应综合征时，白细胞计数不升反降，这有可能是混杂因素之一。2018东京指南将C反应蛋白作为诊断急性胆囊炎的指标之一，但并未将其列为评判严重程度的指标[17]，Mok等[21]研究发现C反应蛋白为200 mg/L时，对AGC诊断的阴性预测值为100%，可以将C反应蛋白≥200 mg/L作为评估严重程度的有效指标。本次研究中91例坏疽性胆囊炎术前C反应蛋白均明显高于非坏疽性胆囊炎组，而统计发现APGC组C反应蛋白≥200 mg/L的病例数明显高于非APGC组，且两组间差异具有统计学意义(P=0.009)。回顾本次研究病例，白细胞计数、C反应蛋白指标均有不同程度升高，但未纳入独立危险因素，考虑在临床实际中，很多严重感染也可能导致感染指标不升反降，且感染指标容易受其他因素干扰。

急性坏疽性胆囊炎多发生于老年病人，张志强[11]研究认为，年龄≥60岁是坏疽性胆囊炎的危险因素。本研究中，年龄在坏疽性胆囊炎与非坏疽性胆囊炎中差异有统计学意义，表明是坏疽性胆囊炎的危险因素，这与此前研究结论一致。但在APGC与非APGC组间差异并没有统计学意义，所以我们认为年龄并不会加速胆囊坏疽的发生。

高血压、糖尿病等慢性疾病往往会引起全身血管、神经发生变化，尤其是引起全身血管壁发生病理性变化。有研究[22-24]表明，高血压、糖尿病、冠心病均是坏疽性胆囊炎的危险因素，且冠心病和糖尿病是独立危险因素。Yeh等[25]研究认为，高血压与坏疽性胆囊炎发展有关。本次研究中，糖尿病在坏疽性胆囊炎与非坏疽性胆囊炎两组间差异有统计学意义，表明糖尿病是坏疽性胆囊炎的危险因素。但本研究中APGC组与非APGC组之间,高血压、糖尿病的疾病发生率差异无统计学意义，考虑原因可能是高血压、糖尿病属于慢性疾病，引发血管、神经病变过程较为漫长，不会在短时间内引起胆囊迅速坏疽[26]。

急性胆囊炎时，墨菲征常阳性。但Trowbirdge等[27]曾报道，墨菲征阳性提示急性胆囊炎的敏感性为58%～71%。但在老年人、病程较长以及全身情况差的病人中，墨菲征往往转为阴性。因为坏疽性胆囊炎病人囊壁缺血、坏死，常导致胆囊失神经支配，墨菲征转为阴性[28]。所以在此类老年病人中，墨菲征由阳转阴往往并不是病情好转的标志，而是发展为坏疽的前兆。本研究中，单因素回归分析提示墨菲征阳性是APGC的危险因素，但多因素Logistic回归分析发现两组间差异无统计学意义，因此墨菲征阳性未成为APGC的独立危险因素。考虑可能原因是墨菲征阳性的诊断存在医师主观判断的可能，导致混杂因素的存在。

APGC是临床的危急重症，应当在入院早期迅速做出诊断，采取合理的治疗措施。相比于非进展迅速型坏疽性胆囊炎，APGC进展更加迅速，病情更危重，发生腹腔感染、脓毒血症、甚至死亡的可能性更大。一经发现需要早期手术干预，以免延误病情。如B超提示胆囊结石颈部嵌顿应当警惕APGC的可能。对于白细胞计数、C反应蛋白明显升高，墨菲征由阳转阴的病人也不应放松警惕。然而本研究也有一定的局限性，一方面是因为所研究的样本量偏少，可能会影响对其危险因素评价的准确性；另一方面单中心研究无法排除区域之间的差异对研究结果的影响。总之，APGC早期诊断困难，对其诊疗措施仍在探索中，需要大样本、多中心的研究提供可靠依据。