联合血管切除重建技术在肝门部胆管癌根治术中的应用

张潇，张中林，李锟，江平，杨智勇，何跃明，孙权，刘志苏，袁玉峰

武汉大学中南医院肝胆胰外科，湖北 武汉 430071

肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间的上皮细胞来源的恶性肿瘤，也称高位胆管癌或Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌是最常见的胆道系统肿瘤，占所有胆道系统肿瘤的40%～60%，发病率约为1/10万。肝门部胆管癌病人在病变早期常无典型症状，就诊时多已属中晚期，能行根治性切除者低于40%，行非手术治疗者中位生存时间仅为8个月，但行根治性切除者中位生存时间为40个月，根治性切除5年生存率为14%～48%[1]。血管侵犯是影响肝门部胆管癌根治性切除率和手术安全性的重要因素，随着外科技术的进步，血管切除与重建技术越来越多地应用于肝门部胆管癌手术中，明显提高了根治性切除率。本文回顾性分析武汉大学中南医院肝胆胰外科2014年6月至2019年12月间113例肝门部胆管癌病人的临床资料，进一步探讨联合血管切除与重建在肝门部胆管癌根治术中的安全性和有效性。

资料与方法

一、临床资料

2014年6月至2019年12月武汉大学中南医院肝胆胰外科收治肝门部胆管癌病人113例，其中行支架植入或经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)减黄等姑息性治疗50例，包括BismuthⅠ型4例，BismuthⅡ型5例，BismuthⅢa型16例，BismuthⅢb型11例，Bismuth Ⅳ型14例。行开腹肝门部胆管癌根治手术的病人63例，有26例联合血管切除重建(联合血管切除重建组)，包括BismuthⅡ型2例，BismuthⅢa型11例，BismuthⅢb型10例，Bismuth Ⅳ型3例。另37例行常规肝门部胆管癌根治术(常规根治组)，包括BismuthⅠ型9例，BismuthⅡ型17例，BismuthⅢa型6例，BismuthⅢb型5例。统计三组病人的年龄、性别、术前总胆红素、白蛋白等一般临床数据及常规根治组和联合血管切除重建组两组病人的围手术期资料和术后病理资料以及三组病人术后1、3、5年生存信息。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人均于术前签署知情同意书。

二、治疗方法

姑息治疗组根据病人具体情况选择或组合PTCD或内镜下支架植入减黄。两组行根治术的病人根据术前病人血清胆红素水平、胆管扩张程度等因素同样选择或组合PTCD或经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)减黄，所有手术病人术前总胆红素(TBIL)均下降到80 μmol/L以下。常规根治术包括肝外胆管切除、联合不同范围肝切除、肝门部淋巴结清扫及胆肠吻合等。简要手术过程如下：探查腹腔后，以Kocher手法游离胰头和十二指肠，了解13组和16组淋巴结情况，若有淋巴结肿大，切除送术中快速冰冻病理切片，在确认没有转移后，开始清扫第8组淋巴结，分别显露和悬吊肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉，显露腹腔干右侧，清扫第9组淋巴结。从左侧显露和悬吊门静脉，在肝门右侧悬吊胆管下段，在胰腺上缘离断胆管，切缘送快速冰冻病理切片，接着自下向上廓清肝十二指肠韧带，实现肝门血管“骨骼化”。根据肝切除范围的不同，在肝外阻断相应的门静脉和肝动脉，完成肝切除后行胆肠吻合。当肿瘤侵犯门静脉和(或)肝动脉时，根据术中的具体情况进行处理。若肿瘤仅仅侵犯门静脉血管壁一部分，可行楔形切除和横行缝合；若侵犯范围较大，则需行环形切除和端端吻合，动脉的切除与重建行端端吻合，为了提高吻合质量，在手术显微镜下进行。在肝外完成血管的切除和重建常常较为困难，此时可先行相应范围的肝切除，最后处理肝脏的血管，在保证切缘阴性的前提下完成血管的切除和重建。高位肝门部胆管癌切除胆管断端有多个开口的，整形后完成胆道重建。

三、术后随访情况

每2个月随访一次，随访的信息包括病人目前生存状况，复查的结果包括是否做过辅助治疗等。

四、统计学方法

结 果

一、三组病人的术前临床资料对比

姑息治疗组、常规根治组、联合血管切除重建组病人术前一般临床资料比较差异均无统计学意义(表1)。

二、三组病人基本临床信息

姑息治疗组病人行单纯PTCD减黄治疗23例，行内镜下支架植入减黄治疗21例，联合PTCD及内镜下支架植入病人共6例。常规根治组病人行右半肝加尾状叶切除19例，左半肝加尾状叶切除9例，围肝门切除9例。联合血管切除重建组病人行右半肝加尾状叶切除14例，左半肝加尾状叶切除10例，围肝门切除2例。血管重建方式包括肝动脉重建4例，门静脉重建19例，同时重建3例。

三、常规根治组、联合血管切除重建组两组术中和围手术期的情况

所有63例病人均顺利完成手术，围手术期无死亡病例。其中常规肝门部胆管癌根治术37例，联合血管切除重建26例，术后病理结果均提示胆管细胞癌，其中腺癌61例，黏液腺癌2例。与联合血管切除重建手术相比，常规根治术对病人创伤更小，表现在手术时间更短、术中出血量更少，需要输血的比例更低(P<0.05)。常规根治组术后病人发生严重并发症(Clavien-Dindo分级Ⅲ级及以上)11例，其中包括胆漏4例，肝衰竭6例，术后呼吸衰竭1例，发生率为29.7%；联合血管切除重建组术后发生严重术后并发症9例，包括术后胆漏2例，肝衰竭5例，术后腹腔出血1例，术后呼吸衰竭1例，发生率为34.6%。两组病人术后严重并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，两手术组病人术后肝衰竭发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两手术组病人术后住院时间差异亦无统计学意义(P>0.05)，详见表2。常规根治组术后第1、3、5天丙氨酸转氨酶(ALT)，术后第1、3天天冬氨酸转氨酶(AST)明显低于联合血管切除重建组(P<0.05)，但在术后第7天的ALT值及术后第5天、第7天的AST值差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 三组病人一般临床信息比较

表2 63例肝门部胆管癌根治术病人的临床围手术期及术后病理资料比较

表3 常规组与联合血管切除重建组转氨酶恢复情况对比(±s，U/L)

四、随访的情况

截至2020年6月，所有病人均经过6～60个月随访，姑息治疗组中位生存时间为8个月，1、2、3年总生存率分别为25.4%、10.6%、0。此外姑息治疗组、常规根治组、联合血管切除重建组三组病人总生存率存在明显差异(P<0.01)。常规根治组1、3、5年总生存率分别为82.7%、45.3%、22.9%，联合血管切除重建组1、3、5年总生存率分别为76.9%、39.9%、19.7%。常规根治组及联合血管切除重建组两组病人1、3、5年生存率差异无统计学意义(P>0.05)，且均优于姑息治疗组(P<0.01)。见图1。

图1 三组病人生存曲线

讨 论

肝门部胆管癌是目前最常见的胆道系统肿瘤，具有沿胆管、神经、淋巴管侵袭以及直接转移的特点。肝门区空间狭小，管道结构复杂，胆道、血管易受侵犯，外科处理极具挑战性。目前针对肝门部胆管癌侵犯范围的临床分型很多，鉴于肝门区胆管系统在外科决策中的重要作用，基于胆管肿瘤侵犯范围的Bismuth—Corlette分型[2]系统最为常用。BismuthⅠ型是指位于左右肝管汇合处以下；Ⅱ型累及汇合部；Ⅲ型延伸至一侧的次级胆管，侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)；Ⅳ型累及两侧次级胆管。有文献报道Ⅲ～Ⅳ型肝门部胆管癌的病人门静脉侵犯率高达65.5%[3]，处理起来尤为困难。以往的观点认为病程较晚的肝门部胆管癌，尤其是伴有肝门部血管侵犯和压迫的病人，激进的外科干预不会带来病人生存获益，因此多主张相对消极的姑息减黄及其他对症支持治疗[4]，因而伴有血管侵犯的病人被视为肝门部胆管癌手术治疗的禁忌证[5]。但是伴随着近些年血管外科技术的进步，从技术层面扩大了肝门部胆管癌根治术的适应证范围，越来越多的学者开始尝试合并有门静脉甚至是肝动脉切除重建的肝门部胆管癌的根治术。近些年来，有研究认为对于伴有血管侵犯的肝门部胆管癌病人来说，积极的外科切除治疗能显著提高病人的5年生存率[6]，使得这类病人在疾病的进展期得到根治成为可能。

肝门部胆管癌病人由于胆汁引流受阻，在确诊时很多病人已经到了疾病的晚期，往往伴有十分严重的高胆红素血症(TBIL>200 μmol/L)，导致肝储备功能受损，或并存胆管炎，或严重营养不良，行大范围肝切除时，手术风险极大,需要进行积极的术前减黄。然而，对于术前减黄的方式和胆红素降至多少可以手术，在不同的医疗中心仍存争议。应根据肿瘤的类型、胆管扩张程度、各中心的技术条件选择或组合应用PTCD或ENBD实施减黄。在术前，应确保预留侧的胆管引流通畅，2013版《肝门部胆管癌诊断和治疗指南》指出在TBIL<80 μmol/L时可行手术[7]。

肝门部胆管癌根治术的手术方式复杂，因此在术前应进行严格的术前检查及缜密的术前准备。随着影像学技术的不断进步，薄层的CT扫描和磁共振检查各有优势，应互为补充；PET-CT可了解是否有转移并用于术前分期；3D成像可进一步了解肿瘤部位及与周围脉管结构关系[8]，从而进行肿瘤可切除性判断并指导手术方案的优化选择。对于血管侵犯的判断，目前临床以MRI、CT、CTA等检查为主，其中MRI的准确率仅为73%[9]，Okumoto等[10]学者认为CTA在判断血管侵犯等方面与MRI及CT相比，均有较高的敏感性和特异性。因此，术前完善的影像学检查及完备的MDT团队，对于判断肿瘤是否可切除及血管重建可行性具有重要的价值。关于手术，笔者认为应该熟练掌握以下4种技术：(1)肝门显露技术：在显露肝门的时候，应脉管优先，尤其以动脉优先，要求在解剖肝门区域时沿着主要的脉管进行，确保需要保留的重要血管及胆管完好无损，避免损伤造成不良的后果。另外当解剖肝门区域遇到困难时，如肿瘤和重要的脉管解剖关系难以确定时，可以先依据术前的分型，优先处理相应范围的肝脏，在部分肝脏切除以后，充分显露门板区，依据肝内胆管及血管系统的走行由内向外解剖，即顺逆结合的方法进行游离，以解决肝门部显露难的问题。(2)病灶切除技术：切除病灶时，把握好切除的极限距离，在切除时预留足够的重建、吻合的组织距离。在把握好极限切除点的基础上，术中切缘要求送冰冻病理切片，尽可能确保R0切除。(3)血管切除与重建技术：游离血管时要确保充分，解剖时预留足够的吻合距离，在进行血管吻合时要精细，可在显微镜下吻合，确保吻合后的血管通畅。(4)胆管整形与吻合技术：胆道重建目前临床最常用的术式仍是胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术中胆管吻合无遗漏，胆管整形确切，胆管血运良好，吻合口无张力等都是确保减少术后胆漏、吻合口狭窄等胆道并发症发生的关键。

目前，外科手术切除治疗仍然是肝门部胆管癌治疗的最重要手段[11]，是根治肝门部胆管癌的唯一手段[12]。近年来随着三维可视化医学影像及精准术前评估技术的完善，肝移植及血管外科技术的进步，越来越多的中心尝试联合血管重建的肝门部胆管癌根治手术。Peng等[6]报道血管重建能够明显提高伴有血管侵犯的肝门部胆管癌根治术的R0切除率，有效地提高了病人的5年生存率。本组回顾性数据也显示：尽管联合血管重建的肝门部胆管癌病人在手术时间、术中出血量等均高于常规肝门部胆管癌根治术病人，但是在术后住院时间、术后肝功能恢复至正常的时间等方面差异无统计学意义，术后严重并发症发生率相似，两组病人在术后90 d的生存率无明显差异。这表明尽管肝门部胆管癌病人行根治术伴血管重建术较普通的根治术手术创伤更大，但通过严格的术前检查、精细的术中操作、细致的术后管理，是能够保障联合血管切除的胆管癌根治术的安全性。临床有研究[13-14]表明行门静脉血管切除重建的病人围手术期病死率及术后严重并发症发生率并不会增加[15]，且5年生存率与不需行血管切除重建的病人相当[13]。除此之外，需行血管重建的病人疾病进展程度往往更晚[14]，综上因素，我们认为行肝门部胆管癌根治术联门静脉切除重建术能够给病人带来获益。所以我们认为肝门部胆管癌病人即使伴有门静脉血管侵犯，如术前判断有手术适应证，妥善评估手术方案与预期疗效，合适的病人仍然可采取积极的外科干预。

目前对于肝门部胆管癌术中是否行肝动脉切除重建仍有争议[16]，Shimada等[17]学者认为肝动脉切除重建的病人在术后生存率方面并没有明显改善，反而由于该术式难度更高、手术时间更长、术中出血更多，因此临床认为：肝动脉切除重建的危险性较高，容易引起胆漏、胆道感染继而引发肝脓肿或肝坏死等风险[18]。但近年来也有文献表明，伴随着血管外科医疗技术的进步，肝动脉重建后病人发生再阻塞的概率明显下降[19]。越来越多的研究证明联合肝动脉切除重建是安全可行的[20-21]。此外还有临床研究[22]表明：合并肝动脉切除重建的病人长期生存率与单行门静脉切除重建组相比，差异无统计学意义，但需要行肝门部切除重建的病人病程往往已经进入进展期，淋巴结转移率更高[14]，因此我们可以认为该术式对病人有获益。对于临床伴有肝动脉侵犯的病人，在有手术指征的前提下，也应积极地外科切除。

本中心行根治术联合血管重建的病人，术后并发症发生率、术后肝功能恢复和术后90 d生存率等方面与较常规根治术病人比较，差异无统计学意义，因此我们认为在合理选择病例和确保手术质量的情况下，肝门部胆管癌根治术联合血管重建手术是安全可行的。笔者特别强调成熟的手术团队的重要性，精确的术中判断和精良的血管缝合技术对于减少术后严重并发症、取得预期疗效至关重要。此外，两组手术病人1、3、5年总生存率差异无统计学意义，考虑到伴有血管侵犯病人的病程更晚[14]，因此我们认为联合血管切除重建对于病人是有积极意义的。当然，本研究也存在样本量不足等问题，有待于下一步纳入更多病例数进行更深入、更细致的研究。

总之，我们认为，肝门部胆管癌病人在术前应充分评估，制定合理的个体化治疗方案。我们的小样本回顾性数据显示，在选择合适病例及确保手术质量的前提下，肝门部胆管癌联合血管切除重建手术是安全可行的，而且可获得与不重建血管的肝门部胆管癌手术病人相似的疗效，可能为部分病人带来积极意义。