肝门部胆管癌术后医院感染的预测因素：一项回顾性分析

连伟，王亮，欧荣文，丁法典，石铮，陈有挺

福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科 福建省腹部外科研究所，福建 福州350005

肝门部胆管癌是指原发于肝门区的胆管恶性肿瘤，在所有的胆道恶性肿瘤中发病率最高，占50%～70%[1]，其发病率呈逐年增高的趋势。目前，根治性外科手术切除仍是病人唯一有机会获得长期生存的有效手段[2-3]。肝门部胆管癌容易侵犯肝动脉和门静脉，术前肝功能常常受损，手术后的并发症及死亡率较高。一旦出现手术后医院感染，病人往往住院时间明显延长，预后更差。术后出现医院感染等严重并发症成为影响病人术后生活质量及生存率的重要因素之一[4]。如今，已有肝门部胆管癌术后切口感染、预后危险因素的研究[5-6]，尚无系统分析术后医院感染的研究。获取肝门部胆管癌术后医院感染的预测因素，可为临床决策提供参考，改善预后。现将我院2013年1月至2019年12月手术治疗的243例肝门部胆管癌病人的资料进行回顾性分析，探讨肝门部胆管癌术后医院感染的预测因素。

资料与方法

一、研究对象

选取福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科2013年1月至2019年12月手术治疗的243例肝门部胆管癌作为研究对象，诊断标准按原卫生部2001年所颁布的《医院感染诊断标准》[7]进行评定，其中术后腹腔感染定义为术后腹腔引流液细菌或真菌培养阳性，术后复查炎症指标升高，伴随发热、腹痛等临床症状；术后肺部感染定义为术后出现咳嗽、咳痰、发热等临床症状，术后复查炎症指标升高，胸片或胸部CT提示肺炎，痰培养阳性；术后切口感染定义为术后手术切口出现红肿、疼痛、流脓、局部皮温升高等临床症状，切口细菌或真菌培养为阳性，伴随或不伴随术后炎症指标升高；术后血液感染定义为术后出现发热等临床症状，血培养阳性，复查炎症指标升高；术后泌尿系感染定义为术后出现尿急、尿频、尿痛、发热等临床症状，尿常规提示尿白细胞升高，尿培养阳性，复查炎症指标可出现升高。术前胆道引流方式为经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)和经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)，目前以PTCD为首选方式，其应用指征为：术前胆红素高于170 μmol/L，需要行大范围肝切除及血管重建，合并胆管炎，术前因严重营养不良需要营养支持的病人。纳入标准：所有病人术后病理诊断为肝门部胆管癌，并行根治性或姑息性手术，临床资料完整。排除标准：合并心脑血管意外、其他部位肿瘤、应用免疫抑制药物的病人。本研究经医院伦理委员会审核通过。

二、研究方法

将所有符合标准的病人分为感染组和非感染组。收集两组病人的病历资料：性别、年龄、病史、实验室检查资料、手术方式、术中出血量、术后并发症、感染部位、病原学、术后抗生素应用情况、术后住院时间。

三、统计学分析

采用SPSS(21.0版)软件处理数据,计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic多元回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病人的一般临床资料

243例肝门部胆管癌手术病人，其中男性131例，女性112例。按照Bismuth分型，大部分病人属于Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅰ型16例(6.58%)，Ⅱ型24例(9.88%)，Ⅲ型162例(66.67%)，Ⅳ型41例(16.87%)。

二、肝门部胆管癌术后感染部位分布

243例肝门部胆管癌手术病人，其中发生医院感染45例，感染率为18.52%。在这些感染中，单一部位感染者35例，同时合并不同部位感染者10例。腹腔为感染的好发部位，其次是肺部感染，详见表1。

三、肝门部胆管癌术后感染病原菌分布

45例术后感染病人送检标本共培养病原菌62株，其中革兰阴性菌感染45株(72.58%)，革兰阳性菌感染13株(20.97%)，真菌感染4株(6.45%)。12例病人为混合性感染，占感染病人总数的26.67%，共培养病原菌29株。在革兰阴性菌感染中，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，详见表2。

表1 45例肝门部胆管癌病人术后感染部位分布

表2 肝门部胆管癌术后感染革兰阴性菌45株分布

四、肝门部胆管癌术后感染的单因素分析

感染组与非感染组相比，感染组病人合并糖尿病的比例更高，术前胆红素更高，术中出血量大，术中输血的比例更高，详见表3。

五、肝门部胆管癌术后感染的多因素分析

感染组与非感染组相比，感染组病人合并糖尿病比例高、术前胆红素更高、术中出血量更多、术中输血比例更高、术后出现胆漏概率更大，详见表4。

讨 论

肝门部胆管癌的临床治疗目前主要以外科手术切除为主，随着外科技术水平的提高，有些单位已在探索腹腔镜下切除治疗肝门部胆管癌[8-9]，然而病人术前往往有合并阻塞性黄疸，手术中常常需要合并肝叶切除或联合血管切除重建，手术创伤大，术后并发症多，术后出现感染是肝胆外科手术后常见的并发症之一[10]，已成为影响其手术成功率及致死率的重要原因之一。本研究243例肝门部胆管癌病人均采用开放手术治疗，共有45例病人术后出现医院感染，感染率高达18.52%，说明肝门部胆管癌病人是医院感染的高发人群，其中腹腔感染最高，达53.33%，其次为肺部感染(42.22%)、切口感染(11.11%)。

研究表明肝内胆管结石是肝门部胆管癌相关的诱发因素之一[11]。在本研究中，有32例病人合并肝内胆管结石。外科手术切除是肝内胆管结石和肝门部胆管癌的主要治疗方法，在本研究的多变量因素分析中，肝内胆管结石是肝门部胆管癌术后感染的一个独立预测因素。研究表明，在7 388例不同肝病病人行肝切除时，肝内胆管结石是医院感染的独立危险因素[12]。胆管结石症通常会引起胆道炎症，当造成胆道梗阻时，可能会引起胆汁感染和肝脓肿。因此合并肝内胆管结石病人术前更容易胆道感染，而胆道感染可能与术后医院感染密切相关。在病人合并脓毒症时不应该行手术以避免术后的感染，围手术期的细致管理对合并胆管结石病人是至关重要的。研究表明，围术期合理使用抗生素为腹部手术切口感染的保护因素，进一步精细手术操作，规范护理工作，并根据病原菌分布试验结果合理选择抗生素可降低手术切口感染率[13]。我们认为，应重视保护切口和手术区域免受术中细菌的污染，术前30 min抗生素的应用，术中充分的腹腔灌洗及手术切口冲洗，术后充分引流，加强手术切口清洁换药可能有利于降低医院感染率。术前胆道引流有利于肝功能的恢复，减少术后肝衰竭的发生，但术前胆道引流也可能导致胆汁感染和术后胆管炎、胰腺炎等医院感染[14]。一项Meta分析显示，术前胆道引流组与非引流组相比，术后死亡率、总体并发症发生率、术后感染性并发症(包括切口感染、腹腔感染、脓毒血症)的发生率差异并无统计学意义，如能把握指征，预防术前胆道引流自身并发症，可降低术后严重并发症的发生率[15]。因此应认真把握术前胆道引流的指征，使用恰当的方式引流。有研究表明，PTCD病人术后胆管炎、胰腺炎的发生率低于ERCP病人，且具有更高的胆汁淤积改善率，术前胆道引流并没有增加临床相关胆漏风险[16]。虽然PTCD较ERCP相比，有引起出血、肿瘤种植转移及引流管道移位的风险，但使用PTCD行术前胆道引流可以更好地促进肝功能的恢复，且对改善病人营养状况及术后肝脏再生具有更积极的意义。目前，较多研究更倾向于支持使用PTCD作为肝门部胆管癌术前胆道引流的措施，我院也采用PTCD作为引流的首选方式。

表4 肝门部胆管癌术后医院感染的多因素分析

本研究结果显示：肝门部胆管癌术后发生感染的病原菌属主要为肠杆菌属以及肠球菌属，这与王浩宇等[17]的研究结果一致，其中革兰阴性杆菌感染占72.58%，革兰阳性菌占20.97%，而真菌感染有6.45%。

本研究结果显示：术后出现医院感染的病人中糖尿病的比例高、术前黄疸比例高、术中出血量大、手术时间长、术后出现胆漏、中心静脉导管及导尿管留置时间长、住ICU及住院时间长，差异有统计学意义，这些可能是肝门部胆管癌术后出现感染的因素。Logistic多元回归分析显示：术前胆红素高、术中出血量多、术中输血、术后胆漏是肝门部胆管癌术后感染的独立因素。糖尿病病人存在糖代谢功能紊乱，其蛋白质合成减少，分解加快，营养状况及免疫功能较其他病人差。由于同时存在微循环、神经系统功能紊乱，可能进一步导致病人炎症反应应答能力低下、创伤愈合能力差，增加术后感染的概率[13]。术前胆红素高的病人更易出现术后感染。因此，在把握好术前胆道引流的指征，做好胆道引流术后护理工作的前提下，适当减黄可减少术后感染的发生率。研究表明，术后出现胆漏可能与手术医师的技术水平、病人的自身身体条件(胆管局部和全身)有关，与术后留置胆管引流关系不大[18]。术后胆漏以充分的引流、积极抗感染、营养支持为治疗原则。出现胆漏，一般来说通畅引流即可，而对于引流不畅的病人，往往需要在超声或CT引导下穿刺置管引流。研究表明，肝门部胆管癌病人需要联合肝切除时，失血>2 000 mL是其术后感染的危险因素[19]。在我们的研究中，失血>1 500 mL被确定为术后医院感染的预测因素。在这些病人中，出血多的病人通常是由于同时进行血管切除和重建，以及既往有腹部手术史需要行分离腹腔粘连而造成的，此外出血量多会降低了抗生素的浓度，可能与术后感染有关。在我们中心，如果术中失血量超过1 500 mL或手术时间超过3 h，则应增加另一剂量的抗生素以维持治疗浓度。近年来，我院已将大范围肝切除作为肝门部胆管癌的主要术式，在日趋完备的围手术期管理下，术中出血情况及术后医院感染的发生率并未出现明显的增加。因此术前控制血糖、纠正病人的营养状况、必要的胆汁外引流、减少术中出血、尽早拔除各种导管是减少术后感染的关键因素。

综上所述，术前总胆红素高、糖尿病、术中出血量多、术中输血、术后出现胆漏可作为肝门部胆管癌术后医院感染的独立预测因素。在肝门部胆管癌病人的治疗中应特别注意这些因素。因此，对肝门部胆管癌应重视围手术期的处理，控制糖尿病，适当的减黄，营养支持，提高手术技巧等对减少术后医院感染有重要的意义。