近十年中西医治疗急性踝关节扭伤的研究进展

许怀来，雷仲民，刘义辉，张立新

(1.北京中医医院顺义医院，北京 101300；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

急性踝关节扭伤(acute ankle sprain)是临床最常见的运动损伤，好发于很多运动中，约占所有运动损伤的40%，其中又以外侧副韧带损伤最常见[1]，临床主要表现为踝关节的疼痛、肿胀、跛行等活动障碍，甚至高达60%的患者会引起严重的后遗症，诸如习惯性扭伤、踝关节不稳等[2]，严重影响患者的生活质量。随着目前户外运动的不断兴起，急性踝关节扭伤的患者也随之增多，如果治疗不及时，不仅会对患者的自身健康造成极大的损害，同时也会造成巨大的经济损失，从而加重社会负担[3-4]。近年来中西医治疗急性踝关节扭伤的方法可谓是多种多样，寻求更加安全有效的治疗方法将是未来医生亟待解决的问题，现将近十年中西医治疗急性踝关节扭伤的研究进展综述如下。

1 急性踝关节扭伤的中医病因病机

急性踝关节扭伤主要表现为患肢的疼痛、肿胀，伴活动受限，当属中医“伤筋”范畴，病因不外乎跌打损伤，病机总属瘀滞筋脉，气血不畅。《灵枢·经脉》曰“筋为刚”，言筋之刚韧的特性。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》中指出“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全身之运动者也”，这就说明了筋具有约束骨骼，主司关节运动的功能，一旦损伤到了筋，那么肢体活动就会受到一定影响。气血运行全身，周流不息，《血证论》中言“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧”，这就说明了“气”与“血”关系密切，“有形之血”的运行需要“无形之气”的推动，但是“无形之气”同时还需要“有形之血”的濡养。《素问·阴阳应象大论篇》提到“气伤痛，行伤肿”，气本无形，损伤之后产生瘀血，瘀血凝聚，阻滞气机，不通则痛，故而出现损伤局部疼痛、肿胀。因此，急性踝关节扭伤的辨证也多属血瘀气滞证。

2 踝关节的解剖特点及损伤机制

2.1踝关节解剖特点 踝关节主要由胫骨、腓骨远端、距骨、内侧副韧带以及外侧副韧带等共同组成，外侧副韧带损伤约占踝关节扭伤的85%，远高于内侧副韧带损伤[5]，这是由于外侧副韧带远不如内侧副韧带坚韧。内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。深层韧带包括距胫前韧带和距胫后韧带，主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻。外侧副韧带主要由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带，主要作用为限制距骨前移和内翻。

2.2损伤机制 外侧副韧带损伤主要发生于踝关节旋后位时，由于踝关节内侧的韧带较外侧的弱，且较短，同时当踝关节跖屈时，距骨可以向两侧轻微活动，此时容易发生踝关节内翻，从而引起外侧副韧带损伤，也是最典型的损伤方式[6]。踝关节的旋后损伤时一般距腓前韧带最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。当踝关节外翻或旋前损伤时容易导致内侧副韧带损伤，一般单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全裂[7]。

3 治疗方法

3.1西医治疗

3.1.1保守疗法 对于韧带轻度损伤而没有断裂的急性踝关节扭伤，保守疗法被认为是目前最易被患者接受的方法。RICE原则(即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢)最早在1978年由美国医学运动专家Mirkin教授提出，曾经一度被作为最推崇、最经典的方法，但2012年Robertson等建议将RICE原则替换为POLICE原则[8]，提出早期治疗过程中适当负重以及适度康复锻炼的重要性，后来Mirkin教授本人出来推翻了冰敷理论[9]。祁宝音[10]对急性踝关节扭伤患者分别采用RICE与POLICE原则，2组均观察4周Kofeod评分变化，结果显示POLICE原则效果更明显。近几十年来，对于是否冰敷也一直存在着争议，有些学者认为早期冰敷可以消肿镇痛，Bleakley等[11-12]认为冰敷可能会延迟自然愈合过程，对改善患者症状不明显,因此也不推荐单独应用RICE疗法。Naeem等[13]则采取外固定架对1～2级踝关节扭伤患者进行功能支持，在缓解疼痛以及减轻水肿方面取得了满意疗效。

3.1.2药物疗法 目前最常用的治疗急性踝关节扭伤的药物大多属于非甾体消炎药，既有口服药物，又有外用药物，但也具有一定程度的局限性。Predel等[14]采取随机对照、双盲试验将236例患者被随机分为2组，双氯芬酸钠组120例，安慰剂组(外观相似，不含有效成分)116例，治疗14 d后，结果表明双氯芬酸在缓解疼痛、减轻水肿、改善踝关节功能方面明显优于安慰剂组，但Stovitz等[15]则认为NSAIDs类药物有可能会延迟自然愈合过程。对于疼痛剧烈患者往往需要阿片类药物进行镇痛，Ekman等[16]通过一项多中心随机对照临床试验证实了阿片类药物能明显缓解急性踝关节扭伤患者疼痛，但是不良反应相对较多。

3.1.3手术疗法 手术疗法一般适用于损伤严重或经保守治疗不明显患者，诸如韧带严重撕裂或断裂、踝关节不稳等情况。对于轻度撕裂可采取关节镜探查修补术，对于严重韧带撕裂或断裂，可采取韧带重建术等治疗。van Ochten等[17]对急性踝关节损伤治疗后进行系统评价，结果认为并不是所有急性踝关节损伤患者都需要进行手术治疗，手术和保守治疗远期疗效无明显差异。Han等[18]对1400多例急性踝关节患者采取mate分析，认为在踝关节不稳及功能恢复方面，手术治疗明显优于功能治疗。因此，手术治疗应该严格把握手术适应证，不应作为治疗急性踝关节扭伤的首选。

3.2中医药疗法 近年来，中医药疗法在治疗急性踝关节扭伤方面取得了满意疗效，因其“简便廉效”的特点也越来越被人接受，目前临床常用的治疗方法主要包括中药内服、针刺疗法、中药外用、理筋手法、刺络拔罐等方法。

3.2.1中药内服 明代薛己在《正体类要》中言“肢体损于外，则气血伤于肉，营卫有所不贯，脏腑由之不和”,强调了外伤与内伤、局部与整体辨证的重要性。中医学言“法随证立，方随法出”，上文中提到急性踝关节扭伤的中医辨证多属血瘀气滞证，中医应治以活血化瘀、行气止痛，临床常用桃红四物汤、复元活血汤等加减化裁。党芙蓉等[19]认为活血化瘀是治疗急性踝关节扭伤的关键，对98例急性踝关节扭伤随机分组，对照组予冷敷和绷带固定，治疗组在这基础之上加用舒筋活血汤，治疗2周后，治疗组明显优于对照组，说明舒筋活血汤能够改善踝关节临床症状，提高患者生活质量。邓伟等[20]则认为“血不利则为水”,注重在活血的同时兼顾利水，采取活血利水治疗急性踝关节扭伤30例，结果总有效率为90%。章明刚等[21]则认为瘀血阻滞，瘀而化热，热迫血妄行，认为治疗上应以清热活血为主，临床采取消肿止痛膏联合清热化瘀方治疗急性踝关节扭伤，结果发现效果显著，可有效改善患者瘀肿症状。总之，辨证是遣方用药的基础，只有辨证准确，才能取得满意疗效。

3.2.2针刺疗法 《素问·举痛论》曰:“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”中医学则认为“不痛则通，通则不痛”，而针灸具有良好的疏经通络止痛的作用。后世医家在针灸的基础上不断总结，又衍生出温针灸、火针以及电针等疗法。李硕等[22]将80例急性踝关节扭伤患者随机分组，治疗组予针刺太溪、昆仑、申脉、照海等穴位，对照组予麝香壮骨膏外用，治疗10 d后，结果表明针刺疗效显著。庞启旺等[23]采用温针灸疗法治疗35例急性踝关节扭伤患者，对照组采用针刺联合推拿疗法，结果显示2组均治疗有效，但温针灸可明显减少治疗次数。刘俊强等[24]采用毫火针治疗急性踝关节扭伤患者22例，结果显示治愈13例(59.1%),好转9例(40.9%),无效0例,总有效率为100%。《内经》中言“巨刺者，左取右，右取左”，邬昌求等[25]采取巨刺配合推拿进行随机对照研究，结果表明巨刺能较快缓解疼痛，改善患者关节活动功能。《素问·缪刺论》曰“有痛而经不病者, 缪刺之”，“缪刺”也是一种左右取穴法，潘庆兵[26]采取缪刺阳池穴治疗急性踝关节扭伤，结果提示缪刺可有效缓解患者疼痛肿胀，改善关节功能。“巨刺”和“缪刺”均属于左右取穴法，临床中多认为“巨刺”病在经脉，“缪刺”病在络脉，但两种治疗方法均针刺健侧，且针刺穴位少，患者相对更容易接受。

3.2.3推拿理筋 中医学认为“骨正筋错”，在急性踝关节扭伤过程中会存在一定程度的筋骨位置错位，即“骨错缝，筋出槽”。《医宗金鉴》曰“或因跌仆闪失……为肿为痛,宜用按摩法”，推拿手法一般多和其他疗法联合使用，王全权等[27]认为推拿具有活血化瘀、消肿止痛的作用，采取推拿手法结合针刺治疗急性踝关节扭伤患者，结果证实推拿联合针刺安全有效，不良反应小。魏洪等[28]根据“筋会阳陵泉”的原则，采取对阳陵泉进行穴位注射并配合推拿手法治疗急性踝关节扭伤，结果也取得了满意疗效。目前对于手法治疗急性踝关节扭伤还存在很大争议，因为在急性扭伤后会导致局部软组织肿胀明显,毛细血管破裂,施加手法治疗会加重局部出血,使肿胀更加严重，因此，有些学者主张急性踝关节扭伤禁止手法[29]，还有部分学者认为在损伤48 h内禁止手法治疗,48 h后可以进行适当的手法治疗[30]。陈兆军[31]则总结孙树椿国家级名老中医的经验，认为“机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出”是手法的关键，在临床运用过程中需要针对损伤的表现及程度，灵活选用合适的手法。

3.2.4中药外用 中医学认为“外治之理即内治之理”，表明只要辨证准确，中药外用也可以达到良好的治疗作用。目前常用的外用中药大都为良好的活血化瘀、通络止痛之品。目前常用的中药外用法包括中药膏外敷、中药泡洗等方法。杨佳裕等[32]将86例急性踝关节扭伤患者随机分为2组，分别采用施氏吊伤膏与紫荆烧伤膏治疗10 d后，结果施氏烧伤膏总有效率可达95.35%，明显优于对照组，证实了施氏烧伤膏在消除患踝肿胀及改善活动度方面优于复方紫荆消伤膏。岳振双等[33]采用自拟外伤1号方熏洗治疗Ⅰ～Ⅱ度急性踝关节扭伤78例，与绷带固定作对比，结果证实了自拟外伤1号方熏洗在缓解踝关节疼痛、消肿以及改善踝功能方面明显优于对照组。

3.2.5刺络拔罐 刺络拔罐也是祖国医学流传至今较为经典的治疗方法，早在《素问·调经论》中就有所记载，“血有余,则泻其盛经出其血”，“病在脉,调之血,病在血,调之络”，这就说明当瘀血阻络时可以采取放血而通其络。梁瑞歌等[34]将67例急性踝关节扭伤患者随机分为2组，治疗组予梅花针刺血拔罐治疗，对照组予RICE原则治疗，结果梅花针刺血拔罐疗法在缓解疼痛、改善关节功能方面明显优于RICE治疗组。王文智[35]同样采用刺络拔罐法治疗急性踝关节扭伤患者73例，结果治疗组痊愈率(79.5%)以及总有效率(100%)均明显高于对照组。刺络拔罐虽然在一定程度上取得了满意疗效，但是该种治疗方法操作过程中需要配合梅花针点刺放血会产生强烈的疼痛，容易让患者产生恐惧而拒绝该种治疗方法，而且如果操作不当还容易引起皮肤感染。

4 小结与展望

由此可见，急性踝关节扭伤的治疗方法多种多样的，且因人而异。但是无论是西医治疗，还是中医治疗，目前都尚未达成统一共识。基于目前研究，笔者认为存在以下问题：①目前临床最常采用的、曾经一度被奉为经典的RICE原则，不仅受到后来医学专家新提出的POLICE原则的挑战，还遭到了其发起人的推翻，对于冰敷疗法该不该用，怎么应用，目前仍需大样本量的研究。②目前参与急性踝关节扭伤研究对象多为中青年，报道的不良反应相对较少，其研究结果是否同样适用老年人仍需进一步深入进行多中心大样本量的随机对照研究。③虽然中医药疗法在治疗急性踝关节扭伤方面也取得了满意疗效，但是目前中医尚缺乏统一的疗效指标。④目前针灸已经受到了全世界的广泛关注，并且在中医疗法中应用广泛，疗效确切，但是目前尚缺乏假针灸的研究，对于急性损伤患者如何在不违背医学伦理的前提下设盲也是需要不断思考的。⑤踝关节扭伤一部分是由于自身解剖缺陷引起的，未来3D打印技术将是医疗的主导，能否采用3D打印技术解决这一缺陷也值得思考。总之，将中西医有效结合起来，取长补短，以期获得更加有效的治疗方案，进行更加科学详细、安全有效的研究将是未来医生不断努力的方向。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。