中枢神经系统肿瘤术后患者行6R程序哀伤辅导1例护理

周志欢，李 娜

（中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510060）

哀伤（bereavement）是指个人在失去所爱或所依恋的对象（主要指亲人）时面临的境况，包括悲伤与哀悼2种反应［1］。大部分人能相对顺利地接受亲人过世的事实，但少部分人表现出强烈而无法平复的哀伤反应，需要疏导丧亲的哀伤情绪［2］。约10%的丧亲者存在“延长哀伤障碍”，如果没有及时地进行干预和治疗，将会给其带来持久的伤害［3］。哀伤辅导作为安宁疗护的一部分，是指从业人员协助丧亲者疏导哀伤情绪，为丧亲者提供所需咨询、实际支持，以增强丧亲者的自我控制感，从而能够帮助其渡过哀伤过程［4］。由于文化和信仰差异，国外哀伤辅导在概念、干预模型、实施与评价等方面发展多样［4］。6R哀伤辅导程序模式是临床心理学家Rando［5］于1993年提出的协助丧亲者走出哀伤的一种方式，不但能够协助丧亲者正面面对哀伤，更能协助其对自己生命与离世者的关系、与自己的关系、与外界的关系这三大方向进行重新定位。2019年8月，中山大学肿瘤防治中心神经肿瘤科收治1例中枢神经系统恶性肿瘤术后年轻患者，该患者由于父亲离世而产生较强烈的哀伤心理，心理专科护士与该患者建立治疗关系，对其进行身心社灵评估，运用6R哀伤辅导程序模式进行哀伤辅导，随访3个月，该患者情绪稳定并恢复正常的治疗和生活，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，25岁，未婚未育，本科学历，家中独子，于大学毕业工作1月后（2016年7月）发病并诊断为右侧额颞叶间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级），行右侧额叶肿瘤显微切除术，术后规律行放化疗综合治疗。患者父亲由于肾病综合征并发症于2019年初在当地医院重症监护室住院治疗，母亲为患者的长期照顾者，家庭经济情况一般。2019年8月7日（患者第21次入院）凌晨，患者父亲因病离世，患者立即停止化疗办理出院。2019年8月21日（患者父亲离世后2周），患者因需行第22次化疗由轮椅推入院。入院时，患者留置输液港，左侧视力、听力明显下降，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，肌张力正常。

2 护理

2.1 建立治疗关系我院作为肿瘤专科医院，自2009年起成立心理纾缓小组［6］。小组成员为心理专科护士及心理学在读硕士，负责本科室住院患者及家属的心理评估、心理支持等。本病例是恶性脑肿瘤伴功能障碍的独生子，遭遇家中至亲离世，其作为患者及丧亲者双重角色，符合复杂性哀伤的诊断标准，故而其引起心理纾缓小组专科护士的重视。小组成员主动为其提供心理服务，并建立治疗关系。治疗关系（therapeutic relationship）也被称为助益性关系，原本是指心理治疗师与来访者在治疗过程中产生的一种人际关系。Feltham［7］将治疗性关系定义为产生治疗、帮助、治愈作用的关系，这种关系可以建立在专业人士与服务对象之间，也可建立在其他群体之间。治疗关系包括共情（empathy）、无条件积极关注（unconditional positive regard）和真诚透明（congruence）3大特质［8］。共情是治疗师体验到的情感和个人的意义正好就是当事人现在的体验，并将这种理解传递给当事人，而并不是同情［8］。无条件积极关注是指无条件接纳当事人，以不予评价、不贴标签的态度给予当事人基本的尊重，积极倾听，努力理解当事人的感情和行为，认可当事人的能力，以促进不良情绪的疏泄［8］。真诚透明是指治疗师能够开放地体验自己的情感并适当表达［8］。针对本病例，根据建立治疗关系中的共情、无条件积极关注和真诚透明3个核心内容，制订护理措施如下。①由科室心理专科护士在心理纾缓室独立的空间进行心理干预，心理纾缓室配有舒适的座椅、可以平躺的沙发、纸巾及水杯等，进行干预时专科护士及患者均关掉手机。②使用SOLER技术［4］表达共情，具体操作包括：刻意摆放桌椅，以90°角与患者对坐（sit）；采取开放姿势（open），如刻意不抱胸、不往后靠等；身体稍微向前倾（lean）；保持眼神接触（eyes）；表情专注；保持放松（relax）。 ③使用鼓励技巧，如微笑、轻轻点头等；在对话过程中，发出一些认同性的帮助音，如唔唔、嗯嗯、是的、然后呢等。④适当提供安慰性的肢体接触，如安慰地轻拍肩膀、握患者的手等。⑤保持适当的沉默。

2.2 评估身心社灵问题专科护士与患者建立治疗关系后，通过摄入性会谈法［9］、观察法、病例收集、身体评估、问卷评估等方式整体评估患者身体、心理、社会、文化及家庭资料，以确定患者的身心社灵问题。患者K氏功能状态评分（Karnosky Performance Status,KPS）为70分，日常生活活动能力 （Activity of Daily Living，ADL）评分为80分，提示患者的生活需要部分帮助。患者对自身疾病情况呈完全了解状态，说明患者认知水平无下降。患者医院焦虑抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）的焦虑评分为18分、抑郁评分为21分，显示患者存在明显的焦虑、抑郁情绪。患者的社会支持主要来源于亲戚，朋友支持少，说明患者社会支持不够。患者主诉由于大学刚毕业就患病，感觉自己对父亲没有尽过一天的孝道，不愿承认父亲已经离世的事实，对个人命运存在悲观看法，并感觉其个人及家庭遭受了不公平。患者晚上反复思考这些问题而出现睡眠障碍，表现为入睡困难、夜间睡眠时间短。综上评估，患者出现睡眠障碍、焦虑及抑郁情绪、强烈的哀伤情绪，需要给予心理干预。

2.3 运用6R程序模式进行哀伤辅导英国国家临床高标准研究所（the National Institute for Clinical Excellence,NICE）根据丧亲者需求提出三级哀伤支持模型，可根据丧亲者所在医院、社区、疗养院等不同环境选择不同的支持［4］。国内外实施哀伤辅导的步骤大致相同，一般是先对丧亲者进行心理评估，根据评估结果进行相应干预，干预后再进行效果评价。哀伤辅导的形式包括个人心理治疗、同伴支持干预、团体支持干预及在线干预等。研究团队采用6R程序模式对本病例进行哀伤辅导，6R程序模式虽耗时较长，但由于该患者需在我院行反复化疗，可以进行长期干预。具体内容如下。

2.3.1 承认丧亲 （recognize the loss）该过程的主要目的是让患者接纳亲人死亡事实及明白导致死亡的原因。专科护士通过心理疏导、摄入性会谈、呼吸训练等方法对患者进行综合的心理护理。专科护士在辅导前已经向患者母亲了解其父亲死亡的原因及经过，治疗关系建立后，了解到患者不愿意接受父亲离世的事实，护士采用“我知道您不愿意承认您父亲已经离开人世，但是很不幸，这是事实，您只是太过伤心、太受打击，不愿意接受这个现实”等话语委婉劝告患者，并采用“父亲离世的情景如何？打算怎么样处理父亲的遗物？”等开放式的交流，围绕患者丧亲事件与其进行沟通，让患者正视并承认丧亲的事实。患者接受疏导后通过哭泣宣泄哀伤情绪，而后慢慢接受父亲离世的事实。

2.3.2 接纳悲伤（react to the separation）接纳悲伤过程的目的是使患者认识与感受哀伤的痛苦，确认及接纳悲伤。专科护士鼓励患者以不同的方式表达自己对丧亲的悲伤、抑郁、内疚等负性情绪，让患者面对因丧亲所引致的各种感受。专科护士还鼓励患者在访谈过程中宣泄情绪，以安慰性接触及沉默的方式陪伴患者；允许患者表达愤怒情绪，并认同其想法。该过程后，患者能认识到悲伤情绪是正常的、是需要时间来缓解的。

2.3.3 回顾与回忆 （recollect and re-experience the deceased and the relationship）该过程的目的是引导患者写实地回顾及回忆与离世者的生活片段，引起丧亲者对离世者的思念情感。患者情绪平复后，引导患者回忆与父亲从小到大相处的愉快片段。根据香港大学行为健康教研中心推行的“美善生命计划”里的思亲纪念册［10］拟定问题提纲：①您父亲是否有一些独一无二的爱好？②能分享一些与您父亲的开心事吗？③能分享一些您父亲对您人生观影响比较大的事情吗？④您父亲有什么好的品质是您特别想延续下去的？回顾过程中与患者一起翻阅电子照片，并鼓励患者应用“四道人生”表达自己的情感，包括：道歉自己没有尽孝，道谢父亲给自己的美好回忆，道爱说出自己对父亲的情感，道别不是永别，而是另外一种生活方式的选择［11］。专科护士通过引导患者分享其与父亲生活的点点滴滴，并给予父子情感正面反馈，使患者留下了对父亲美好的思念。

2.3.4 学会放弃与不执着（relinquish theold attachments to thedeceased and theold assumptiveworld）该过程的目的是让患者对离世者及以往的生活学习放手，不执着以往所拥有的一切。专科护士布置行为作业，内容如下：向患者提供呼吸放松训练音频，要求患者出院后每天进行2～3次呼吸放松训练，每次20 min［11］。 患者离院后，专科护士每周电话随访1次，鼓励患者如常生活、听喜爱的音乐、适当看电影、在社区散步并勇于接受他人鼓励。电话随访时，患者反馈能按时完成行为作业，悲伤情绪得到改善。

2.3.5 重新适应 （re-adjust to move adaptively into the new world without forgetting the old）这个过程的目的是让丧亲者重新调整生活，接纳新的身份以面对失去挚爱后的世界。专科护士根据患者的实际情况，指导患者通过阅读书籍、观看电影及增加亲戚朋友间的往来等应对方式，以适应父亲离开后的生活。电话随访时，患者反馈能逐渐适应新的生活。

2.3.6 新建生活（reinvest）该过程的目的是让患者学习把以往投放于与离世者关系的情感，转投于其他人、物件、事情等，让丧亲者能够得到情感上的满足。专科护士指导其培养一个新的爱好活动，该患者最后选择了养金鱼的爱好。后患者陆续在我院进行了3个疗程的化疗，化疗住院期间，专科护士按照6R程序模式继续帮助患者稳固正向的改变、加强治疗关系，住院间歇期继续通过电话、微信等方式进行随访。干预3个月后，患者焦虑评分为6分，抑郁评分为7分，可认为无焦虑抑郁情绪，哀伤情绪逐渐得以缓解。

3 小结

本报道采用6R哀伤辅导模式对1例中枢神经系统恶性肿瘤术后年轻患者进行哀伤辅导，心理专科护士根据6R哀伤辅导的6个步骤制订个性化的干预措施，改善了患者哀伤、焦虑、抑郁等负性情绪。6R哀伤辅导模式各步骤的实施均有其特殊含义，需要专科护士根据丧亲者的需求制订相应的干预措施，哀伤辅导的内容可同时而非先后进行，也可积极探索团体干预模式及相配套的特异性评价工具；同时，也应增加实施哀伤辅导人员储备，对肿瘤科护士进行哀伤辅导的相关培训［12］。如时间成本允许的情况下，可将6R哀伤辅导模式应用于其他肿瘤患者丧亲者中，以探讨该模式在其他人群中的应用效果。