危重症患儿早期运动实施的研究进展及管理策略

吴光英，沈伟杰，张燕红，陈 劼

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

危重症患儿通常由于病情危重、复杂而被收治到重症监护室进行进一步治疗，如机械通气、镇静镇痛治疗、留置各类导管及手术等。这些治疗会使患儿被迫卧床休息或被约束，虽然这些措施在一定程度上可以降低各类护理风险、保障患儿的安全，但越来越多的研究证实，长期卧床休息和缺乏运动会导致患者出现生理及心理问题［1-2］，如肌肉萎缩及肌无力［3］、ICU后综合征及ICU获得性衰弱［4］等，延长患者住院时间，导致患者后期肢体功能不良等。近年来一些研究证实了ICU患儿早期运动是安全可行的［5-6］。但目前危重症患儿早期运动的实施现状并不乐观，通过文献回顾分析发现较多影响危重症患儿早期运动实施的因素。因此，本文旨在以“结构-过程-结果”理论为指导，分别从“结构”和“过程”2个方面对危重症患儿早期运动实施“结果”的影响因素和相应的管理策略进行归纳总结，以期为国内危重症患儿开展早期运动提供借鉴，为管理者制订相关制度提供参考。

1 危重症患儿早期运动概述

1.1 危重症患儿早期运动的概念早期运动是指患儿在各项生理功能稳定后开始活动，与疾病治疗同时进行；在进入ICU后先评估患儿是否适合接受早期运动锻炼，通过多学科团队制订有效的活动计划后患儿开始进行的一系列活动，包括被动活动、主动活动等，以改善患儿的肢体功能，预防ICU后综合征的发生［7］。

1.2 危重症患儿早期运动的开始时机危重症患儿早期运动的开始时机主要为进入儿童重症监护病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）后的1～3 d［7-9］。 在开始早期运动前，还需对患儿的病情和相关禁忌证进行评估，当患儿存在血流动力学不稳定、中枢神经系统不稳定、呼吸功能不稳定、骨科疾病（如骨骼损伤或骨折）、开胸或开腹手术术后等情况时，需暂缓进行［5,10］。

1.3 危重症患儿早期运动的方式及运动方案危重症患儿早期运动的方式主要包括主动运动 （如床下行走）、辅助下主动运动（如在协助下自主运动）、床上被动运动、转移（如床旁坐立、坐床旁椅上和床旁站立等）以及日常生活活动（如穿衣、进食和洗漱等）。目前危重症患儿常见的早期运动方案包括渐进性运动、目标导向性运动、互动视频运动以及床上踩自行车运动。Wieczorek等［8］研究提出渐进性三级运动方案，主要针对排除体外膜肺氧合、胸腹部手术后、不稳定骨折及医嘱限制活动的1 d～17岁PICU患儿，根据患儿不同的适应证选择不同的运动级别及对应的运动内容，适应证是根据呼吸系统（参数包括FiO2、PEEP）、镇静（行为状态量表评估）、神经系统等情况来判断的。其中，一级运动主要为床上翻身、看视频和沐浴等，二级运动主要为在上级运动的基础上增加婴幼儿的抚触、床旁坐立、进行谵妄筛查等，三级运动主要为在上两级运动的基础上，开始坐床旁椅上和下床行走。而Colwell等［11］提出的目标导向性运动则是针对不同年龄段和不同疾病严重程度的患儿，其中年龄段分为0～12月、1～4岁和＞4岁，而疾病严重程度则分为非常不稳定、有点不稳定、稳定和非常稳定，根据患儿的年龄和疾病严重程度选择不同运动级别（总共4级）及对应的运动内容，先从最开始的小幅度被动运动过渡到床边坐立、坐床旁椅再到最后的下床行走。Abdulsatar等［12］研究是将Wii-Hab拳击游戏作为一种互动视频运动引入早期运动锻炼，既可以锻炼患儿上肢肌力，又可以增加患儿运动锻炼的趣味性，从而提高其依从性。Choong等［13］研究是将床上自行车训练作为危重症患儿早期运动的辅助工具，然后由物理治疗师评估后运用于上肢和下肢的功能锻炼。危重症患儿进行早期运动期间，需监测患儿的安全状况，当患儿出现生命体征不稳定、血流动力学不稳定、非计划性拔管、患儿主诉疼痛等情况时，需及时给予患儿适当的休息，重新评估患儿的运动耐受情况，必要时需要终止运动［10］。

2 危重症患儿早期运动的实施现状

在医院PICU对患儿进行早期运动是一件急需开展但具有挑战的临床实践。Choong等［14］在加拿大的医院里进行了一项回顾性队列研究，纳入6个PICU内年龄＜17岁 （平均年龄4.9±5.7岁）、入住PICU时间超过24 h的患儿600例，结果发现327例（54.5%）患儿在PICU住院期间未接受任何形式的物理治疗，在为期2个月的研究里仅有9.5%（n=57）的患儿在进入PICU 48 h内接受了早期运动。Wieczorek等［8］通开展了一项促进危重症患儿早期运动的临床质量改进项目，研究期间共纳入了200例年龄为1 d～17岁、入住PICU时间超过3 d的患儿，结果显示改进前的患儿在入PICU后72 h内行早期运动的占63%，其中坐在床边占6%、从坐位到床旁站立占24%、转移占48%、玩耍占6%，其他运动类型占5%；早期运动质量改进后行早期运动的比例提高至76%，但坐床边或从坐位到床旁站立、转移、玩耍及行其他运动类型的患儿比例并没有增加，分别占11%、30%、46%、3%和3%。国内关于PICU患儿早期运动实施现状的报道相对较少，而且不同研究报道的实施现状不一，分析原因可能与纳入的样本量、科室环境、患儿病情严重程度有关，但也一定程度上提示了危重症患儿早期运动的总体实施现状并不太乐观，仍然存在较多的障碍因素。

3 影响危重症患儿早期运动实施的因素

1966年，美国学者Donabedian［15］提出可以使用“结构-过程-结果”模型来评价医疗服务质量，其中结构方面指的是医疗支持的环境，包括人力、物力资源配置、组织架构等；过程方面指的是患者接受的医疗护理及其他补充性服务；结果方面是指患者接受服务后的结局表现，而结构和过程方面均会影响医疗服务的实施结果［16-17］。因此，本文将分别从结构和过程方面分析危重症患儿早期运动实施的障碍因素。

3.1 结构因素

3.1.1 资源有限危重症患儿早期运动的延迟实施可能是由于资源有限造成的，包括人力资源和物质资源。①人力资源。多数医院的PICU因护士和呼吸治疗师紧缺，以及很少配置PICU专职物理治疗师和作业治疗师［18］，大多都是在PICU兼职工作［19］，未建立危重症患儿早期运动锻炼的多学科团队［20］。Choong等［14］通过一项回顾性队列研究发现，在加拿大只有一半的PICU可以接触到物理治疗师，而且大多数在PICU工作的物理治疗师并非专职于重症监护室。一项横断面调查显示，医师认为护士通常是第一个确定儿童何时能够进行早期运动锻炼的人［19］，但常常因为护士人力资源的不足和工作繁忙，无法参与每一例危重症患儿的早期运动，因此在最初实施早期运动时可能会优先考虑最需要这种治疗的患儿。②物质资源。物质资源的缺乏主要体现在缺少适合不同年龄的危重症患儿早期运动的仪器设备。Wieczorek等［8］研究认为，缺乏适当的设备是影响危重症患儿早期运动实施的主要障碍因素。在成人文献报道中也提到了康复设施的缺乏会限制ICU早期康复的实施［21］。但儿童比成人更特殊，体现在其独具儿童特色的生长发育特点，其身高和体质量具有异质性，使得缺乏适宜设备这一障碍因素在儿科人群中推进早期运动的困难尤为凸显［22］。

3.1.2 缺乏相关实践指南Choong等［13］通过一项单中心随机对照研究发现，医疗机构缺乏统一的实践指南是影响危重症患儿早期运动实施的重要因素。由于缺乏可参照的标准，可能会导致早期运动的开始时机、各项标准等不一致，以及由于缺乏保证在危重症患儿中安全实施的干预措施等，使得医师、护士和康复治疗师等在准备实施运动时要接受较高的挑战，导致难以确保安全、及时地实施早期运动［14］。Tsuboi等［23］在加拿大进行的一项调查发现，只有3.4%的PICU有早期运动指南。总之，医院或病房缺乏统一的危重症患儿早期运动相关实践指南会在一定程度上影响危重症患儿早期运动的实施。

3.1.3 教育培训不足目前已有研究表明，经过专业评估后的危重症患儿进行早期运动是安全、可行的，对患儿预后及肢体功能恢复具有一定的益处［24-25］。但常常因医院或病房对专业人员的教育培训不足，专业人员对危重症患儿进行早期运动的安全性及有效性认知方面存在差距［5,26］，担心患儿在运动期间发生不良事件，或出于对患儿安全的考虑而延迟执行康复治疗医嘱，而物理治疗师也认为缺乏医师医嘱是患儿早期运动最重要的障碍因素［19］。一项加拿大PICU医师（n=61）和理疗师（n=27）对危重症患儿早期运动的知识了解、认知和实践情况的横断面研究发现，76.1%的医师和理疗师均认为早期运动在危重症患儿治疗中很重要或非常重要，与此同时，79.5%的受访者（50名医师和20名理疗师）也表示不熟悉危重症患儿早期运动评估的文献报道［19］。可见，PICU关于患儿进行早期运动的文化尚未充分形成。

3.2 过程因素

3.2.1 评估不足及执行率不高专业人员对不同年龄段危重症患儿实施早期运动是极具挑战性的［27］，需要考虑患儿独特的解剖学特征、生理需求、认知水平、肢体功能和生长发育特点。不同年龄段的患儿具有不同的认知程度和肢体功能，加上一些危重症患儿入院时本身已经存在认知功能障碍，因此其进行早期运动的能力是不一样的［28］。治疗师也认为对年龄较大的患儿开展早期运动可能更安全［14］。这是儿科危重症患儿相较成人危重症患者特殊的地方，而其他患儿层面的障碍因素与成人已有的报道［29］较为相似，包括病情不稳定、气管插管 、存在意外拔管风险［19］、过度镇静［26］及发生谵妄［30］等。一项纳入138例危重症患儿的前瞻性研究发现，研究期间只有40例患儿进行物理治疗和作业治疗，共计297次，其中64次（21.5%）被推迟、7次（2.4%）被提前终止，而推迟治疗的主要原因是根据护理人员的要求（50%）［31］。 因此，绝大多数情况下，出于患儿安全考虑，医护人员及治疗师会等到患儿病情平稳后进行早期运动的评估与实施。

3.2.2 患儿及患儿家属参与度不高在一项纳入600例危重症患儿的回顾性队列研究中，只有8.8%的康复治疗是由家庭成员提供的，绝大多数还是由理疗师和注册护士完成的［14］。可见，患儿家长的参与度并不高，甚至有的家属可能会拒绝参与［11］。PICU是无陪护病房，患儿面对不熟悉的医护人员和医疗环境，常常处于害怕、恐惧状态，参与早期运动的动机不强烈［32］。病房的探视制度在一定程度上也会限制家属的参与，但如果家属参与其中，则会大大提高患儿的参与动机，促进患儿早期运动的开展，因为患儿更容易遵从家属的指导或命令。因此，危重症患儿的家庭照顾者参与到早期运动中是十分重要的［32］。分析患儿家属参与度不高或拒绝参与的可能原因包括：医师未能及时主动跟家属交代患儿病情、患儿目前是否适合进行早期运动，及未说明早期运动的益处；护士可能对家属在患儿运动方面的健康教育不足；患儿家属依从性不高或缺乏早期运动相关的知识。

4 促进危重症患儿早期运动实施的管理策略

4.1 优化资源在人力资源有限的情况下，可以积极鼓励患儿家属参与到危重症患儿早期运动中［33］。在一篇涉及新生儿、儿科、成人ICU的以家庭为中心的护理指南中，推荐家属参与到多学科治疗团队，提高家属参与度，在满足患者心理需要的同时也为医务人员提供支持［34］。也可以招募在PICU专职工作的理疗师来实施危重症患儿的早期运动。Tsuboi等［23］进行了相应的成本-收益分析发现，为PICU招募新物理治疗师相关的成本是合理的。同时，在获得管理者的支持下，尽可能地为危重症患儿提供早期运动相关的设备［35］。

4.2 开展教育培训开展护士、理疗师和医师对早期运动的相关教育培训，包括危重症患儿长期镇静、卧床休息和约束的危害，早期运动的定义、安全性、有效性，早期运动的开始时机、实施内容 （基于个体的体位改变、运动范围、运动方式等）、监测内容（运动期间的防护措施、早期运动的终止标准）及评价内容（早期运动的干预效果）等，以使其具备基本的知识和技能。组建包括护士、物理治疗师和作业治疗师、呼吸治疗师以及儿科医师等的多学科治疗团队，每天召开多学科会议，评估患儿发育情况、肢体功能并制订日常运动计划［36］，促进组员之间的沟通和协调，分配各自承担的责任与角色，举办关于ICU获得性衰弱和早期运动益处的研讨会，对已发表的研究进行讨论和总结［23］，并分享相关在线学习资源［37］。多学科团队的成立也有助于早期运动的成功实施，同时建议培训家属并将其纳入团队中，共同参与危重症患儿早期运动的实施与管理［36］，以促进患儿康复。

4.3 进行绩效指标评估和定期反馈Choong等［37］建议定期评估危重症患儿早期运动相关的绩效指标和征求工作人员的反馈，使其能够保持参与度，并确定需要持续改进的地方；还建议在临床实践中建立及识别出危重症患儿早期运动的倡导者或促进者，因其在激励团队成员方面发挥着关键作用，以协力改善执行情况。绩效指标分为过程和结局指标，过程绩效指标包括早期运动前后患儿的人体体成分变化、肌力变化、日常生活活动能力评定、精细与粗大运动功能测试、关节活动度、Berg评分、6 min步行距离、跌倒风险评估分数、呼吸参数等；结局绩效指标包括机械通气时间、住院时间、PICU住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率、谵妄发生率、30 d内再入院率、30 d内死亡率及生活质量等。

4.4 加强患儿意识及舒适度的评估提高患儿的医疗护理质量能够改善早期运动的实施现状，包括优化镇静方案、进行谵妄筛查等［30］。美国危重症协会在全美76个ICU中将集束化策略应用到常规护理中以改善患者预后，其中包含了10%的PICU，集束化策略包括疼痛评估、自发唤醒与自主呼吸试验、镇痛镇静剂的选择、谵妄的监测与管理、早期运动以及家庭参与［30］。过度镇静会影响患儿早期运动，因此，建议使用经过信效度检验的评估工具，如状态行为量表、Ramsay量表或舒适度量表，及时对患儿进行镇静评估和调整镇静药物，避免过度镇静［38］，以促进危重症患儿进行早期运动。谵妄的存在同样也会阻碍早期运动的实施，因此也可借助量表进行谵妄评估，如儿科ICU谵妄诊断的意识评估量表（the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，PCAM-ICU） 或康奈尔儿童谵妄评估量表 （the Cornell Assessment of Pediatric Delirium，CAPD）［39-40］。与此同时，促进患儿睡眠、治疗疼痛、尽量减少苯二氮卓类药物的使用也可以降低谵妄的发生率［40］，也直接促进患儿成功接受早期运动。

4.5 基于现有证据和专家意见开展实施由于针对危重症患儿早期运动的相关研究有限，尤其是缺乏高质量和大样本的随机对照研究，但可以基于目前已有的系统评价证据、实践推荐证据等结合专家意见来制订危重症患儿早期运动计划［10，36］。目前已有的证据表明，危重症患儿早期运动是安全和可行的，但未来仍需要大样本、多中心的随机对照研究来进一步验证早期运动的安全性、可行性和有效性，为制订相关的实践指南提供依据。

5 小结

危重症患儿进行早期运动是安全、可行的，但目前临床实施效果并不太理想，仍存在较多障碍因素，包括结构和过程方面的因素，两方面的因素相互影响，最终导致危重症患儿早期运动的实施现状不理想。护理管理者应该针对上述障碍因素制订相应的对策，同时也需要进一步基于现有证据开展相关研究，为临床实践提供借鉴。