罕见双上腔静脉宫颈癌患者PICC置管1例护理

郑春华，吴贤翠，沈恩龙，蔡 静，张珍珍

（南京市第一医院，江苏 南京 210006）

双上腔静脉 （double superior vena cava，DSVC）即胚胎时期的左前主静脉未正常退化而持久存在形成的左上腔静脉与右上腔静脉的合并存在，发病率仅0.3%～0.5%［1］。大部分伴有DSVC的患者无明显临床表现，较难发现，因而会影响其PICC置管后导管末端正常位置的判断及使用［2-3］。且目前腔静脉畸形患者的PICC置管定位标准报道罕见［4-5］，而这与其并发症的发生具有密切相关性［6］。 鉴于多学科科研协作意愿［7］，2019年2月，南京市第一医院PICC门诊在多学科团队协作下成功为1例罕见的双上腔静脉宫颈癌患者行PICC置管，并实施带管期间的延续护理，最终成功留置导管115 d至治疗结束，期间无相应不良反应出现，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者女性，54岁，高中学历，因无明显诱因下阴道出血拟“宫颈癌复发”于2019年2月24日于门诊行PICC置管实施静脉化疗。该患者血常规检查示白细胞6.3×109/L，血小板169×109/L；凝血功能示血浆凝血酶原时间13 s，凝血酶原时间17.41 s，D-二聚体0.34μg/mL；主诉无心脏疾病、血栓史；曾于2017年4月在其他医院行右上臂PICC置管并成功带管8月余。排除患者相关置管禁忌证，考虑患者右侧曾行置管，且右侧肩部有轻度疼痛致右侧肢体轻度功能受限，遂于2019年2月24日在左上臂贵要静脉行超声引导下巴德三向瓣膜式PICC导管置入术。

1.2 置管过程由2名PICC门诊静脉输液治疗专科护士参照本院2018年修订的 《超声引导下PICC置管操作流程》进行置管：采用改良横L测量法行体外测量置管长度为44 cm；在常规消毒、建立最大无菌屏障后进行穿刺，穿刺成功后递送导管至约25 cm时，协助患者头偏向静脉穿刺侧且将下颌贴近锁骨，顺利送管至44 cm；此时，B超探测见左侧颈内静脉有亮点，推注0.9%NaCl判定为异位颈内静脉；遂将导管拔出至25 cm，撤出导丝3 cm，利用导管漂浮原理［8］并配合患者呼吸运动［9］，护士再次递送导管至44 cm，再次行B超探测未见异位颈内静脉，修剪固定后行X摄片定位PICC尖端，X摄片示PICC导管尖端位于胸椎左侧第9、10后肋间水平。

1.3 置管后处理

1.3.1 多学科讨论PICC尖端位置鉴于本病例涉及罕见的PICC导管走行异常（胸片示PICC导管走行于胸椎左侧），立即请示医院静疗专科小组组长，组长召集以静疗专科护士为主导，包含影像科、心脏科、血管外科及介入科医师的多学科团队进行联合会诊。联合会诊讨论并明确因胸片心脏影像排除异位心、因置管时双人确认贵要静脉置入排除置入动脉，结合回顾该患者电子计算机X射线断层扫描技术检查［10］后，明确诊断患者为双上腔静脉。

1.3.2 确认PICC走行路径及位置多学科团队借助患者所属科室放疗中心的CT平扫结果，确认PICC走行路径：经左上臂静脉→左锁骨下静脉→永存左上腔静脉→冠状静脉窦→汇入右心房。该患者永存左上腔静脉属最常见的A型［11］，直径约为19 mm。

1.3.3 多学科讨论PICC导管的留置2016年美国《静脉输液治疗指南》指出，导管头端位置应位于上腔静脉下段靠近右心房的位置［12］。永存左上腔静脉的报道较少，且安全性存在争议［13］。介入科及心脏科医师综合患者永存左上腔静脉走向及管腔大小后一致认为可以留置，但要保证尖端位置位于左上腔静脉而不入冠状静脉窦。因冠状静脉窦是心肌血液循环的一部分，解剖位置及组织学结构独特，受导管或液体压力变化刺激、牵拉等易导致心律失常；且冠状静脉窦绕左心房与左心室之间的冠状沟而行，故导管位于此处容易局部湍流而形成冠状窦血栓，严重时可导致心绞痛、心脏坏死等并发症［14-15］，这与吴绍勇等［16］的观点一致。因此，多学科团队结合PICC导管的走行路径，通过CT影像计算PICC导管尖端现处位置与永存左上腔静脉与冠状静脉窦连接处的距离为7 cm，以此作为修剪长度，最终确认PICC导管留置长度为37 cm，且在DSA影像直视下推注造影剂确认导管尖端位于上腔静脉，血液流速可观，患者无不适主诉。

2 护理

2.1 PICC带管期间的延续护理为保证该特殊病例导管的安全留置，门诊静疗专科护士团队建立特殊案例档案并落实各项带管期间的延续护理。指导患者日常活动、沐浴更衣及定期导管维护的相关事宜；指导患者每日早晚两次观察穿刺处情况，如敷料的完整性、并发症的识别等；注意穿刺点有无发红、分泌物，局部皮肤有无红肿，肢体有无肿胀、疼痛等，如有异常及时就诊。向患者发放贴有PICC导管维护口诀的维护手册，指导患者使用握力球进行等张运动训练等，以增强患者PICC的自我护理能力。告知患者化疗间歇期每周至PICC门诊进行PICC导管维护，有异常不适应及时就诊。并于置管后24 h、置管后1周、置管后每月，通过面谈、电话、微信等多种随访方式进行多视角跟踪随访，并重点关注患者有无心慌、胸痛等心脏不适主诉。定期联系主管医师复查患者胸片或CT，以确认PICC导管尖端位置。

2.2 正确判断处理PICC相关并发症2019年3月12日，患者至PICC门诊行常规导管维护时，护士发现患者的导管回缩，询问患者无畏寒、发热及其他不适，且更换输液接头冲洗导管时穿刺点有渗液漏出。胸腔的负压可使PICC导管回缩从而入易形成血栓的冠状静脉窦，而这与纤维蛋白鞘的形成密切相关［17-18］。研究表明，纤维蛋白鞘的发生率高［19］，且会继发渗液［18］。 因此，纤维蛋白鞘的形成包裹导管前端，阻碍冲管液的流入遂从穿刺点渗出［20］。故静疗专科护士在拔出导管2 cm后行冲管，未再发现渗液，排除导管破裂可能。后患者无相关不适主诉且未再发生PICC相关并发症，该PICC导管留置至化疗结束，共115 d。