1例蘑菇中毒患者体外心肺复苏联合血液净化救治的护理

伍琪 吴姝玲 上官美琴 王敏

（南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006）

毒蘑菇又称为毒菌或毒蕈，误食毒蘑菇可引起急性中毒，科学界对毒蘑菇种类及其毒素尚无完全认知[1]，常有家庭聚集和群体性发病的特点[2]。毒蘑菇中毒患者表现为多脏器功能损伤，严重者出现多脏器功能衰竭、心脏骤停，病死率高。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术是各种原因导致急性循环及呼吸衰竭的抢救性治疗首选辅助方式。对已使用心肺复苏（CPR）不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施ECMO，能有效地为心脏骤停患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，及时有效恢复心、脑等重要脏器的血供及氧供，促进自主循环恢复[3-4]。连续肾脏替代疗法 （continuous renal replacement therapy,CRRT）是持续长时间通过体外循环血液净化治疗替代肾功能的方法，ECMO联合CRRT抢救危重患者有一定的效果[5]。2020年7月，我院成功救治1例毒蘑菇中毒心脏骤停患者，经过治疗与护理患者恢复良好。现将护理过程报告如下。

1 病例简介

患者，男性，56岁。于就诊前3天前食用山上野生蘑菇不久后即出现频繁呕吐伴腹泻，第2天症状未缓解，并出现颈部、四肢肌肉酸痛，小便呈酱油样，于2020年7月4日03:59收治我科。患者既往体健，入科时体温37.7℃，脉搏118次/分，呼吸15次/分，血压104/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏迷，瞳孔等大、等圆2.5 mm，格拉斯哥（GCS）评分7分。实验室检查：白细胞11.81×109/L，嗜中性粒细胞百分比90.4%，C-反应蛋白78.2 mg/L，白蛋白34.2 g/L，丙氨酸氨基转移酶845 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶2 200 U/L，碱性磷酸酶42 U/L，肌酐251.7 umol/L，淀粉酶1 050 U/L，尿素16.2 mmol/L，尿酸686μmol/L，肌酸激酶92 599 U/L，肌酸激酶同工酶2 797 U/L；尿隐血++80 Cell/uL，尿白细胞镜检+/HP。心电图示：窦性心动过速、室内传导阻滞。APACHE II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)评分18分。入院诊断：蘑菇中毒。

入科后气管插管辅助呼吸，予营养心肌、保护脏器、补充营养、导泻、补液对症治疗。当日14:13患者心电监护示突发室颤，立即予胸外心脏按压，并予盐酸肾上腺素1 mL/3 min静脉注射，同时积极行ECMO治疗操作，并加快输液、输血、输白蛋白速度。留置右侧股静脉导管向上延伸置右心房，左侧股动脉置管，选择模式动静脉-体外膜肺氧合（V-AECMO），于14：45开始ECMO治疗，14：50患者恢复窦性心律，脉搏78次/分，血压95/45 mmHg，血氧饱和度78%。患者无尿，于当天16:00给予ECMO联合CRRT治疗。入院第7天患者血流动力平稳，生命体征正常，生化示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌酐指标较前下降，尿量增多。心脏彩超示心功能较前明显改善，予ECMO、CRRT撤机。患者呼吸肌无力，肺部感染，于入院第8天行气管切开术，继续予呼吸机辅助呼吸。入院第17天患者病情平稳，成功脱机，入院第19天转普通病房。

2 护理

2.1 血流动力学及心律失常监护

2.1.1 维持血流动力学稳定 在体外循环建立之初，患者血液短时间内被大量引出，此时极易发生低血压[6]，并且ECMO术中创面大、出血多，术中应用肝素钠持续抗凝存在一定的失血量，出现循环容量不足。该患者上机后血压降低，为95/45 mmHg，最低达85/41 mmHg，此时降低机器转速，从低转速向高转速缓慢调节，探求合适的转速，同时快速输血、补液扩容，运用血管活性药物去甲肾上腺素泵以支持心功能。ECMO治疗初期，成人平均动脉压不宜过高，维持在50～60 mmHg，稳定后维持在65～80 mmHg。患者对去甲肾上腺素的正性作用十分敏感，需要慎重小剂量调节去甲肾上腺素泵速度，建立2条静脉通路，用500 mL的大液体带泵，避免液体更换频繁，保持患者血流动力学稳定。患者ECMO置管同时留置了桡动脉置管，既可准确测量有创血压，又可用于采血，减少穿刺[7]。经过严密的监测及护理，患者术后的血流动力学平稳，未出现较大波动。

2.1.2 心律失常的监护 患者毒蘑菇中毒，入院时即心律失常，心肌损伤标志物肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高，可能是导致室颤的原因，所以加强对心律失常的监测。严密监测意识、瞳孔、心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，患者术后24小时内反复出现室性心动过速，遵医嘱给予抗心律失常药物，定时血气分析，血钾示4.6 mmol/L左右，考虑患者心肌损伤指标高、无尿，术后当天给予ECMO联合CRRT治疗，后期患者ECMO治疗期间未发生严重的心律失常。患者撤机后第1天仍存在肌酐高、无尿的情况，电解质紊乱，再次血钾偏高，血钾4.8 mmol/L，再次持续CRRT治疗，每天至少监测1次动脉血气分析，详细记录24小时出入量，记录每小时尿量，监测患者中心静脉压。经过严密的观察与监测，患者后期未发生严重的心律失常，患者尿量逐渐增多。

2.2 做好脑保护及脑复苏 脑保护和复苏后综合征的预防是治疗过程中的重要环节，对患者的预后有重大影响。在维持血流动力学稳定，有效血容量、足够氧供的同时，积极进行脑复苏，使用亚低温治疗（冰帽）48小时，维持温度在32～34℃；保护脑细胞，减低脑耗氧。使用棉布保护患者头部皮肤及耳廓，避免冻伤。及时使用脱水及利尿药，减轻脑水肿，降低颅内压。应用改善脑细胞代谢药物，改善微循环。患者病情稳定后，减少镇静药剂量，开始每日唤醒，入院第2天GCS评分5T，入院第3天GCS评分7T，患者逐渐好转，入院第7天GCS评分9T。入院第8天停镇静后神志清楚，GCS评分10T。

2.3 出血的观察与护理 行体外循环手术患者血液与异物表面接触后血小板活性物质释放和凝血因子被消耗，对机体凝血功能造成严重影响[8]，ECMO治疗期间又需要常规全身持续肝素化抗凝治疗，必须严密监测凝血指标。运行早期，每4小时监测1次动脉血气分析、激活全血凝固时间（ACT）、血常规，每6～8小时监测激化部分凝血活酸时间变化，根据结果及时调整ECMO转速、氧浓度及治疗方案。为降低颅脑耗氧量，患者需要进行亚低温治疗，同时患者躁动可增加心肺负担，因此ECMO患者早期一般辅助治疗需要深度镇静镇痛，要求镇静评估（Richomond Agitation-Sedation Scale，RASS）分值-3～-4分，患者意识变化难以监测，因此需每小时监测患者的瞳孔变化以观察病情。患者ECMO术后第1天镇静较深，RASS评分-4分，双侧瞳孔等大、等圆1.5 mm，术后第2天调整镇静药物，ECMO治疗期间，患者RASS评分维持在-3分，双侧瞳孔等大、等圆2.0 mm左右。患者穿刺部位手术当天及术后第1天持续少量渗血，及时给予纱布及透明敷料换药，盐袋加压止血；采血时尽量从动脉置管处采血，避免反复穿刺。吸痰时动作轻柔，负压不宜过大。肠内营养速度不宜过快，及时评估患者的耐受情况。患者ECMO治疗期间监测ACT指标，ACT维持在180～200 s目标范围内，入院第1天17：10患者实验室检查示：红细胞比容0.396，血红蛋白101 g/L，血小板计数92×109/L，凝血酶原时间11.4 s，活化部分凝血活酶时间23.4 s。遵医嘱输入新鲜冰冻血浆、去白细胞悬浮红细胞，以补充凝血因子和血容量，后期治疗期间患者上述指标均在控制范围内。患者全身皮肤黏膜未见出血点，仅胸前出现少量瘀斑，未发现出血。

2.4 ECMO及CRRT的系统监护

2.4.1 ECMO转速与流量监测 ECMO治疗过程中根据患者的循环容量及管道情况，调整合适的转速。正常情况下，转速和血液流量一般可以达到1：1，患者术后第1天出现流量与转速不匹配情况，患者一般情况正常，循环充足，管道无打折压迫，考虑患者翻身，体位变化，管道贴壁。尝试降低转速，流量有所升高，应用气垫床减少翻身次数，后期转速与流量基本匹配。ECMO治疗不建议为求得流量，而只调整转速，增加引血负压、向前动力，否则过高的负压会破坏血细胞及损伤血管内膜；过高的前向动力，容易增加心脏的后负荷，增加心脏做功，不利于患者心脏功能的恢复。

2.4.2 管道护理 ECMO穿刺置管需要与大腿中轴平行固定，穿刺口渗血时覆盖的纱布垫、透明敷料固定，并注明置管时间、深度，再用3M弹性柔棉宽胶带在膝盖上方二次固定管道，导管与腿部皮肤用纱布隔开，避免产生压力性损伤。每班评估ECMO置管是否移位，穿刺点有无渗血等情况，敷料潮湿卷边时及时更换敷料。患者使用气垫床，骨突处予泡沫敷料减压，减少因频繁翻身而导致的穿刺口渗血。翻身时充分暴露穿刺口及管道，专人固定ECMO管道，避免穿刺肢体弯曲，留足翻身余地，避免牵拉管道，造成管道滑脱。CRRT串联ECMO时，由于血标本采样管悬空，为防止打折扭曲，使用寸带将两支血标本采样管固定在ECMO的支架上，效果良好。

2.4.3 ECMO联合CRRT监测 ECMO联合CRRT治疗，CRRT从氧合器后引血，氧合器前回血，保证体外血液均经过氧合再回到患者体内。CRRT连接ECMO时，必须2人操作，整个连接过程确保无菌、密闭，严防气体进入ECMO管路系统，避免感染的发生。ECMO血流量大，流速快，CRRT治疗输入压选择正值，但是患者治疗期间CRRT仍然输入压力过高。报告医生后调低ECMO转速，保证治疗效果同时保持CRRT治疗输入压在正常范围，避免了因CRRT频繁报警而导致治疗中断。ECMO应用期间血液在体外管路中循环，易造成体温降低，使用变温水箱升温，维持体温在36～37℃，每小时观察水箱运行及温度情况。患者术后第2天出现发热，体温最高达39℃，采用大动脉冰敷，降低ECMO水箱设定体温至35℃。患者术后第4天体温恢复正常，调节ECMO水箱设定温度至37℃。每小时记录ECMO的转速、血流量、氧浓度、氧流量，管道有无抖动、打折等情况。根据血气分析结果调节用药及CRRT治疗方式。

2.4.4 血栓及下肢缺血的预防与护理 体外循环运行过程中，血细胞遭到破坏，机体凝血功能异常，易引发血栓，造成栓塞。每小时观察ECMO氧合器及CRRT滤器有无血栓、气泡、渗漏，及时调整抗凝方案。由于患者重复上机，CRRT串联ECMO的2条血标本采样管接口处极易出现血栓，CRRT下机时2名医务人员配合，1人用生理盐水快速、正压冲管，1人快速关闭接口，必须用酒精棉签擦拭接口，避免血栓形成。ECMO管径粗，占据动脉空间大，置管时须选择合适导管，动脉置管的下肢必要时做侧支循环。该患者身材高大，选择15F动脉置管导管，并且左下肢留置了侧支循环，但侧支管径小，并不能满足患者左下肢血液供应。严密监测双下肢周径、颜色、末梢皮温血运及足背动脉搏动情况，尤其是左下肢，同时与右下肢比较，必要时使用血管B超判断动静脉血流，谨防出现缺血坏死及因流量减少引起的栓塞。患者在使用ECMO及CRRT期间未发生血栓，双下肢末梢循环稍差，足背动脉微弱。ECMO撤机后第2天双下肢肌力2级，经过康复治疗，入院第19天转入普通病房时肌力已恢复正常。

2.5 气道管理 ECMO机械通气的主要目标是“肺休息”，在ECMO保护性肺通气情况下，尽量降低机械通气参数设置，采用呼气末正压通气，防止肺萎陷。严密监测呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。患者呼吸机辅助呼吸期间，严格执行呼吸机集束化管理的要求，吸痰时动作轻柔、负压不宜过大，避免引起患者呛咳、躁动，引起呼吸道出血。翻身时给予有效叩击背部排痰。患者在使用呼吸机辅助呼吸期间发生肺部感染，呼吸肌无力，大量黄脓痰，脱机困难，在行纤维支气管镜吸痰后行气管切开术。经过加强抗感染治疗及间断脱机锻炼呼吸肌，于入院第17天成功脱机，予气管切开接鼻导管给氧。脱机后患者无呼吸困难、胸闷等不适，呛咳反应良好，自行咳痰，生命体征稳定。

2.6 毒蘑菇中毒护理 重症毒蘑菇中毒，是一种比较常见的临床急症，中毒会累及全身诸多脏器功能损伤。对于毒物中毒患者，首先必须尽快清除未吸收的毒物，消除体内有毒物质。发病初期洗胃、催吐、导泻。洗胃结束后予以活性炭口服，用硫酸镁或甘露醇导泻，纠正酸中毒、电解质紊乱[9]。该患者入院时已是重症，因发病初期未引起重视，未能及时诊治，错过最佳治疗时机，洗胃、催吐等治疗已不适宜，入院后即予导泻，治疗期间通过CRRT治疗清除体内有毒物质及对症治疗。

2.7 营养支持 患者ECMO术后第2天进行胃肠营养，为预防患者腹泻，避免反复擦拭，加大管道滑脱风险，早期应用小剂量、低速度胃肠营养，同时应用促肠蠕动、益生菌药物，评估肠内营养耐受良好，再逐渐增加胃肠营养速度及量。患者在EICU期间一直是人工气道，胃肠营养18天，未出现恶心呕吐情况，肠鸣音正常，仅出现轻微腹泻，使用液体敷料、造口粉保护患者皮肤，未发生皮肤损伤。

2.8 心理护理 毒蘑菇中毒发病突然，患者及家属缺乏思想准备，病情危重、高额的治疗费用，造成患者和家属的心理负担。患者为人工气道状态，不能言语，鼓励患者手写内心想法，密切观察患者情绪变化，尽量满足患者的合理需求，积极与患者家属沟通，做好交接工作。同时讲解治疗方案，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者治疗依从性。

3 小结

毒蘑菇中毒患者经体外膜肺氧合辅助心肺复苏术后联合CRRT治疗，对护理要求高。需做好血流动力学及心律失常的监测，积极促进脑复苏，保护脑细胞，做好出血的的观察与护理，保证ECMO及CRRT的正常工作。保持呼吸道通畅，及时清除毒物，适当的营养支持，做好心理护理，提高患者的救治成功率。