1例桥小脑角脑膜瘤术后患者应用Frenkel训练法及早期吞咽康复训练的护理

林淑莹

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510000）

桥小脑角脑膜瘤（CPAM）[1]是指起源于脑桥小脑角脑膜的肿瘤，占小脑角区肿瘤的6%～15%。桥小脑角区（cerebellopontine angle,CPA）[2]是位于小脑、桥脑和颞骨岩部之间的不规则间隙，由于位置特殊，肿瘤发病隐匿，症状常出现较晚，发现时肿瘤体积往往已较大。该部位的肿瘤形成，会造成小脑、桥脑不同程度的功能损害。小脑是维持平衡、肌力调节及协调肌肉随意运动的重要中枢，其损伤会影响机体的平衡功能以及肢体运动协调能力，严重影响患者的生活自理能力及生活质量，同时CPA也是后组颅神经在硬膜下走行的区域。桥小脑角区肿瘤切除术易损伤或牵拉后组颅神经，使患者术后易发生饮水呛咳、吞咽障碍、声音嘶哑等症状[3]。有研究指出，桥小脑角区肿瘤切除术后患者吞咽障碍的发生率高达84%[4]，对患者术后的心理、营养以及身体功能的康复造成重大的影响。2020年4月我院收治1例左侧桥小脑角脑膜瘤患者，术后出现左侧肢体不协调、平衡障碍以及吞咽功能障碍，早期应用Frenkel训练法及吞咽康复训练，运动功能恢复，生活完全自理，并实施间歇性管饲出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者女性，50岁，务农，因“间断性头痛8月余，加重1月”于2020年4月8日入院，1月前曾于外院行颅脑CT平扫+增强提示：左侧桥小脑角区类圆形稍高密度影，考虑脑膜瘤可能，为求进一步治疗来我院就诊。入院诊断：左侧桥小脑角区占位；高血压3级。入院时左耳全聋，无面瘫，无运动障碍，无吞咽障碍。于入院第14天全麻下行左侧乙状窦后入路桥小脑区肿瘤切除术，肿瘤大小4 cm×3.6 cm×3.2 cm，术中见肿瘤与面听神经、后组颅神经、脑干粘连，肿瘤全切。术后患者出现①左侧肢体共济失调：左上肢指指试验（+），指鼻试验（+），左下肢跟膝胫试验（+）；②吞咽困难：洼田饮水试验Ⅴ级，饮水频繁呛咳，喉上抬欠充分，进食有梗塞感、异物感，咽反射减弱，右侧较左侧敏感，同时伴有声音嘶哑、咳嗽无力。康复评定后诊断为共济失调、吞咽障碍、环咽肌失迟缓。住院期间经过早期康复护理，恢复良好，生活完全自理，实施间歇性管饲出院。

2 康复护理

2.1 Frenkel训练[5]Frenkel训练法是一种反复训练使中枢神经系统再学习的训练技术，主要训练原则为：系统有序地进行训练，先简单后复杂，先粗后细，先快后慢，先睁眼后闭眼。最初从卧位训练开始，再到坐位、站位、步行训练。Frenkel训练法通过视、听、触的代偿强化反馈机制，反复学习和训练基本动作使之熟练，逐渐过渡到练习复杂动作。

2.1.1 仰卧位训练 术后第1天，患者以平卧位、半坐位为主，平卧位时采用双手拍掌-分离-拍掌-分离的方式鼓励患者主动运动，双下肢主动做关节活动训练，双脚单独交替做髋膝关节屈曲、伸展、内收、外展运动。每次运动10分钟，一天可多次练习。鼓励家属参与，半坐位时患者用左手与家属右手击掌，或家属持物在不同角度诱导患者用左手取物的方式，训练左上肢的协调能力，每次10分钟。

2.1.2 坐位训练 术后第3天扶患者从床上坐起，采用三级平衡评估法。Ⅰ级平衡是指在在静态不借助外力的条件下，患者可以保持坐位或站立位平衡；Ⅱ级平衡是指在支撑面不变条件下，患者的身体某个或多个部位运动时可以保持平衡；Ⅲ级平衡是指患者在有外力作用或外来干扰的条件下，仍可以保持坐位或站立位平衡。该患者无法达到Ⅰ级平衡，需用健侧手扶住床栏或家属站在患侧扶住患者，进行坐位平衡训练，达到Ⅰ级平衡后，鼓励患者双上肢做外展、内收击掌、屈伸运动，坐位平衡下完成日常生活自理。选择合适高度的椅子，地面采用十字标记，让患者左脚按照十字标记的前、后、左、右顺序进行滑动。该患者在护士及家属鼓励下均能完成上述动作，并能根据自己耐受能力逐渐延长训练时间，逐渐训练至Ⅲ级平衡。

2.1.3 站立行走训练 术后第5天，患者坐位达到Ⅲ级平衡，在康复护士指导下，练习从椅子上起身和坐下。患者站立不稳，练习靠墙站立，护士与家属分别站于患者左右侧，患者双上肢外展，举过头顶双手击掌，双手外展，向前击掌。康复护士与患者面对面站立，握住患者双手，家属站于患者左侧，鼓励患者原地踏步练习，向前和向后迈步，训练步态的协调和稳定性。护士与家属站于患者两侧，搀扶患者在病房走廊进行步行训练，每一步都踏在地板上的直线上，同时进行转弯、横走、前进、后退、原地转圈等练习。

2.1.4 上肢精细活动训练 卧位、坐位或站立位，都可训练，用左手做指鼻、指指训练，就地取材选择物件，从大到小，做捡物训练，直至上肢运动协调能力恢复。

该患者在护士及家属鼓励下均能完成上述动作，并能根据自己耐受能力逐渐延长训练时间。

2.2 吞咽康复训练

2.2.1 早期留置胃管 术后第1天医嘱改为半流质饮食，护士行洼田饮水试验，评估结果为Ⅴ级，予留置鼻胃管。术后患者摄入热卡的目标量为25～30 kcal/(kg·d)、摄入蛋白质的目标量是1.5～2.0 kcal/(kg·d)，根据患者标准体质量＝（身高-70）×60%，计算出每日热量及蛋白需求，遵医嘱每天给予营养科调配的高蛋白鼻饲匀浆液6袋（每袋300 mL），鼻饲泵匀速泵入。协助口腔护理，每天2次，待患者上肢运动功能恢复后，鼓励患者自己漱口与刷牙，每天4次。

2.2.2 心理护理 患者术后因吞咽障碍留置胃管，情绪低落，医护人员及时就病情与患者及家属进行沟通。告知患者，因肿瘤与神经粘连紧密，术中因剥离肿瘤对神经造成的牵拉和损伤是不可避免的，神经的恢复是可逆的，但是需要的时间比较长，要有足够的耐心和信心，留置胃管只是暂时供给营养的途径，待患者术后运动功能康复后，会尽早拔除。指导患者每日配合好医生、护士、治疗师的治疗措施，保持积极乐观的心态。经过医护反复的沟通，家属的陪伴与心理支持，患者能配合做好术后康复训练。

2.2.3 神经肌肉低频电刺激 请康复科医生会诊，应用吞咽障碍电刺激治疗仪，对咽喉部肌肉进行电刺激，加强吞咽相关肌群运动的协调性，每天1次，每次30分钟，每周5次。

2.2.4 门德尔松训练技术[6]该技术可以增加喉上抬的幅度和时长，增加环咽肌开放的时间与宽度，改善整体吞咽的协调性。康复护士先自己做吞咽动作，让患者观察吞咽时喉结上抬的动作，然后康复护士再次做吞咽动作时握住患者的食指，置于康复护士甲状软骨上方，让其感觉吞咽时喉上抬。最后让患者自己做吞咽动作，康复护士用拇指或者食指置于患者甲状软骨下方，轻轻捏住喉部并辅助上推患者喉部，嘱患者屏住呼吸尽可能使喉部上抬停留几秒钟。由此引导患者吞咽时有意识的上抬喉部，并鼓励患者自主进行门德尔松吞咽技术训练。该患者能配合护士完成上述动作，并每日进行自主训练。

2.2.5 Shaker训练法[7]也称为头抬伸训练，目的是加强舌骨上肌、甲状舌骨肌收缩，促进喉上抬和上食管括约肌松弛开放，从而改善患者吞咽后食物的残留和减少误吸的发生。操作方法是患者仰卧于床上，尽可能抬高头部使眼睛看向自己的脚尖，并且尽可能维持姿势一定时间，注意肩部不能抬离床面。运动功能恢复后，可采用站位训练，靠墙站立，做最大限度的抬头，低头，左侧头，右侧头，颈部旋转等动作，放松及牵拉颈部肌群。每次的运动时间可根据患者的耐受能力自行调整。这一方法有助于训练上食管括约肌开放的肌力，改善患者吞咽后食物的残留和误吸。

2.2.6 间歇性管饲 术后3周，患者的运动功能恢复，改良barthel指数评分100分，生活完全自理，经治疗师评估，仍需管饲进食，对患者进行详细健康教育后，予拔除胃管，实施间歇性管饲。其特点为间歇性[8]，更符合人体进食的生理规律，保持了消化道的正常生理结构，同时，每1次吞管的过程，都是对相关吞咽肌群进行1次有效的强化吞咽训练，有利于改善吞咽相关肌群的运动功能，从而促进吞咽功能的恢复[9]。实施过程：患者取坐位，使用20号一次性导尿管，用饮用水湿润管道，嘱患者张口，将导尿管从左侧口咽部插入，同时嘱患者做吞咽动作，插入深度约25～35 cm，导管末端放入水中，深呼吸3次，无气泡溢出，向导尿管气囊注水3～5 mL，轻拉导尿管，使气囊卡在环咽肌下方，先注水20 mL后，再注入温度适宜的流质食物，每次注食量300～500 mL,注食完成后注入适量的水。每次注食结束拔除导管，保持坐位或半坐位30分钟或以上。用后的导尿管用水冲洗干净，自然晾干以便下次使用。根据患者的情况每天插管4～6次，两餐之间可视情况补水200～300 mL。

2.3 出院指导及随访 在院期间，教会患者及家属实施间歇性管饲技术，指导患者购买电动搅拌机，自行制作糊状食物，按照营养金字塔选择适量的日常居家食物种类，加入适量调味料蒸煮熟后，加入适量的温水或汤制作糊状食物，每天3～4次间歇性管饲进食。出院后到当地医院继续进行吞咽康复治疗，定期评定，每日监测体温，每周监测体质量，以防止出现吸入性肺炎及营养不良。通过微信与患者保持紧密联系，患者出院后随访至术后1年，患者因经济原因一直居家康复，出院后半年，采用侧方吞咽、点头吞咽等代偿吞咽方式，可经口进食半流、布丁样食物,已停止管饲。患者体质量指数在正常范围，营养状态良好。

3 小结

Frenkel训练法可以改善桥小脑角肿瘤切除术后引起的共济失调，提高患者的生活自理能力。

该病例经乙状窦后入路进行手术，手术时间长，小脑肿胀明显，故切除外侧部分小脑组织。术后出现共济失调及平衡功能障碍，影响了患者术后的早期下床活动，不利于术后快速康复。Frenkel训练法有助于改善因小脑损伤引起的共济失调，同时促进患者术后下床活动[10]。本例患者由康复专科护士应用Frenkel训练法训练3周后，ADL评分从45分提升到100分，生活完全自理，康复效果满意。

桥小脑角肿瘤术后及早进行吞咽功能床旁筛查与评估，出现吞咽障碍，早期留置胃管供给足量营养，并申请多学科会诊，早期采用吞咽康复治疗仪、门德尔松训练技术、Shaker训练法等吞咽康复技术配合治疗。早期吞咽康复训练，可以降低术后误吸、肺炎等并发症的发生率[11]，本例患者在留置胃管及吞咽康复3周后，经康复评定后仍需依靠管饲进食，而长期留置鼻胃管对患者存在较多的不良影响[12]，胃管胶布粘贴于面部，增加了患者的病耻感[13]，降低其生活质量及重返社会的信心。间歇性管饲技术，有利于增加患者重返社会的信心、提高患者术后的生活质量。但间歇性管饲技术常在吞咽康复期、康复科实施较多，在神经内外科等临床急性单元实施较少，随着医护患对快速康复的认知不断深入，患者对康复的需求日益增加，护理人员应提高早期康复护理的认识，熟悉并掌握早期康复护理技术操作，加速患者的康复。