基于疾病诊断相关分组概念的军队医院病案首页质量监控

王芬芬，欧崇阳，陈肖璐

作者单位： 316000 舟山，中国人民解放军东部战区海军医院

疾病诊断相关分组（DRGs）是一种根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、合并症、并发症及转归等因素，综合考虑疾病的严重程度和复杂性，以及医疗需要和医疗资源的消耗程度，将临床同质和资源同质的病例进行组合的一种支付管理工具[1]。其可通过效能指标管理提升医疗服务质量和医院评估评价。患者出院病案首页是DRGs分组信息的基础数据源，其数据的完整准确及时与否直接影响 DRGs 分组结果。因此，必须对病案首页数据质量进行及时监控并改进，以确保DRGs 病例的上传率和入组率[2]。病案首页质量监控需要医院多部门及临床科室的协同配合，本文拟基于DRGs概念，来探讨军队医院病案首页质量监控，报道如下。

1 实施DRGs 付费政策的背景

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55 号）、浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发[2019]12 号）及舟山市医疗保障局等五部门《舟山市推进医共体基本医疗保险支付方式改革实施意见》的通知等文件精神，按照《浙江省基本医疗保险住院费用 DRGs 点数付费暂行办法》相关规定，医院必须于规定的时间节点完成相关的准备工作，包括系统接口研发、编码库对照、病案首页信息完善、政策规定解读及临床医生和编码员的培训等，以确保DRGs 政策的有效落实。

根据医保中心要求，医院系统每月定时采集上个月的DRGs付费病例数据上传到医保数据采集平台供医保中心结算。因此，医院必须将出院病案首页质控关口前移，在当月底前应完成当个月所有出院病案首页编码及首页质控，避免出现病案首页项目漏填、错填等现象，保证病案首页信息的完整准确及时。

2 病案首页质量管理存在的问题和现状

病案首页信息早期只用于卫生统计报表，对首页信息质量没有专项监控和考核，对首页填写是否准确及时没有检查把关，对出院主要诊断是否全面正确没有专人复核，对诊断编码和手术（操作）编码是否正确没有严格核查，存在病案首页质量重视不够、把关不严的现象。

2.1 住院病案首页质量缺乏专门的管控手段 医院虽有院科两级医务人员组成的病历质量监控组织，但首页信息核查机制执行还不到位，对病案首页信息没有专项专人质控，且受检查人员水平的限制，对一些重点要素填写是否准确长期缺乏监管，而DRGs 的实施使得首页质量亟待提升。

2.2 临床医生首页填写不规范 个别医生对DRGs 主要诊断和主要手术（操作）选择原则不掌握，不能规范准确填写首页诊断信息，是影响DRGs病例入组的重要因素之一，存在临床医生重视程度不高的现象。

2.3 病案编码水平还有待提高 由于编码专业人员的缺乏，医院编码员大多从非医疗行业转行而来，无临床医学知识和临床经验，且缺乏专业培训，责任心不强等现象还一定程度的存在。

2.4 军地医疗机构编码库不统一 目前军队医院的编码库虽然是“疾病和有关健康问题分类与代码ICD-lO”及“手术和操作分类与代码 ICD-9-CM-3”版本，但是医保下发的编码库和军队下发的编码库部分内容不一致，编码库不能完全匹配，且数据量有较大缺失，导致部分编码不能识别，系统对接的标准化程度不高。

2.5 病案首页信息不全 军队医院病案首页填报系统版本较低，缺少DRGs上报的某些要素。比如病案首页“其他信息”中缺少“呼吸机使用时间”、“重症监护病房类型”及“颅脑损伤者昏迷入院前后时间”等数据项，导致上传数据不完整而影响DRGs 分组。

2.6 出院病案归档不及时 出院病案能否及时回收，关系着医院各类统计报表的生成、病案数字化储存、临床医生借阅、病人复印资料以及DRGs 付费结算等工作的顺利进行。由于种种原因，出院病历归档工作还存在归档时间拖延、管理手段落后、重视程度不高等问题。

3 提高病案首页质量的对策

3.1 建立病案首页专项核查机制 成立以医院首页信息复核员、科室兼职管理员及医生个人为主的三级监控体系，层层把关，切实提高首页信息质量。

3.1.1 设立病案首页信息复核员 首页信息专职复核员要求有一定的临床医学、基础医学知识及信息技术管理能力，还要掌握疾病分类、手术操作分类、统计学及病案管理专业等知识，每天对病案首页质量进行全面把关，着重对出院主要诊断和手术操作编码进行复核，重点对死亡病例、DRGs 未入组病例进行检查并分析原因，并每月通报各科首页质量情况[3]。

3.1.2 设立科室病案首页兼职管理员[4]科室兼职管理员要求有一定临床经验且有较强责任心的一线医生担任，病案室对其负责培训，以点带面带动本科室医生积极参与，且熟悉本科室DRGs 病例组合情况，把好首页质控关口，对每天出院病案首页进行质控检查后方可提交，并对科室DRGs效能进行每月分析，提出意见和建议[5]。

3.1.3 临床医生对病案首页做好自查自纠 医生要切实提高思想认识，把握主要诊断和主要手术（操作）的选择原则。一般是风险最大、难度最高、花费最多的疾病和手术作为主要诊断和主要手术，区分急诊和择期手术出现的并发症的选择，规范填写病案首页信息并做好自查自纠。

3.2 加强各类人员的培训[6]DRGs 付费政策的实施，不仅需要医院全员积极参与，更要针对性的开展对行政人员、临床医生及编目员的培训。

3.2.1 行政人员的培训 要让行政管理人员掌握相关政策，提高认识，使其具备指导和协调的能力，促进病案首页质量的提高。

3.2.2 临床医生的培训 加强对临床科室DRGs 管理员的培训，并带动科室医生积极参与。（1）主要诊断要准确。DRGs主要疾病诊断选择的原则是本次医疗过程中，选择对身体健康危害最严重、花费医疗精力最多、治疗时间最长的疾病为病人的主要疾病诊断。（2）主要并发症和伴随疾病要准确。是指本次医疗过程中，以对主要疾病治疗有影响的疾病诊断以及花费医疗精力的疾病诊断为主，除外与本次医疗过程中主要疾病无关联或未进行治疗的疾病。（3）主要手术和医疗操作要准确。病人在本次医疗过程中接受的最重大的手术或医疗操作，主要手术操作通常是与主要疾病诊断相对应的手术或治疗措施。手术及医疗操作名称的书写公式：部位（范围）+术式+手术入径+疾病性质，由于不同的手术部位、术式和入径都有不同的编码，在DRGs中可以反映不同的医疗服务程度。因此，对所执行的手术及医疗操作应在病案首页中详细记录，杜绝漏填或错填。

3.2.3 编码员的培训 DRGs 的合理性取决于 ICD-10 及 ICD-9-CM-3 的编码质量，编码准确与否对DRGs 分组、付费、理赔都至关重要。编码员进行ICD编码最关键的是阅读病案、总结医疗信息、确定疾病诊断和手术操作：（1）阅读病案记录，核对医师所填写的疾病诊断、手术操作名称是否完整、正确，发现遗漏要弥补，不正确的要纠正。（2）根据病案的实际内容确定诊断顺序，并正确选择主要疾病诊断和主要手术操作。（3）进行编码并核对。因此，编码员不但要了解DRGs 政策，还要熟练掌握疾病分类和手术操作编码技术，学习相关的医学知识，不断提高编码水平。

3.3 提高编码库的标准化和统一性DRGs 是一种分类方案，分组基础来源于病案首页的疾病诊断编码和手术编码，如果疾病分类及手术操作编码库不规范不统一，将直接影响分组结果的准确性和上传率[7]。因此，使用规范统一的疾病编码库是开展DRGs 评估评价的前提条件，也是保证病例有效上传和入组的重要因素之一。目前采用编码库对照的方法兼顾了军队医院和地方医保的病例上报和传输，但也有个别编码对照不准确或对不上的现象，建议上级医疗机构及时扩容疾病分类编码库[8]，且要包含国家和医保标准的疾病分类编码，统一版本统一下发，以适应地方医疗保健建设发展需要。

3.4 提高首页信息智能审核水平

3.4.1 优化首页信息流转路径 依托信息技术，实现首页信息在各系统间的自动流转，信息自动填入，减少人工录入导致的误差和遗漏，提高工作效率。

3.4.2 完善病案首页信息内容 针对DRGs 需要的某些数据，如“呼吸机使用时间”、“重症监护病房类型”及“颅脑损伤者昏迷入院前后时间”等数据项，原首页信息中没有体现，应及时增加缺失的数据项并不断完善首页信息。建议上级医疗机构结合DRGs付费政策升级改造军队医院首页填报系统，尽快下发使用。

3.4.3 开发首页信息智能核查软件 按照校验数据的逻辑性、唯一性、非空性以及信息自动识别等方法，研发首页信息全项核查软件，将核查软件分为事前、事中及事后进行分类核查，在基本信息、诊断信息、其他信息及费用信息等模块做好环节质量监控，对终未病案首页进行全项数据核查，有效提升核查效率。

3.5 优化病案归档流程 根据医保数据采集平台约定的 DRGs 数据上传时间，制定医院24 h 病历归档管理制度，要求每月5 日前将上一个月的病案首页数据复核并修正完成。

3.5.1 缩短病历归档时间 制定24 h病历归档管理制度，要求各临床科室对实施 DRGs 付费的出院病例在24 h 内完成网上提交并将纸质病历送达病案室，从而加快病历归档速度并及时完成首页信息的核查，有利于提高DRGs 入组率[9]。

3.5.2 编码员要及时准确编码 编码员每天必须完成前1d出院病历的疾病诊断和手术操作编码任务，工作不拖拉不积压，发现疑难病例认真查阅病史记录，复核相关检查检验单及病理报告，及时与临床医生沟通，以强烈的责任心履行好工作职责。

3.5.3 提高病案管理员履职尽责能力病案管理员要积极参与到病案首页质量管理中，督促各科遵守医院相关规定，及时将病历送达病案室，并对归档病案进行统计，对不按规定时间归档的病历进行追踪，对完成不好的个人按医院绩效奖惩办法提交业务管理部门进行处理。

4 结语

基于DRGs的病案首页信息质量监控管理需要全院各部门的高度重视，全体医务人员的积极参与，相关制度的建立，才能有效提高病案首页数据质量，进一步提高DRGs 病例上传率和入组率，提高医院各项效能指标，进而提升医院服务质量和医疗水平。