颏神经解剖暴露在经口腔前庭腔镜甲状腺切除术中的应用效果观察

王迎春，戴磊，张伟东，吴贤江

以往开放性甲状腺手术会在颈部遗留6 ～8 cm的手术瘢痕，影响颈部外观，达不到有美容要求患者的期望值。随着经口腔镜甲状腺手术的应用，甲状腺手术正式进入“无疤”时代。2009 年起，Wilhelm 等[1]首次行经口底腔镜甲状腺切除术，2011 年王存川等[2]则在我国率先开展了经口腔前庭入路甲状腺切除术。颏神经损伤是经口腔前庭入路所特有的并发症[3]。为了降低术后颏神经损伤的概率，需要对颏神经进行准确的解剖定位。本研究旨在探讨颏神经解剖暴露在经口腔前庭腔镜甲状腺切除术中的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2019 年 3 月至2020 年3 月中国科学院大学宁波华美医院收治的经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术患者，均符合手术适应证，排除手术禁忌证患者。术前均查甲状腺功能及甲状腺自身抗体，行甲状腺B 超及颈部平扫CT 检查。若术前B 超检查考虑恶性结节，则进一步加做颈部增强CT。术前30 min 予预防性的抗菌药物。

1.2 手术方法 使用神经监测导管或普通气管导管经口插管全身麻醉，取患者颈过伸仰卧位，气管导管固定于右侧口角，常规消毒铺巾，鼻不外露，稀碘伏消毒口腔，放置头架并套上无菌保护套固定，作为术中悬吊。

于口腔前庭正中下唇系带下方做约10 mm 横切口，电刀沿骨膜表面分离至下颌骨下缘。两侧电刀于口腔前庭正中距离牙龈边缘10 ～15 mm 处做纵行切口，血管钳钝性分离颏神经分支，暴露颏神经（封四彩图3）。于颈前皮下注入膨胀液，使用分离棒进行钝性分离，并置入10 mm Trocar，连接气腹机，注入CO2，压力 6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），流量8 L/min，于颏神经外侧或神经分支间置入5 mm Trocar（封四彩图4）。使用电凝钩沿颈深筋膜浅层逐步分离，下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，期间用丝线悬吊颈前皮肤，以扩大手术视野。用超声刀或电凝钩切开颈白线，暴露甲状腺峡部，并稍作分离，经皮穿刺置入腔镜甲状腺拉钩，拉开带状肌，沿气管前分离甲状腺峡部。切断甲状腺悬韧带及部分胸骨甲状肌，充分游离甲状腺上极外侧及环甲间隙，显露甲状腺上极血管，用超声刀凝闭血管，紧贴腺体避免损伤喉上神经。沿甲状腺上极背侧继续分离甲状腺，显露上位旁腺并原位保留，注意保护甲状旁腺周围血供。在入喉处小心解剖，避免出血，用神经检测仪监测喉返神经位置，全程暴露喉返神经，向甲状腺下极分离，识别并保护下位甲状旁腺。完整切除甲状腺肿块，装入标本袋，退出10 mm Trocar，从观察孔取出，若无法取出，则可用分离棒或者电刀继续扩大观察孔，或为良性肿块，则可穿刺抽吸囊液或在标本袋内切开肿块取出，注意术中无瘤原则，送术中冰冻病理。根据术中冰冻切片结果，决定是否行同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫的范围，上界至舌骨水平，下界至无名动脉上缘水平，外侧界至颈总动脉内侧缘，包括气管前，内侧界至另一侧气管边缘。清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织。右侧需特别注意保护喉返神经（封四彩图5）。完成清扫后，用标本袋取出。用稀碘伏冲洗手术创面，将引流管置于甲状腺床，从颏下穿刺出，连接负压引流瓶。退出Trocar，可吸收线缝合创口，颈前用纱布及绷带加压包扎，清点器械，手术结束。

1.3 术后处理 术后予抗菌药物48 ～72 h，每日进食后予西吡氯铵含漱液漱口，术后第2 天复查甲状旁腺激素及血钙，若出现低血钙、肢端麻木等，予碳酸钙及骨化三醇等。颈部引流量≤15 ml/d时拔管，观察1 d 后出院，嘱患者出院后进行头部后仰锻炼，防止颈部黏连。

1.4 术后随访 术后4 周随访1 次，此后1 年内每3 个月复查1 次。随访项目包括甲状腺B超、甲状腺功能、甲状腺自身抗体、外观满意度及术后并发症等。

2 结果

2.1 手术结果 本组入组患者55 例，男 13 例，女 42 例；男性平均年龄（36.3±7.4）岁，女性平均年龄（32.7±6.6）岁。甲状腺癌45 例，行单侧癌根治术（单侧腺叶全切+同侧中央区淋巴结清扫）；良性患者10 例，行单侧腺叶切除术；手术均无中转开放情况，术中出血10～50ml，中位数和四分位间距为20（12.5，25）ml；术后引流量（143.1±21.0）ml，术后住院时间为（4.6±0.6）d。术后病理显示乳头状癌45例，肿瘤最大径（0.66±0.31）cm，7 例为单侧多灶性肿瘤，38 例为单灶性肿瘤；手术时间（148.1±19.8）min；淋巴清扫数目2 ～17 枚，中位数和四分位间距为7（5，9.5）枚，淋巴结转移数目0 ～5枚，中位数和四分位间距为 1（0，2）枚。结节性甲状腺肿 10 例，肿瘤最大径直径（3.63±0.50）cm，手术时间（126.1±8.4）min。

2.2 并发症情况 入组患者均未出现颏神经损伤、术后出血、永久性喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能减退等并发症，发生暂时性声音嘶哑4 例，均于术后3 个月恢复；出现暂时性的肢端麻木感1例，查血钙1.5 mmol/L，甲状旁腺激素＜10 pg/ml，予口服补钙后，出院时症状消失，术后4 周，复查血钙2.3mmol/L，甲状旁腺激素为60pg/ml；出现切口感染1例，予常规切开引流，口服抗菌药物后愈合。

2.3 随访情况 入组患者均获得随访，随访时间3 ～15 个月，平均（10.4±2.8）个月。随访期间患者均无复发及转移，无下颌感觉障碍，口腔内无明显切口痕迹，患者术后美容效果满意（封四彩图6）。

3 讨论

随着甲状腺癌发病率的持续升高，以及患者对美容需求的提高，腔镜甲状腺手术也由此诞生。传统的胸前入路（全乳晕及胸乳）及腋乳入路为代表的颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术，只是转移了颈部瘢痕，而经口腔镜甲状腺手术则消除了因手术带来的瘢痕困扰，更能满足患者对美容的需求[4-5]。

经口腔镜甲状腺技术的操作视角是自上而下，可以有效避免胸骨后及锁骨后的操作盲区，能够充分暴露及清扫低位淋巴结，在治疗分化型甲状腺癌的过程中，可以更好的清扫中央区淋巴结。经口腔镜甲状腺手术根据其入路也分为经口腔前庭入路和经舌下入路，经舌下入路由于需经口底肌间直接到达颈阔肌深面，并且受到上颌牙限制手术视野暴露相对困难，对扶镜者的技术要求高；而经口腔前庭入路由于其易到达甲状腺区，且术后恢复快、无明显手术瘢痕，因此较为广泛地被外科医生所接受。

因颌面部有其丰富的血管神经，因此在经口腔前庭腔镜甲状腺手术过程中置入Trocar 和建立隧道显得尤为重要。尤其是颏神经损伤更是其独有的并发症，主要表现为颏神经分布区域感觉障碍。颏神经从颏孔发出后，自下向后上走行，支配下唇的表情肌。颏神经与下颌骨正中线的距离为（25.8±0.9）mm[6]。经口腔前庭腔镜甲状腺手术的观察孔位于口腔前庭，于下唇系带前方远离牙龈根部，做长约10 mm的横线切口，分离颏舌骨肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹，进入颈阔肌深面。其两侧操作孔则分别于两侧第一前磨牙根部水平颊黏膜，并分别做5 mm的纵行切口，操作孔切口需远离牙龈根部大于5 mm，以避免切口黏膜撕裂，钝性分离至下颌骨的骨膜表面，紧贴下颌骨骨膜表面进入舌骨下的颈阔肌深面，从而避免颏神经损伤。

由于经口腔前庭入路手术其路径较短，Trocar间角度小，器械间会存在“筷子效应”，加大手术难度。因此选择合适的Trocar 穿刺的位置更加重要。2014 年黄毅祥[6]等对经口入路腔镜甲状腺的路径进行了解剖学研究，统计两侧颏孔的距离及颏孔与手术中Trocar 置入的关系，从而得出将5 mm Trocar 定位在第一前磨牙内侧是安全可行的。但是不解剖颏神经，只是在颏神经内侧置入5 mm Trocar，则无法彻底解决操作距离较近的问题，尤其在处理甲状腺上极时尤为明显。有研究表明，在颏神经与面动脉之间建立操作通道，内镜下的手术操作空间将更大，且能够进行更大直径的病变甲状腺的切除及更大范围的淋巴结清扫[7]。临床上将5mm Trocar 的穿刺点定位于下颌第一前磨牙处，穿刺前将颏神经解剖暴露，并将Trocar穿刺于颏神经内侧，以避免颏神经损伤，从而造成患者术后下颌感觉障碍。

本组患者均无颏神经损伤病例，手术中有效避免了因颏神经解剖不充分而造成的颏神经损伤，且无术后出血、永久性喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能减退，4 例发生暂时性声音嘶哑，均于术后3 个月恢复；1 例出现暂时性的肢端麻木感，予口服补钙后，出院时症状消失；1例出现切口感染，予常规切开引流，抗炎治疗后切口愈合。

综上所述，颏神经解剖暴露在经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术中是安全有效的，有术中出血少及术后恢复快的特点。