静脉吻合技术在神经外科手术中的应用（附二例报告）

高翔，林静辉，刘玉春，周圣军

作者单位： 315000 宁波，宁波市第一医院

颅内动脉重建，如端对端吻合、端对侧吻合、侧对侧吻合技术是解决神经外科动脉缺血的一种常见的方法[1-4]。然而，目前很少有关于颅内静脉重建的报道[5-7]。静脉吻合是脑血管神经外科中相对困难的技术之一，因为相比脑动脉壁的三层（内皮、中层和外膜层）[8]，脑静脉壁仅由内皮细胞层组成，外表面由外周细胞松散的覆盖[9-10]，对术者的显微操作技术要求非常高。此外，由于静脉压比动脉压低、血流速度相对较慢，成功的静脉重建后经常会有急性的血栓形成。本文报道两例静脉吻合技术在神经外科术中的应用。

1 病例

病例1，女，60 岁。因“头痛头晕1年余”入院，既往有高血压病、糖尿病病史，入院查体神经系统未见明显异常。入院后头颅增强磁共振成像（MRI）提示：考虑顶部大脑镰旁占位侵及矢状窦，脑膜瘤首先考虑（封四彩图8）。排除手术禁忌证后，行开颅肿瘤切除术，术中发现肿瘤质地韧、与多根大脑表面引流静脉关系密切。术中肿瘤完整切除后，探查发现一根穿入肿瘤内部的皮质引流静脉离断，于是充分游离损伤的静脉两端（封四彩图9A），用10-0 Prolene 缝线对损伤静脉做了一个端端吻合（封四彩图9B）。术中吲哚菁绿（ICG）荧光造影确认重新吻合的静脉血流通畅后（封四彩图9C ～D），减张缝合硬脑膜，骨瓣弃置减压。术后患者右下肢肌力II 级，余肢体肌力肌张力V 级，出院后继续康复治疗。

病例 2，女，58 岁。因“头痛 2 周”入院。既往体健，入院查体，神经系统未见明显异常。入院后头颅增强MRI 提示：右侧顶部占位，脑膜瘤首先考虑（封四彩图10）。排除手术禁忌证后，行开颅肿瘤切除术，肿瘤完整切除后发现一根与肿瘤关系密切的皮质引流静脉变细（封四彩图10A），术中ICG荧光造影提示静脉血流不通畅（封四彩图10B）。于是离断损伤静脉，并用10-0 Prolene缝线对损伤静脉做了一个端端吻合（封四彩图11C），术中ICG 荧光造影确认重新吻合的静脉血流通畅（封四彩图11D）。减张缝合硬脑膜，骨瓣弃置减压。患者术后神经系统查体无异常。

2 讨论

颅内手术中的皮层静脉损伤可能造成术后严重的并发症。因为浅静脉的损伤可直接引起对应区域脑组织血流回流障碍，出现静脉瘀血性脑梗死，甚至瘀血性出血，造成脑组织坏死和水肿进导致相应的神经功能障碍[11-12]。此外大面积脑梗死会进一步引起颅内压升高，进而其他区域大脑内、外静脉回流受阻，而且静脉瘀血性脑水肿引起恶性颅内高压而导致死残率升高[13]。Samii 等[14]描述了术中可能导致静脉并发症的4 种机制：脑回缩干扰静脉血流、静脉和静脉窦闭塞、静脉窦撕裂及静脉系统血流动力学改变。在Sindou 等[15]硬脑膜静脉窦修复的经验中，有8.7%的患者因静脉损伤继发梗死而出现神经功能缺损，约3.6%的患者术后死于脑肿胀。

本文报道的两例静脉吻合患者均为矢状窦旁脑膜瘤，肿瘤临近上矢状窦生长，由于正常情况下上矢状窦接受大脑半球的浅静脉，脑膜静脉和板障静脉的血液回流，此处肿瘤周围引流静脉错综复杂。术前需行头颅增强MRI 及CTA+CTV 检查，必要时行DSA 全脑血管造影检查，了解肿瘤的供血动脉、引流静脉和瘤周回流静脉的代偿情况，矢状窦的通畅程度，对手术计划及术后并发症进行初步评估。

笔者的体会是如果术中判断出现静脉的损伤，切勿轻易电凝断开或者闭塞静脉，应该即时通过术中ICG 荧光造影来判断损伤静脉是狭窄还是闭塞。如果损伤静脉已离断或者完全闭塞，应该积极的通过端端吻合来重建静脉。补片移植是重建静脉窦和保证静脉流量的一种方法，常用的补片材料有自体硬脑膜、颞肌筋膜及阔筋膜[6]。Sakaki 等[7]报道 6 名患者使用硅胶管重建在半球或颞下入路中牺牲的大脑皮质静脉，并且在重建后的7 ～15 d 行脑血管造影提示有5 名患者的重建静脉可见血流通过。Morita等[5]描述了一种通过使用大隐静脉移植物来重建损伤Labbe 静脉的技术。静脉重建后最大的技术问就是通畅率不高，Sindou等[16]报告了犬实验性静脉自体移植通畅率54%，Al-Mefty 等[17]报告了延迟血栓形成的发生率高达50%。Sekhar等[18]建议在重建过程静脉使用肝素，并在术后使用阿司匹林维持治疗。

面对静脉重建后通畅率不够高的情况，本文两例损伤静脉采取了端端吻合的静脉重建技术。有学者认为静脉端端吻合可以避免形成盲端的静脉，静脉血流保持在同一个方向可能减少血栓形成的发生率[19]。静脉吻合技术是神经外科手术中最困难的技术之一，相比动脉，大脑静脉非常薄的血管壁上没有肌肉组织[20]。静脉端端吻合对术者的显微操作水平有着极高的要求，有学者提出一种静脉导管作为一种血管腔内支架用于辅助静脉端端吻合[21]。笔者的经验是静脉端端吻合时，先充分游离需要吻合的静脉，然后用2 枚临时动脉瘤夹固定损伤静脉的两端，不断用肝素水冲洗吻合口，用亚甲蓝染色吻合口；刚开始两针先缝合静脉的两端固定，然后采用连续缝合间断打结的方法缝合吻合口的上面；接下来通过翻转动脉瘤夹使吻合口的底部朝上，继续采用连续缝合间断打结的方法缝合吻合口的底部；最后使用术中ICG 荧光造影验证吻合静脉的通畅性。所有术中出现静脉损伤的患者关颅时均应该行硬脑膜减张缝合并酌情考虑去骨瓣减压，术后严密监测患者生命体征、瞳孔及意识情况，给予加强脱水、扩血管等治疗，并动态CT 复查。

静脉保护在现代神经外科手术中是限制并发症发生率和改善预后的关键。静脉阻塞或牺牲会带来静脉梗死的风险，导致术后脑水肿并延长术后恢复时间，在所有神经外科手术中应以静脉保存为目标，并熟练掌握不同的静脉重建技术。