1例脊柱痛风的诊断及治疗分析

李颖智，王禹，朱秀洁，姜淇耀，王尧

1吉林大学第二医院骨科医学中心，长春130000；2吉林大学第一医院肾病科

痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，通常是由于单钠尿酸盐结晶在关节、肾脏和皮下等组织中沉积，导致痛风性关节炎、痛风性肾病和痛风石等。痛风性关节炎多累及四肢的外周关节，累及脊柱者称为脊柱痛风。临床上脊柱痛风较为少见，既往报道病例多为男性，女性发病者罕见。现对1例老年女性脊柱痛风的诊疗过程进行分析，并结合近年来脊柱痛风诊治相关文献进行复习，以期提高临床对脊柱痛风的诊断水平，减少误诊、漏诊。

1 资料分析

患者女，85岁，因腰痛5年、伴右下肢疼痛1个月于2019年8月16日入院。患者5年前无明显诱因出现腰痛，休息、保守治疗后好转，后间断发生，未明确诊断。1个月前无明显诱因出现右下肢疼痛，疼痛呈放射性，并进行性加重，于当地医院就诊，行相关检查后诊断为“腰椎间盘突出症”，行小针刀、理疗、口服西乐葆等对症治疗，疼痛未见明显缓解，为明确诊断来院。既往冠心病病史20年，肾脏病病史6年，未系统治疗。痛风病史6年，不规律口服碳酸氢钠、别嘌醇、秋水仙碱等治疗。体格检查:身高163 cm，体质量75 kg，腹型肥胖(图1A)；平车推入病房，脊柱生理曲度变直，腰椎主被动活动受限，活动时疼痛，双下肢肌力3级，肌张力正常，双上肢肌力、肌张力正常，四肢及躯干皮肤痛温觉未见明显异常。双下肢腱反射未引出，右下肢直腿抬高试验30°(阳性)，加强试验阳性。双足第一跖趾关节可见痛风石结节。腰椎MRI示腰椎间盘突出，L2椎体变扁，考虑陈旧性压缩性骨折，L4/5、L5/S1间隙水平椎管狭窄，L5/S1右侧关节突附近可见些许点状高信号(图1B1、图1B2)。腰椎CT示L4/5、L5/S1椎间盘后缘见条状影突入椎管内。尿常规示尿蛋白阴性，尿pH 7.0，肌酐181 μmol/L，尿素氮12.96 mmol/L，eGFR 21.7 mL/min，尿酸678 μmol/L，血沉、C反应蛋白正常。初步考虑腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、痛风。入院后给予局部抗炎、止痛、消除神经水肿等对症治疗11 d，疼痛未见明显缓解，于2019年8月27日全麻下行腰椎椎板切除减压术。术中右侧L5下关节突及S1上关节突及椎板处可见大量灰白色组织，清除病灶，取部分送病理；在L5、S1椎弓根植入螺钉，咬除L5右侧椎板、右侧下关节突及S1右侧上关节突、右侧椎板近端部分骨质，见广泛灰白色组织浸润，充分清除病灶，探查神经松解良好，L5/S1间盘突出不明显，未构成神经压迫，予以保留。病理结果(图1C)：腰椎关节突送检组织内见纤维软骨、骨组织及少量骨髓组织，其内见粉染无结构物质，周围见多核巨细胞反应，形态符合痛风改变。术后患者腰痛及右下肢放射痛明显缓解。术后半年随访时患者死亡，考虑原因可能为高龄、严重冠心病、肾功能不全等。

注：A示患者明显腹型肥胖；B1为腰椎MRI L5/S1轴位影像，L5/S1右侧关节突附近可见些许点状高信号；B2为腰椎MRI矢状位影像；C1为病理大体图像；C2为腰椎组织病理见纤维软骨及粉染无结构物质；C3为无结构组织。

2 讨论

多项研究报道，痛风发病率在多个国家、地区都有上升趋势，这可能与人口老龄化、肥胖人群增加及饮食结构变化有关[1]。痛风石是痛风的特征性体征，常见于四肢的外周关节，但近年来也有发生于脊柱、内脏器官[2]等部位的报道。单钠尿酸盐结晶在脊柱椎体、椎弓根、椎板、黄韧带、椎间软骨、椎间盘和上下关节突等部位沉积，形成脊柱痛风[3-4]，以C4、T9-10和L5多见，可能与该部位血液循环差、小关节损伤及局部炎症有关[5]。

目前有关脊柱痛风的研究多为病例报道，其流行病学特点尚不清楚。有学者回顾性分析142例脊柱痛风病例资料，发病年龄在16～92岁，平均年龄为58.1岁，男性106例(74.6%)，女性36例(25.4%)，其中57例(40.1%)有明确的痛风病史，大多数病例有高尿酸血症或痛风病史[6]。另有学者报道131例脊柱痛风患者中30例(23.1%)无痛风及高尿酸血症病史[7]。也有学者对45例3年未充分治疗的痛风患者(87%为黑种人)行脊柱CT扫描，发现17例患者存在脊柱改变，脊柱痛风的发病率高达35%[8]。

脊柱痛风的临床表现差异很大，多数患者无典型的痛风性关节炎的症状和体征。多个报道证实其最常见的症状是炎症性腰背痛，其次是神经功能损伤，患者可能会出现神经根症状、脊髓受压或腰椎管狭窄症状[7]，常见影像学表现有骨侵蚀(41.5%)、占位性病变(23.9%)和退行性病变(14.1%)[6]，临床上特别容易误诊为肿瘤、脓肿或腰椎间盘炎、硬膜外感染等[3,4,9]。

痛风的诊断主要根据诱因、家族史、泌尿道尿酸结石史及典型的关节炎表现。以下检查可确诊，以前三项最为重要：①血尿酸升高，但少数患者在急性痛风发作时可正常；②关节液检查发现双折光的针形尿酸盐结晶；③痛风石活检或穿刺检查证实为尿酸盐结晶；④X线检查可见受累关节软骨缘有圆形或不整齐穿凿样透亮缺损；⑤CT扫描见灰度不等的斑点状痛风石影像，或在MRI的T1和T2加权像中呈低至中等密度的块状阴影。两项检查联合进行可对多数关节内痛风石做出诊断，部分诊断困难者，可用秋水仙碱诊断性治疗[10]。早期诊断对于脊柱痛风非常重要，及时开始药物治疗可以避免脊柱手术[11]。脊柱痛风因其发病位置特殊，临床表现不典型，容易误诊为肿瘤、脓肿、腰椎间盘突出症等疾病，临床诊断较为困难。脊柱X线平片诊断痛风敏感性比较低[3]，CT检查能清晰看到骨侵蚀和钙化[4,9,12]。MRI是诊断脊柱痛风常用的影像学手段，尿酸盐结晶在T1加权像表现为均匀的中低信号区域，T2加权像信号从均匀的高强度到均匀的低强度变化[13-14]，注射含钆造影剂后，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，边缘均匀或不均匀增强[3,11]。CT与MRI检查检测尿酸盐晶体沉积具有较高的敏感性，但特异性较差，不能排除其他原因所致的肿块，常需采用更具侵入性的诊断方法，如开放手术或穿刺活检。脊柱痛风患者进行关节穿刺或液体抽吸既不容易实施也不安全[15]，但可避免更具侵入性的手术。本例患者疼痛症状明显、查体异常，CT与MRI检查仅提示椎管狭窄及关节突部位可疑点状高信号，考虑可能与局部尿酸盐沉积量相对较少及骨质受累不明显有关。国内学者收治142例脊柱痛风患者，51.4%的患者经手术确诊，26.1%的经疑似病灶穿刺或骨活检确诊，只有19.0%的患者根据痛风的临床病史确诊[6]。

双能CT(DECT)是应用于痛风诊断领域的一项新技术，具有较高的灵敏度(92%)和特异度(85%)[16]，可清晰显示单钠尿酸盐结晶，有效区分尿酸盐与钙化灶、痛风石与其他类型的肿块，可用于脊柱痛风的诊断[17-18]，有助于亚临床病例的发现及治疗效果的评估[15,19],不仅提高了临床医生对脊柱痛风的认识，更能避免侵入性诊断方法的实施。但目前DECT尚未广泛开展，且其无法检测密度比较低的弥漫性尿酸盐沉积，多数研究也仅用于四肢关节痛风的诊断，在脊柱痛风中的应用较少[18]。另有研究报道，DECT显示中老年男性脊柱内单钠尿酸盐结晶信号也可能见于生理情况，或许不是脊柱痛风的特异性表现[3]。因此，DECT在诊断脊柱痛风方面的价值仍待进一步研究证实。

在当前报道中，手术一直都是确诊脊柱痛风和缓解脊髓压迫、避免运动功能受损的最常见方法[11]。本例为老年女性，以腰痛为主症，近1个月出现右下肢放射性疼痛，相关检查提示患者存在腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、重度骨质疏松、陈旧性椎体压缩性骨折和痛风，腰痛可为上述各种原因引起，腰痛症状持续时间与痛风病程相当，且痛风症状不典型，相关影像学检查亦无特异性提示(本院尚未开展DECT)，因此术前未能做出脊柱痛风诊断，术中发现弥漫性单钠尿酸盐结晶沉积而确诊，术后患者腰痛及右下肢放射痛症状改善明显。有学者报道，5例脊柱痛风患者，仅1例无痛风及高尿酸血症病史的患者行手术治疗而确诊，其余4例均通过临床特征确诊，给予秋水仙碱抗炎及降尿酸治疗后完全缓解[4]。这提示脊柱痛风保守治疗与手术治疗一样有效，同时可避免术后并发症。

综上，临床对于以腰背痛为主诉、伴或不伴有神经功能损伤的患者，如存在痛风或高尿酸血症病史，应考虑到脊柱痛风的可能，及时完善CT、MRI、DECT检查以明确诊断。治疗上，对于非紧急病例应首选保守治疗，类似于其他形式的慢性痛风的治疗，包括生活方式干预、抗炎预防和降尿酸治疗；对于神经系统症状明显、进展快或继发性脊柱不稳的患者可采取手术治疗，术后即应开始积极保守治疗[11]；但对于高龄且合并内科疾病的脊柱痛风患者，即使有神经系统症状，也应根据其进展情况，慎重选择手术。