发展性反馈管理结合费雪派克湿化氧疗系统在危重症气管切开患者中的应用

禤品清，张媛媛，庄海燕

(深圳市中西医结合医院 广东深圳518104)

作为解除喉源性呼吸困难、呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的主要手段，气管切开术被广泛应用于临床危重症患者治疗中[1]。配合氧气疗法可有效改善患者血气状态，使多种因素引发的缺氧状态得到有效纠正，为进一步确保氧疗措施还原人体上呼吸道对气体的加温加湿效果，减少对气道黏膜、纤毛运动的损伤。近年来，临床逐渐将湿化氧疗系统应用于此类患者氧气治疗中，替换了传统氧疗方案，使患者整体治疗效果、主观感受均得到显著改善[2-3]。相关研究显示，此类患者除氧疗需求外，仍存在感染、皮肤黏膜损伤、不良心理状态等多重不良因素影响，患者预后较差且主观舒适度低下，对疾病的负性感知较强烈，治疗信心不足，影响其预后转归[4]。发展性反馈管理作为近年来企业员工内部相互监督反馈、促进员工管理改进的内驱性管理模式，可有效调动员工工作积极性，其在临床护理中应用较少，目前仅在急诊患者压力创伤预防方面有所应用[5]，但已显现出较佳应用效果。本研究将该管理模式应用于危重症气管切开患者护理中，旨在调动护理人员工作积极性，改善护理效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月1日～2021年3月31日我院行气管切开术治疗的危重症患者100例作为研究对象。纳入标准：①于本院重症医学科行气管切开术治疗者；②年龄20～65岁；③患者家属签署知情同意书者。排除标准：①合并气胸、肺脓肿、肺部血栓患者；②合并肺系肿瘤、胸壁疾患者；③合并精神疾病、视觉障碍，影响问卷调查者。采用随机数字表法将患者分为观察组51例和对照组49例。观察组男29例、女22例，年龄23～64(43.29±14.40)岁；受教育程度：大专及以上14例，高中26例，初中及以下11例；原发病类型：颅脑损伤26例，脑出血12例，脑梗死10例，烟雾病3例。对照组男27例、女22例，年龄24～63(43.81±12.67)岁；受教育程度：大专及以上12例，高中27例，初中及以下10例；原发病类型：颅脑损伤27例，脑出血11例，脑梗死9例，烟雾病2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规围术期护理及费雪派克湿化氧疗系统干预。常规围术期护理包括术前健康教育、饮食指导及术后生命体征监测、导管定期检查等。此外应用AirvoTM费雪派克湿化氧疗系统对患者进行湿化氧疗，该系统由输氧管路、储液罐、湿化器等组件构成，操作前需将输氧管路其中一端与活瓣螺纹管相接，将一端与氧气供给相连接，于进水端加入灭菌注射用水，随后开启电源开关，启用有创模式，并将氧气温度自动设定37 ℃，该温度下气体经呼吸管路加热后可减少冷凝，保持湿化氧疗作用。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合实施发展性反馈管理。①成立发展性反馈管理干预小组。对组内护理人员进行发展性反馈管理理念普及和方法培训，分析危重症气管切开患者护理需求以及现有护理体系存在的缺陷，由组内护理人员提出并讨论针对性建议，引导护理人员提高护理参与的主动性。通过小组讨论及分析，认为目前危重症气管切开患者存在肺部感染、皮肤不良反应、痰痂、呼吸道黏膜出血及不良心理等情况，亦属于常规护理体系不足，随后针对上述问题制定更为详细的针对性改进措施。②建立反馈机制。选取发展性反馈管理干预小组1名高资历、专业经验丰富且具有观察总结能力的护士担任监督员，负责寻找、监督组内成员是否存在操作盲区；针对现阶段已发现的护理缺陷及操作盲区搜集资料，并进行护理业务能力改进培训；针对心理层面的强化护理应收集组内各成员的建议，综合制定适合组内成员实施的实用心理干预措施。③实施组内成员制定的改进措施。a.预防肺部感染。将清洁气管内套管的频率由每日2～3次增至6 h 1次，评估分泌物情况，适当增加巡视，缩短清洁时间间隔。b.预防皮肤不良反应。重点强化患者切口护理，如增加该部位敷料更换次数，分泌物接触敷料面积达到一半时立即更换；对部分敷料使用存在较强不适感的患者可停用敷料，加强消毒、监护措施，以减少创口刺激；此外在创口周围皮肤消毒环节中可扩大消毒范围，增加直径至12 cm左右，消毒同时需用生理盐水冲洗瘘口；管套固定材料尽量选取透气性较佳、摩擦感较小的材料，固定松紧度无需过紧，保持一指空余空间。c.预防痰痂。对意识清醒患者予以鼓励，引导其尝试咳嗽、咳痰，实施叩背、震动等被动措施，隔2 h进行1次，单次时间持续5～10 min。d.预防呼吸道黏膜出血。重点关注吸痰管置入情况，确保其不要过深，保持12 cm左右。同时吸痰负压设置不宜过大，确保吸痰时间低于15 s，操作手法轻柔、迅速，存在痰痂患者可放缓操作，延长二次吸痰时间，密切关注其痰液分泌情况，出现问题及时解决。e.强化心理干预。患者接受氧疗前做好沟通、解释，引导患者主动呼吸，并通过手势、面部表情表达情绪，亦可准备写字板供患者表达具体需求，对负性情绪严重患者予以精神支持；在日常护理中与家属加强交流，缓解其焦虑情绪，探讨患者康复需求，解读其治疗概况、心理状态，使家属了解情绪状态对患者的影响，注重自身情绪把控。量表调查均由护理人员与患者手势沟通、协助填写。

1.3 评价标准 ①分别于干预前及干预3 d后对两组进行血气分析仪检测，比较两组干预前后血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PO2)、血二氧化碳分压(PCO2)。②比较两组干预前后简易疾病感知问卷(BIPQ)评分。采用BIPQ评估患者疾病感知[6]，该量表包括疾病认知、情绪描绘、理解能力3个领域，涉及8项条目，每项0～10分，总分0～80分，分值越高表示患者对疾病负性感知越严重。③比较两组干预前后Kolcaba的舒适状况量表(GCQ)评分。采用GCQ评估患者舒适度[7]，该量表包括生理、心理、环境、社会文化4个领域，涉及28项条目，每项1～4分，总分28～112分，分值越高表示患者舒适度越高。④比较两组干预前后Herth希望量表(HHI)评分。采用HHI评估患者内心希望水平[8]，该量表包括亲密关系、积极态度、积极行动3个领域，12项条目，每项1～4分，总分12～48分，得分越高表示受试者希望水平越高。⑤比较两组并发症发生率，包括肺部感染、湿疹/压力性损伤、痰痂、呼吸道黏膜出血。

2 结果

2.1 两组干预前后SaO2、PO2、PCO2比较 见表1。

表1 两组干预前后SaO2、PO2、PCO2比较

2.2 两组干预前后BIPQ评分比较 见表2。

表2 两组干预前后BIPQ评分比较(分，

2.3 两组干预前后GCQ评分、HHI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后GCQ评分、HHI评分比较(分，

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

临床危重症患者大多存在不同程度的呼吸功能障碍，气管切开作为解决此类患者呼吸困难问题的有效办法，其作用迅速，但作为有创治疗手段，患者术后往往面临较复杂的护理需求，主要涉及呼吸道管理、皮肤黏膜保护、预防感染等环节。随着医学人文关怀理念的传播，临床对此类患者心理状态的关注度亦显著提升，故对此类患者进行护理措施改进极为必要。

危重症气管切开患者除呼吸功能异常外，往往伴随其他系统功能异常表现，患者主观疾病感知不仅受自身症状程度影响，亦与家属情绪反应、医院治疗措施紧张感、医疗环境等多种因素密切相关[9-10]。伴随气管切开的介入性治疗操作，患者对疾病的负性感知明显增强，部分患者甚至将此种负面感知扩大至濒死感受，使其在治疗配合方面的表现更趋于消极，影响实际治疗效果。本研究两组干预3 d SaO2、PO2、PCO2优于干预前(P<0.05)，观察组干预3 d SaO2、PO2、PCO2优于对照组(P<0.05)；两组干预3 d简易疾病感知问卷(BIPQ)评分低于干预前(P<0.05)，观察组干预3 d BIPQ评分低于对照组(P<0.05)。表明发展性反馈管理结合费雪派克湿化氧疗系统干预可有效改善危重症气管切开患者的血气状态及疾病感知水平。分析原因：在发展性反馈管理模式下，护理人员基于自发调查寻找危重症气管切开患者常规护理方案的漏洞，重点针对护理人员在自身护理操作的知识盲区进行探讨补充，引导护理人员进行内部学习提升，从预防肺部感染、皮肤症状、痰痂形成、呼吸道黏膜出血等途径减轻患者疼痛感，降低疾病负性感知；另一方面，发展性反馈管理中护理人员内部讨论将强化心理干预作为改进目标，通过术中手势交流、写字板预留引导患者表达、宣泄情绪，且由护理人员给予精神支持，消除对失语、介入治疗的恐惧感；术后照护与家属提前沟通，使患者对自身疾病的感知情况排除负面因素的影响，相关感知更趋向于积极方面，亦有助于其后续治疗及康复。

重症医学科就诊患者往往存在起病急、病情进展迅速等特点，患者伴明显感知觉异常、血流动力学紊乱、呼吸功能异常等表现，临床治疗重心在于患者生命抢救以及生命体征稳定，护理人员工作处于高度紧张、繁忙状态下，易忽视患者感染风险、皮肤黏膜损伤等不良情况，影响患者主观舒适度[11]；同时护理人员难以兼顾患者心理状态调节，此类做法若延续至后续护理，影响患者主观感受，产生负性情绪，希望水平下降，进而影响治疗信心及治疗效果。本研究显示，两组干预3 d GCQ、HHI评分高于干预前(P<0.05)，观察组干预3 d GCQ、HHI评分高于对照组(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。提示发展性反馈管理结合费雪派克湿化氧疗系统干预在危重症气管切开患者护理中可有效提高患者舒适度及内心希望水平，亦可有效预防相关并发症。分析原因：在于该管理模式中护理人员经过内部讨论总结常规护理在舒适度、内心希望支持方面的不足，探究制定简便益行的护理改进措施，增加气管内套管清洁频率、敷料更换频率及皮肤消毒范围，有效预防感染、皮肤不良感受，实施咳痰训练、叩背、震动等措施有助于防止痰痂形成，同时使患者感受到护理人员的细心关怀；同时心理干预的支持使患者恐惧、焦虑等异常情绪得到有效舒缓，内心希望水平明显提高。

综上所述，对危重症气管切开患者采用发展性反馈管理结合费雪派克湿化氧疗系统干预可取得显著成效，有助于患者血气功能改善、舒适度提高，同时可有效减少患者疾病负性感知，提高其内心希望水平。本研究因受患者转科等因素影响，研究观察周期较短，患者术后生活质量未进行评估，同时在血气指标评估方面亦未获得发展性反馈管理的优势表现，提示后续相关研究可对护理人员组内讨论加入国内外文献查阅环节，充分完善护理环节的不足。