基于目标管理理论的细节护理干预在腰椎间盘突出症患者中的应用

谢水群，卢惠惠，赵芷婷，郭绮桦

(肇庆市第一人民医院 广东肇庆506000)

腰椎间盘突出症是以腰腿痛、麻木、坐骨神经痛、间歇性跛行等为主要症状的骨科常见病，发病与性别、年龄、长期不良姿势或弯腰负重等因素相关，目前手术是该病最有效的治疗手段[1]。优质的围术期护理是提高患者手术安全性、促进术后恢复的基础，而细节护理作为优质护理的重要内容，从患者细节护理服务着手，可有效避免护理缺陷或差错，提升护理质量，备受临床重视[2]。目标管理理论作为一种先进的管理方法，以工作目标为中心，强调管理者与被管理者明确职能，充分发挥各成员主观能动性，在目标实施中完成自我控制，从而达成最佳管理效果[3]。当前目标管理理论在临床护理安全管理、疾病针对性护理等方面均有一定应用[4-5]。本研究将基于目标管理理论的细节护理应用于腰椎间盘突出症患者围术期，旨在观察其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月1日～2019年9月30日收治的120例骨科腰椎间盘突出症患者作为研究对象。纳入标准：①经影像学检查及临床症状诊断为腰椎间盘突出症，有手术指征，拟行经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术；②年龄18～65岁；③认知正常，可配合临床资料采集；④已签署知情同意书。排除标准：①患者存在腰椎暴力创伤史或腰椎手术史；②患者合并重要脏器功能不全、恶性肿瘤、传染性疾病、免疫缺陷等严重基础疾病；③患者有影响活动的其他合并症；④患者有精神病史；⑤妊娠或哺乳期女性。剔除或脱落标准：①治疗依从性差，因各种原因中途退出者。随机分为干预组和对照组各60例。干预组男42例、女18例，年龄23～65(46.82±8.16)岁；病程2～13(5.98±2.47)年；病变位置：L3～L411例，L4～L532例，L5～S117例；病变类型：髓核突出19例，髓核膨出41例；受教育程度：初中及以下11例，高中及中专24例，大专及以上25例。对照组男39例、女21例，年龄21～65(45.54±9.07)岁；病程2～11(5.76±2.35)年；病变位置：L3～L414例，L4～L530例，L5～S116例；病变类型：髓核突出22例，髓核膨出38例；受教育程度：初中及以下10例，高中及中专26例，大专及以上24例。两组性别、年龄、病程、腰椎间盘突出位置、类型及受教育程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规围术期护理干预。术前护理包括健康教育，如术前检查、手术及麻醉方式、禁食禁饮时间、有效咳嗽、床上练习大小便、体位训练等内容；术前准备，如胃肠道准备、皮肤准备、心肺功能锻炼等；术后护理主要包括常规监测生命体征、疼痛管理、观察创面渗出、评估下肢感觉活动变化、指导腰背肌功能锻炼；预防并发症，如压力性损伤、深静脉血栓形成等。

1.2.2 干预组 实施基于目标管理理论的细节护理干预。

1.2.2.1 成立干预小组 由本科室1名主治医师、护士长、教学组长、N2级以上责任护士组成干预小组。医生作为培训顾问，对手术相关专业知识进行补充、指导；护士长负责统筹安排及制定培训计划；教学组长协助培训安排、考核；责任护士统一接受目标管理理论、腰椎间盘突出症围术期护理要点学习，要求通过考核。

1.2.2.2 制定护理目标 责任护士充分与患者沟通，了解所负责患者信息后建立个人档案，有针对性地制定围术期具体护理目标及实施方案，向患者解释并取得理解和配合，提高患者参与度。

1.2.2.3 围术期具体护理目标实施 ①术前护理。a.健康教育：制定详细的术前健康教育计划，主要内容同对照组。在完成健康教育后，再次评估患者掌握情况，对理解不充分者再次进行健康教育，确保患者理解术前相关事宜及配合事项，提高患者术前自控能力。b.术前准备：制定术前准备目标计划，主要内容同对照组，协助患者按时间顺序做好相关术前准备工作。c.心理护理：术前评估患者心理状态，鼓励患者放松心情。对腰椎间盘突出症手术有效性、安全性进行讲解，增强患者手术信心；对存在明显焦虑、恐惧情绪的患者，护理人员需主动沟通，了解其出现不良情绪的原因，如恐惧手术、担心麻醉风险、不确定手术效果、对手术配合不自信等。从源头上帮助患者解答疑惑，采取解释、暗示、转移、宣泄、鼓励等心理学技巧帮助患者疏导不良情绪。鼓励患者与家属沟通，增强家庭支持。②术后护理。a.疼痛：告知患者疼痛管理重要性、管理目标及方案，使患者能更好地配合；设置术后疼痛控制目标[疼痛视觉模拟评分法评分(VAS)<3分]，遵医嘱给予患者镇痛药物并指导患者镇痛泵的使用方法；协助患者体位转换，避免刺激手术切口；通过放松训练、意象干预等技巧，帮助患者转移疼痛注意力，减轻疼痛感受。b.早期饮食干预：告知患者早期饮食干预的主要目的在于促进胃肠功能恢复、增强营养、提高康复效率，使患者重视自身饮食管理；参照快速康复外科理论对患者进行早期饮食干预，患者完全清醒后，护理人员评估其无吞咽异常、恶心呕吐，嘱家属由温开水逐步过渡到流质饮食、半流质饮食，食物选择富含蛋白质、钙、维生素、纤维素食物，以增强免疫力，预防骨质疏松、便秘等。c.早期活动及功能锻炼：告知患者早期活动及功能锻炼管理目的并制定计划表，使早期活动及锻炼有序、有据进行。主要包括：在医护人员或家属协助下，早期常规翻身；术后6 h开始肌肉、关节功能锻炼，以协助患者按摩肌肉、活动四肢关节为主；术后18～36 h，结合患者情况，帮助患者借住支架或腰围下床活动，每次15 min，4次/d，后期根据患者恢复情况增加频次和时间，密切关注患者下肢情况，避免下肢深静脉血栓形成，预防肌无力；术后第1天，患者进行直腿抬高锻炼及股四头肌舒缩锻炼，2次/min，每次20 min，2组/d，从30°开始逐渐增加抬腿幅度，以预防神经根粘连；术后7 d左右，指导患者进行腰背肌锻炼，先行“五点支撑法”，即以头、双肘、双足为支撑点，让背、腰、臀部处于向上悬空状态，1周后改行“三点支撑法”，即双臂置于胸前，以头顶、双足为支撑点，全身保持弓形撑起状态，同时腰背部向后伸，此法旨在避免腰背肌肌萎缩、增强肌力、提高脊柱稳定性。d.并发症管理：告知患者术后潜在并发症并将预防目标一一列出，指导患者相关并发症早期风险评估方法，以提高患者警惕性，并从患者自我管理及医护管理方面落实预防措施。

1.3 观察指标 ①比较两组术后康复指标：包括术后首次进食时间、首次排气时间、首次下床活动时间、术后住院时间。②比较两组疼痛情况：采用VAS评估比较两组术前和术后24、48、72 h疼痛情况。标记一条10 cm线段，一端为0分，表示无痛，另一端为10分，表示极端剧烈疼痛，由患者根据自身疼痛感受进行标记评分。③比较两组自我效能：采用慢性病自我效能量表，包括症状管理效能(4项)、疾病共性管理效能(2项)2个维度，采用0～10分Likert 10级评分法，得分越高表明患者自我效能感水平越强。该量表在腰椎间盘突出症患者中Cronbach′s α系数为0.938。④比较两组并发症发生情况：包括肺部感染、泌尿系感染、椎间隙感染、心血管并发症、下肢深静脉血栓形成。

2 结果

2.1 两组术后康复指标比较 见表1。

表1 两组术后康复指标比较

2.2 两组VAS评分比较 见表2。

表2 两组VAS评分比较(分，

2.3 两组干预前后自我效能评分比较 见表3。

表3 两组干预前后自我效能评分比较(分，

2.4 两组术后并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

腰椎间盘突出症严重影响患者日常劳动及生活，通常需长期持续性治疗，而10%～20%的患者需手术治疗。其中经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术因其微创、有效、安全、恢复快等特点，在腰椎间盘突出症治疗中较普遍。目前，如何加强围术期护理以提高手术效果、促进患者早期康复是临床护理关注重点。

腰椎间盘突出症传统围术期护理大多缺乏计划性、目标性，在实际护理干预中易忽视患者细节护理，加上不少患者因自身认知缺乏、自我管理能力不足，在某些高度依赖患者自觉性的护理配合中表现不一，使最终护理质量参差不齐[6]。目标管理作为一种有计划、有组织的管理方案，不仅强调管理者的计划性、目标性，同时强调被管理者的参与性、自控性，让管理者与被管理者为同一目标付诸努力而提升管理效果。本研究将基于目标管理理论的细节护理应用于腰椎间盘突出症患者围术期护理，发现干预组术后首次进食时间、首次排气时间、首次下床活动时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)，提示该干预方案有利于促进患者早期康复。分析原因可能为：患者术后早期进食、活动及功能锻炼等行为对患者自觉性有较高要求，而在干预组基于目标管理理论的细节护理中，将患者术后早期进食、活动及功能锻炼均纳入目标管理计划，通过强化患者对目标方案实施的认知、理解及自我管理技巧，尽可能提高患者参与度、配合度，故更有利于相关护理目标实施。促进了患者早期进食、早期活动，利于患者胃肠道功能恢复及术后康复。

疼痛作为第五生命体征，其发生对患者身心健康、睡眠质量、活动等均有不良影响，不利于患者术后康复顺利进行，因此疼痛是术后患者重要管理目标之一[7]。本研究显示，干预组术后24、48、72 h VAS评分均低于对照组(P<0.01)，原因可能为：本研究干预组采用基于目标管理理论的细节护理，重视患者术后疼痛控制健康教育，提高了患者对术后疼痛认知，制定了更为明确的疼痛管理目标，同时结合药物、体位、放松训练、意象干预等方式，对患者疼痛进行多模式管理，故有利于更好地控制疼痛。自我效能的作用在于可调节、控制行为，通过行为调控影响个体健康，其对慢性病患者具有重要意义[8]。本研究结果显示，干预后干预组症状管理效能、疾病共性管理效能评分均高于对照组(P<0.01)，提示基于目标管理理论的细节护理可提高患者自我效能水平。原因可能为：基于目标管理理论的细节护理重视培养患者对相关护理目标的理解、认知能力及护理技巧学习，并通过目标计划，让患者围术期护理有序、有据进行，在提高患者参与度同时，也提高了患者对自身疾病管理的信心。此外，本研究结果显示干预组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，原因可能为：干预组采用基于目标管理理论的细节护理干预，患者能自主参与到术后并发症预防中，故能降低并发症发生风险。张桂芳[9]将基于目标管理理论的针对性护理应用于急性闭塞性脑梗死患者行介入溶栓+取栓术后，发现可有效促进患者神经功能及活动能力恢复，提高患者生活质量。王秀丽[10]在肾病综合征患儿中实施基于目标管理理论的针对性护理，发现有利于提高患儿治疗依从性，调节负性情绪，减少并发症发生。

综上所述，对腰椎间盘突出症患者围术期采取基于目标管理理论的细节护理，有利于促进患者术后康复，减轻疼痛，提升自我效能感，降低并发症发生风险，值得临床应用。