护士参与决策辅助干预模式对伤口造口患者的影响

陈 贤，龚 玲，丁伟伟，李昌娣，徐洁艳，汤 倩

(南京医科大学附属江宁医院 江苏南京211100)

随着人们饮食结构及作息规律的改变，各种因素引起的胃肠疾病也逐渐增多，部分肛肠类疾病患者病情发展迅速，严重者可发生结直肠癌、肛管癌等恶性肿瘤，临床通常采取手术方式切除病变肠道，并在患者体表缝合形成肠造口，以维持肠道或泌尿道排泄通畅[1-2]。造口术作为肠道病变患者维持生命的手段，可起到肠道减压、保护远端肠管等功能[3]。但是该手术违背人体客观生理原则，患者常因无法自主排泄、异常气味而无法接纳自我，对生活及未来产生悲观感，进而引发抑郁、焦虑等负性情绪。因此，规范护理及转变心理状态对患者预后及生活质量尤为重要。决策辅助是一种以决策目的为中心，将决策过程中所需分析问题、预测后果及不确定因素的处理作为基础，逐渐完善辅助决策系统，为解决决策目的提供多方位和多层次的技术与知识支持，在临床上以循证为基础，采取最佳方式协助患者共同完成目标。本研究将护士参与决策辅助干预模式用于伤口造口患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2018年10月1日～2020年10月31日我院普外科收治的拟造口患者100例为研究对象。纳入标准：①患者经病理、影像学确诊，首次行造口术；②患者未合并其他重大器官疾病；③患者无意识障碍；④患者及家属自愿参与本研究并签署同意书。排除标准：①患者拒绝手术治疗；②患者术后复发或其他器官转移；③患者合并严重凝血功能障碍；④患者造口无法回纳。按照患者入院时间先后顺序分为对照组和干预组各50例。对照组男23例、女27例，年龄18～80(47.36±7.11)岁；病变类型：直肠癌25例，膀胱癌5例，肠梗阻18例，克隆氏病2例。干预组男28例、女22例，年龄18～80(47.44±7.18)岁；病变类型：直肠癌24例，膀胱癌7例，肠梗阻15例，克隆氏病4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规术后伤口造口护理，包括综合护理及心理干预。①住院期间给予患者日常饮食、洗澡、运动等相应指导；②指导患者处理造口及周边皮肤清洁；③护理过程中观察患者家庭氛围，调动患者积极情绪，协助患者转变心态，鼓励患者保持对生活的希望与信心；④给予患者出院后常规随访。

1.2.2 干预组 在常规护理基础上实施护士参与决策辅助干预模式，具体操作如下。①建立护士决策辅助小组：包括2名住院医师、2名伤口造口护士、2名循证护理小组成员和6名护士，小组成员对伤口造口护理操作及知识有充足了解，且医护人员工作年限在5年及以上。②术后1～2 d：根据医生与循证护理护士客观描述造口相关知识及操作，为患者及家属详细讲解造口形成方式、造口目的及意义、造口术后可能发生的并发症。a.在吻合口近端肠管建立造口,可避免其对远端新建吻合口产生病菌污染和造成机械损伤;b.造口因血运不通畅或感染形成造口狭窄;c.造口排泄物及肠液污染导致造口周围引起接触性皮炎。③术后3～5 d：根据伤口造口护士操作经历及临床案例提供的主观经验，告知患者及家属造口并发症风险应对措施。a.避免造口旁疝术后应加强营养、规律饮食，接受二次手术者可行造口易位，手术不耐受患者可通过腹带治疗;b.造口狭窄发生率较低，可通过术后早期定期扩张，若已产生瘢痕可通过手指进行扩张，待瘢痕软化后进行消除;c.合理使用造瘘袋，对造口周围皮肤加强护理、灌洗造口，避免接触性皮炎产生，若发生后可给予氧化锌软膏外用。④术后6～10 d：经上述交流后，鼓励患者与家属沟通，医护人员作为辅助为其答疑解惑，引导患者倾诉心理状态，与患者达成“降低并发症发生与积极心态”目标共识，了解患者压力来源，针对患者疑问提供参考建议。a.出院后日常出行需注意造口袋储存量，及时寻找卫生间或方便位置，避免渗漏引发尴尬情况;b.出行前需清洗造口袋，将备用袋及护理用品携带充足;c.外出饮食需避免辛辣食物，以免刺激肠道引发腹泻。⑤术后11～14 d：结合患者主观想法与医护人员客观资料，使护士协助患者综合利弊制定符合其个人情况短期或长期造口护理计划。⑥出院后定期电话随访：若患者对制定计划产生不确定想法，护士应辅助其回顾决策步骤。

1.3 观察指标 ①比较两组术后1、14 d创面分泌物及肉芽组织生长状态，总分0～3分。0分：创面干净、敷料无分泌物，且肉芽组织完全愈合；1分：创面有少量分泌物，敷料浸润近1/3，且肉芽组织创面生长良好；2分：创面分泌物覆于1/3～2/3，且肉芽组织呈淡红色；3分：创面敷料分泌物浸润>2/3，且肉芽组织基本不生长。②比较两组护理前后睡眠质量与焦虑、抑郁情况，采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)评估，分数越高表示患者睡眠质量越差、负性情绪越严重[4]。③比较两组并发症发生情况。④比较两组护理满意度，包括健康教育、环境、服务、操作、恢复情况5个方面，每个项目20分，满分100分。

2 结果

2.1 两组术后伤口造口恢复情况比较 见表1。

表1 两组术后伤口造口恢复情况比较(分，

2.2 两组护理前后PSQI评分、HAMA评分、HAMD评分比较 见表2。

表2 两组护理前后PSQI评分、HAMA评分、HAMD评分比较(分，

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组护理满意度评分比较 见表4。

表4 两组护理满意度评分比较(分，

3 讨论

造口术是维持患者生命的一种方式，术后护理不当易诱发多种并发症，如造口周围皮炎、造口狭窄、造口脱垂等。造口周围皮肤组织下积液过多也容易引发感染，妨碍局部血液正常运行，致使造口周围血供不足产生组织坏死、皮肤黏膜分离，且术后患者营养不良也可引发并发症。术后因外观形象及排便习惯改变，患者在心理、社会及经济等方面也有部分压力，降低患者对生活的希望与向往，容易产生抑郁、焦虑等负性情绪[5]。患者往往羞于表达自己内心真实想法，加之缺乏正确护理操作及相关知识了解，严重影响患者生活质量。

决策辅助通过帮助决策人设计目标、分析客观情况、认真调查后协助其选定最合适方案并加以实施，在提高患者相关疾病水平的同时也能降低不确定因素与决策引起的恐慌与焦虑，已经被实践证明可以促进患者共享决策权的有效方式。因此，当出现决策者对决策问题了解层次、结构不一时，决策辅助角色以诊治方案为中心，提供基于循证医学信息及护理人员主观案例，描述可供方案及相对应结果，综合利弊后患者明确自身倾向方案再次讨论，最终确定诊治计划。决策辅助的发展并不是为了取代护理人员咨询，而是促进医患之间共同参与，帮助医护人员了解患者所需，减轻患者不确定感，搭建医患之间沟通桥梁，提高决策质量的同时也有较好的治疗结局[6]。

本次研究结果显示，干预组术后14 d创面分泌物及肉芽组织评分均低于对照组(P<0.01)，护理后PSQI评分、HAMA评分、HAMD评分均低于对照组(P<0.01)，并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，护理满意度各项目评分均高于对照组(P<0.01，P<0.05)。分析原因，护士参与的决策辅助干预模式需在住院期间通过现有知识与病例辅助患者为自我护理措施制定计划。建立护士决策小组有助于医护人员根据实际方向对相关护理操作及知识查漏补缺，伤口造口专科护士可对伤口造口患者长期或短期护理提供经验。术后1～2 d，根据医生描述客观了解相关知识为患者及家属详细讲解造口形成方式、造口目的及意义和造口术后可能发生的并发症，使患者对基础护理有一定程度概念，提高个人卫生意识，降低并发症风险。术后3～5 d，根据伤口造口专科护士操作经历及临床案例提供的主观经验，告知患者及家属造口并发症风险应对措施，可提高患者对抗疾病的信心，增加患者决策选择多样性，结合客观循证基础，将患者决策变为现实化，提高目标可行性，避免过于理想化带来的结果打击患者对抗疾病的信心。术后6～10 d，患者及家属沟通设想初步计划，经客观与主观了解相结合，决策者根据护理人员提供的资料，比较不同方案的可能性，可提高决策者做出正确决策的准确性。术后11～14 d，护理人员鼓励患者与家属沟通，引导其释放心理压力，减轻因各种因素带来的负担，可在一定程度上促进切口恢复，改善患者负性情绪，也对其抑郁、焦虑情绪导致作息、饮食规律依从性差有一定改善。出院后电话随访，可提示患者回忆决策步骤，清晰决策目标。

综上所述，护士参与决策辅助干预模式有助于促进患者伤口造口愈合，缓解负性情绪，降低并发症发生率，提高护理满意度，值得临床应用。