胃食管结合部癌全胃切除术后吻合口漏的危险因素及预防研究进展

夏兆立 综述 罗天航 审校

在我国癌症发病率中，胃癌排第二位，死亡率排第三位[1]。与日韩两国不同的是，我国胃癌以局部进展期癌为主，达70%以上；早期诊断率低、手术切除率低、5年生存率低、术后复发转移率高[2，3]。胃食管结合部癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)自1970年初以来增加了2.5倍[4]。根据外科手术医师的共识，U区肿瘤的标准术式仍是全胃切除术[5]。吻合口漏是全胃切除术后较常见的最严重并发症之一，术后发生吻合口漏会增长患者住院时间、提高住院费用，甚至增高患者术后早期病死率及降低5年生存期。根据中国胃肠肿瘤外科联盟收集的2014—2016年85家中心的胃癌手术病例分析结果，其中吻合口漏是最主要的死亡及二次手术的原因之一[6]。研究报道，吻合口漏的发生率在0.7%～1.9%，而根据日本国家临床数据库统计2011年总共20011例行全胃切除术后发生吻合口漏概率为4.4%[7-9]。有国外研究报道，胃癌术后吻合口漏的病死率高达30%[10]，我国甚至有报道称病死率高达49.7%[11]。吻合口漏的发生可能跟许多因素有关，可分为个体因素(如术前一般状况和营养状态，有无基础疾病，肿瘤进展状态等)、手术因素(如手术时间、手术技巧、术中出血、手术范围)、围术期处理(如营养支持)等，但最终结果都是吻合口缺血坏死，进一步感染，从而不能愈合最后破溃导致。为减少吻合口漏的发生或促进已发生的吻合口漏早日愈合，应积极、早期地采取合理措施。笔者主要综述全胃切除术后吻合口漏的危险因素及预防。

1 全胃切除术后吻合口漏的危险因素

1.1 一般指标 包括患者全身状况、营养状况，是否合并其他疾病，是否行术前新辅助化疗等。Tsou等[12]报道，高龄(≥65岁)、术中失血量、手术时间、是否合并其他疾病是患者术后发生吻合口漏的危险因素。糖尿病是否是吻合口漏的危险因素，目前众说纷纭，但可以肯定的是，糖尿病患者机体免疫力降低、术后感染风险明显增高，并且因为此类患者常伴有微血管病变、胶原纤维聚集能力降低，会导致组织愈合能力下降，这都可能增加术后吻合口漏的风险[13，14]；Suding 等[15]则认为两者并无相关性。对于肺功能不全患者，机体组织长期供氧不足，而上腹部手术后，因疼痛、乏力等因素使患者不敢呼吸或呼吸不畅，可进一步加重低氧血症，延长吻合口愈合时间，另外因呼吸系统疾病，术后容易出现较剧烈的咳嗽、咳痰，肋间肌肉及腹部肌肉剧烈收缩，也会影响吻合口的愈合，增加吻合口瘘的发生风险[16-17]。随着近年来新辅助化疗越来越广泛应用于进展期胃癌的治疗，Fujitani等[18]报道，经过新辅助化疗的胃癌或食管胃结合部腺癌患者术后吻合口漏发生率为4.2%。有研究报道，胃癌患者常因不能正常饮食导致低蛋白血症，造成周围组织水肿，手术后吻合口粘连和水肿更加严重，从而影响吻合口的愈合[19]。

1.2 手术参数 多项研究报道，过长的手术时间与全胃切除术后吻合口漏的发生有关联，许多因素都会造成手术时间的延长，比如晚期肿瘤以及术中联合其他脏器切除等[20-22]。Nagasako等[23]报道，术者的手术经验，在腹腔镜胃癌切除术中，是唯一预测患者术后发生吻合口并发症的因素(HR 4.40，95%CI2.04～9.53;P<0.001)，且发生吻合口并发症的患者，5年生存率明显低于未发生吻合口并发症的患者(81%vs. 94.2%;P=0.009)。李一博等[24]认为，吻合口漏的发生与手术技术因素密切相关。Deguchi等[25]发现，联合脏器切除对术后吻合口漏的发生具有统计学意义。第 3 版日本《胃癌治疗指南》指出,近端大弯侧肿瘤并伴有No.4sb淋巴结转移者，须行全胃+脾脏切除[26]；《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017 版)》也指出明确 No.4sb 淋巴结转移的胃体大弯进展期肿瘤须行全胃联合脾切除(或)保留脾脏的脾门淋巴结清扫术[27]。另外，如果肿瘤已浸润胰腺体尾部，则须行全胃+胰体尾+脾脏切除[26,28]，由此可见，在联合器官切除的同时，延长了手术时间、增加了手术创伤，也在不同程度上破坏了其余器官的血供，最终亦增高了术后并发症发生率[29]。Tsou 等[12]报道，手术时间长、术中出血量大是术后发生吻合口瘘的危险因素。陈起跃等[30]研究表明，对Ⅱ型 AEG 的手术来说，腹腔镜辅助根治性全胃切除术优于开腹全胃切除手术，术后3年存活率差异有统计学意义 (79.5%vs. 69.1%，P=0.010)。

随着临床越来越广泛地开展腹腔镜全胃切除术，不同的消化道重建方式对于术后并发症的影响的研究也越来越多。腹腔镜下食管空肠吻合口的吻合方法有圆形吻合和线性吻合之分，其中圆形吻合主要采用 Or- VilTM、反穿刺、手缝荷包3种方式，而线性吻合则有Overlap 法与 π-shaped 法。圆形吻合时食管切缘即为吻合位置，故不需要再向上过度游离食管，而线性吻合时需要从食管断端再向上游离足够的距离(5～6 cm)以利于吻合，并且由于食管血供的特点，为了保护吻合口血供，在行线性吻合时，直线切割闭合器必须与食管长轴保持一致，故黄昌明等[31]认为行线性吻合时，应紧贴贲门切断食管，才能保证足够的吻合空间。因此，线性吻合更适用于肿瘤位置较低、吻合口位置也较低的SiewertⅡ型AEG以及SievertⅢ型AEG，而对于肿瘤位置较高、吻合口位置也较高SiewertⅡ型AEG，则推荐行圆形吻合。其中 Or- VilTM吻合法需要使用专用的吻合器械，价格昂贵，反穿刺法的操作比较复杂，而手缝荷包虽然更加符合开腹手术的习惯，也能降低患者的经济负担，但要求术者具备熟练的腔镜下缝合技巧，所以三种方法各有优缺点，应根据医疗单位实际情况开展。

1.3 围术期处理 快速康复外科理念是指通过多学科协作整合减少手术应激，减轻围术期中各器官功能障碍，进而减少患者术后并发症，缩短患者住院时间，从而达到快速康复的目的[32]。其主要包括微创技术、术后早期进食、术后早期下床活动、术后镇痛等。许彬东等[33]报道术前肠内营养能明显改善患者围术期的营养状况，降低其应激反应，增强免疫功能。ESPEN临床实践指南推荐胃肠道肿瘤手术患者应于术后24 h内进行肠内营养(enteral nutrition，EN)[34,35]。

2 吻合口漏的预防

2.1 术前准备务必充分 全面细致的检查，积极处理患者原有的基础性疾病，对于营养状况较差，特别是贫血及低蛋白血症的患者应在术前及时纠正，加强营养支持，有效改善机体状况后再行手术，有助于减少术后吻合口漏的发生。

2.2 术中完善细节操作 提高术者手术技巧，缩短手术时间、尽量减轻腹腔脏器水肿，正确使用吻合器，吻合完成后仔细检查吻合口的完整性；术中谨慎操作、避免不必要的出血，减少吻合口张力、注意保护血管弓、保证吻合口血供，在吻合口处放置好腹腔引流管，术后注意保持引流管的通畅。

2.3 围术期加强营养支持治疗 由于肿瘤进行性消耗，胃癌患者在术前往往存在不同程度的营养缺乏，手术创伤及术后应激反应，使机体处于高分解代谢状态而加重营养不良程度，影响患者的恢复。有国内指南推荐，对于中、重度营养不良的患者，可予术前肠内营养 1～2 周[36]。研究表明，胃癌术后 6～12 h，胃肠道可以进行正常的消化吸收营养物质[37,38]，在胃癌术后24 h内，即早期应用肠内营养是安全可行的，在肠内营养组中患者均能完成实验，而且肺部感染、吻合口瘘等发生率明显降低[39]。早期营养支持治疗非常重要[40]，术中常规留置空肠营养管，术后早期即经空肠营养管行肠内营养，积极提供营养支持，由于经肠内营养管直接进入空肠的营养物质会刺激空肠黏膜细胞分泌的因子，可抑制胆、胰、胃液分泌，因此早期肠内营养反而可减少胆汁、胰液、胃液的分泌，以促进吻合口漏的愈合。有机构临床经验表明，术后早期加强营养支持治疗，包括EN和肠内免疫营养(enteral immunonutrition，EIN)，有助于减少吻合口漏的发生[41]。国内外多项指南推荐，只要胃肠功能允许，应优先选择EN[42-44]。根据最新《腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识(2020版)》推荐，对胃癌患者通过营养不良风险筛查(NRS2002)和患者自评主观全面评价量表(GP-SGA量表)进行营养风险筛查和营养评定，对于GP-SGA评分达5分以上的，无消化道梗阻和出血、无休克状态及其他肠内营养禁忌的胃癌患者，围术期尽早使用肠内营养对患者有积极意义。患者如需进行营养支持应首选口服营养制剂(ONS)，当ONS不足时才考虑其他营养支持方式。ONS是指患者经正常饮食而营养摄入不足时，以口服肠内营养的方式，为其提供均衡的营养物质。具体方法为：腹腔镜胃癌术后第1天开始使用小剂量(总量不超过500 ml)、低浓度(0.5倍浓度)的ONS，鼓励在两餐之间及夜间使用ONS，既额外补充营养又不影响膳食的摄入和消化，根据患者身体状况及耐受程度，逐渐加大剂量，直至逐渐过渡到正常饮食。具体方式为上一餐后2 h、下一餐前1 h，初期开始每次250 ml，逐渐加量。实施术后早期营养补充时应严密关注病情，特别注意吻合口漏、出血、肠梗阻、恶心呕吐和倾倒综合征的防治。

综上所述，胃癌患者经常伴随着轻重程度不同的营养不良。行全胃切除术后，机体处于高分解、高代谢状态，容易导致各种并发症，其中吻合口漏是严重并发症，并且无法完全避免。临床医师因素根据患者术前情况，评估术后吻合口漏发生的风险，尽早干预、改善患者体质及营养状况，同时应提高手术技能、缩短手术时间，术后充分的营养支持，以期降低吻合口漏的发生率。