综述微创全髋关节置换术研究现状

蒙德

广西壮族自治区平南县第二人民医院，广西平南 537307

全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）早在20 世纪40 年代已经出现， 在髋关节骨性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等骨科疾病中有着显著的治疗效果[1]。 随着人们对手术以及术后恢复要求的不断提高，全髋关节置换术逐渐向微创方向发展，传统的入路方式也开始发生变化， 并且针对患者不同情况，演变出多种微创入路方式，在很大程度上加速了患者术后的康复进程，为患者预后提供更多支持。 文章以实践工作经验为基础， 结合权威文献的报道内容，针对国内外微创全髋关节置换术相关研究，对其多种手术入路方式进行总结。 现报道如下。

1 微创THA 的手术指征

虽然THA 具有多年的发展历史， 并且随着微创THA的应用，学界对其认识不断加深，但是针对微创THA 的手术指征，目前仍没有达到完全统一，而出现这种情况的主要原因在于微创THA 适用范围比较广泛，在多种骨科疾病中均有应用，而这些骨科疾病患者个人情况存在很大差异，因此很难形成相对统一的治疗指征[2]。现阶段，无论是外国学者，还是国内学者，在采用微创THA 治疗骨科疾病过程中，在手术特点已经达成一个基本共识，包括三点：①皮肤切口长度应该<8 cm。②手术操作应该尽量从肌肉间隙进入，从而避免切断肌肉组织。③尽量完全保留患者的关节囊[3-4]。但是，在手术指征上，仍然存在较大争议，但是国内多数骨科医师普遍认为微创THA 的指征应该包括以下4 点：①患者BMI 指数不应大于28 kg/m2。②无髋关节置换术史。③髋关节发育良好。④髋关节解剖关系正常，无多种原因导致的明显变形情况[5]。

2 微创THA 的材料应用

髋关节是人体最重要的负重关节， 在进行微创THA 时，做好假体材料的选择，关系到假体的使用寿命。 有文献认为，钛合金材料不仅强度高，同时质软，且具有耐腐蚀和耐高温性能[6]。与此同时，钛合金材料的假体，具有抗张力和抗疲劳作用，是现阶段假体柄最常见的材料。 对于人工股骨头假体来说，其材料主要是陶瓷头和金属头，髋臼内衬的主要材料则是陶瓷材料和聚乙烯材料[7]。有专门研究发现，对于人工全髋关节置换术患者， 术后假体磨损碎屑主要包括钛合金、骨水泥、聚乙烯等，其中以聚乙烯碎屑作为常见，磨损后出现微粒能够导致巨噬细胞发生吞噬和趋化作用，从而引发生物学反应，造成炎症和细胞因子的释放[8]。 研究发现，通过金属颗粒、陶瓷颗粒和聚乙烯颗粒对组织的反应对比，陶瓷颗粒反应最低，聚乙烯最大，这是因为陶瓷相容性比较良好，即使出现磨损微粒，对周围组织的反应也比较低，从而显著提升假体的使用寿命[9-10]。 但是，陶瓷材料也有一个明显的缺点，即易碎。通过技术改良，在陶瓷材料中添加氧化钇和氧化锆，以改变陶瓷材料的晶体结构，提高陶瓷材料的韧度。 为保证人工关节的稳定性，需要正确选择假体材料[11]。

3 微创THA 的入路选择

3.1 微创后外侧入路

概述：此种手术入路方法就是常说的后外侧小切口入路，如果严格定义微创THA，那么此入路方法不能算是完全的微创THA，改良后外侧切口后，患者术后下床活动时间明显提前，因此将其纳入到微创范畴之内。 经过改良后的后侧小切口入路方式，临床效果良好，患者髋关节功能恢复时间明显缩短，并且能够显著降低术后并发症发生率[12]。

手术体位：标准侧卧位。

手术方式： ①切口： 从大转子尖端下方2 cm 处开始，向后上部弧形延伸4 ～8 cm，顺序切割皮肤，皮下组织和深筋膜。 臀大肌由肌纤维的方向直接分开，然后将臀中肌，梨状肌，孖上肌，闭孔肌，孖下肌和股骨方肌依次暴露。 在处理过程中，操作者应该尽量保证不去除肌肉组织，而是将上述肌肉拉开后，使髋关节囊暴露，然后取出股骨颈和股骨头[13]。 ②髋臼扩髓：然后对髋臼周围组织进行处理，包括打磨、抛光，保证软骨表面均匀，同时需要对软骨下骨进行保留。 根据患者实际情况，选择适宜尺寸的假体，但是应该注意臼杯角度，安装假体后进行复位处理。③关节活动：操作完成后，采用X 射线对假体位置进行确定，并且检查其松紧度和稳定性，无问题后关闭切口。

优点：①此种入路方式能够有效降低术中和术后出血量，对控制手术风险有明显帮助，并且能够明显缩短术后恢复时间。 ②避免关节脱位，且术后疼痛感比较轻，特别是中老年患者，能够明显缩短其康复进程。 ③手术瘢痕比较小，适合用在对美观性要求比较高的女性患者中[14]。

缺点： ①术中对臀中和小肌肉进行拉动过程中，如果操作不当，可导致肌肉、阔筋膜张肌缺乏神经的支配。 ②如果后髋关节囊发生损伤，则容易造成髋关节后脱位，从而导致患者坐骨神经发生严重损伤。 ③如果假体位置拜访不正， 或者出现假体周围骨折，则会失去治疗意义[15]。

3.2 双切口入路

概述：此种入路方式是指在前方切口将髋臼穿过股直肌， 然后在阔筋膜张力肌间隙之间进行假体安装。 或者采用后方切口，通过臀大肌，臀中肌、臀小肌间隙，将假体安装在合适位置，此种方式不仅不会对患者外旋肌和臀中肌功能造成损伤，还能降低术后疼痛感，对患者早期负重有明显帮助。

手术体位：平卧位，垫高患侧骨盆。

手术方式：于髋关节前方平行股骨颈纵轴的下端做一个小的6 cm 斜切口，然后对缝匠肌、张力筋膜的间隙进行分离，向外拉股直肌肉，使髋关节囊充分暴露。 在X 线放射的辅助下，对髓腔进行扩髓处理，然后将假体放置在合适位置，然后在前方适宜位置放入股骨。进行复位处理后，对假体位置、稳定性等进行检查，然后放置负压引流，缝合切口[16]。

优点：手术创伤小，术后恢复快；能够对髋关节前关节囊和后关节囊进行保留，能够保证术后髋关节自身的稳定。

缺点：手术操作相对复杂，存在术中显露不清的情况，因此对操作者技能要求比较高；术中需要对假体安装情况进行反复透视， 对患者造成一定影响；术后切口感染风险比较高，并且容易出现股外侧皮神经性损伤或者假体松动、下沉、脱位[17]。

3.3 OCM 前外侧肌间隙入路

概述：OCM 前外侧肌间隙入路也被称为改良Watson-Jones 入路方式，于臀中肌、筋膜肌间隙进入到患者关节囊中，然后进行手术操作[18]。

手术体位：侧卧位（可拆卸式手术台） 。

手术方法： ①切口：1/4 位于大转子上，3/4 位于大转子的顶点，沿切口线分离皮下组织，并对深筋膜进行分离处理，操作者用手指对臀中肌前端位置进行探查，然后进行钝性分离，暴露阔筋膜张肌与臀中肌间隙，然后进行股骨髓腔扩髓，放置股骨柄，保持前倾角位置合理（10～20°）。 安装试模后，对髋关节进行复位，检查无问题后将假体安装在合适位置。

优点：采用此种入路方式，不仅能够保留关节囊，还能保留肌腱，从而降低对臀肌的损伤程度，并且增强髋关节稳定性，降低关节脱位风险[19]。

缺点：由于此种入路方式切口比较小，一旦发生偏移，一方面影响显露，另外一方面增加假体安装难度。在此基础上，分离走行过程中，可能会对臀上神经造成一定损伤，从而导致术后髋关节外展乏力，导致患者跛行行走[20]。

3.4 直接前入路（DAA）

概述： 该入路方式首次报道时间是2004 年，是Heuter 前入路的改良方式，是指操作者通过缝匠肌和张力筋膜肌间隙进入后，显露患者髋关节，操作过程中不需要切割外旋肌群，如臀中肌、梨状肌等。

手术体位：平卧位。

手术方法：对患者股骨上髂前上棘位置进行确定后，确定股骨大转子位置，在患者髂前外侧脊柱远端取切口，长度控制在6～7 cm，逐层分离皮肤和皮下组织，并且分离筋膜，使阔筋膜和缝匠肌间隙显露，分离旋股动脉外侧血管上行分支，并对其进行结扎，然后将股直肌、张力筋膜之间的筋膜切开，拉开肌肉组织后，显露并切除前关节囊，切除股骨头。扩髓后放入假体买关节复位，常规评估髋关节情况。

优点： 此种入路方式能够避免运动神经受到损伤，不仅术后并发症比较少，如关节脱位，同时患者恢复快。

缺点：容易导致旋股外侧血管损伤，或者股外侧皮神经损伤；手术操作相对复杂，需要显露旋股外侧血管分支，并对其进行结扎；需要严格控制手术切口长度，但是小切口情况下容易导致暴露不充分；此种入路方式很难暴露股骨端，因此术中发生假体周围损伤或者骨折的风险比较大[21]。

3.5 Super PATH 入路

概述：首次提出时间也是2004 年，是一种经皮管道处理髋臼侧技术， 随着此种入路方式研究的深入，于2008 年提出不脱位髋关节原位处理股骨侧。 美国骨科专家James Chow 在2009 年对上述两种理念进行结合， 此种入路方式于2014 年被我国骨科转接引入到临床中[22]。

手术体位：标准侧卧位。

手术方法：于股骨大粗隆顶点至髂后上棘做6～8 cm长的切口，手术过程中不需要切断外旋短肌和梨状肌的肌腱，而是直接通过经皮穿刺方法打开上关节囊通路，然后进入到髋关节，利用经皮穿刺套筒完成微创手术，然后对髋关节进行复位处理，观察假体位置和关节稳定性，无问题后常规留置负压引流装置，关闭切口[23]。

优点：手术切口小，创伤低，操作迅速，术野清晰且暴露时间短，术中出血量可控，术后恢复快，能降低患者住院时间。同时，不需要切断任何肌腱组织，能够保留关节囊，降低术后并发症。

缺点：由于该入路方式开展时间比较短，因此缺乏病例对其临床疗效进行深入探讨， 目前对其中远期总体疗效的评价仍需要进行长期的随访工作才能确定。

4 小结

综上所述，微创髋关节置换术在多种骨科疾病中有广泛的应用，在为患者提供治疗过程中，不仅要选择好假体材料，也要根据患者实际情况选择正确的手术入路方式，从而最大程度保证患者治疗效果，改善预后，提高假体使用寿命。通过研究证实，不同手术入路选择方式有其应用优势， 但也存在各自的缺点，选择时应结合患者情况，综合考虑多种因素。与此同时，随着医疗技术的不断进展，微创髋关节置换术得到显著发展， 并且开始向着智能化手术方向发展， 如3D打印技术、智能化计算机辅助手术等，不仅能够克服传统手术方式的弊端，还能保证假体安装位置更加准确，必将为手术带来更多选择。但是，新型技术的高昂的手术费用，也是不能被忽视的，并且在如何在基层医院进行推广，也是未来研究应该关注的重点问题。