针刀治疗不同分型腰椎间盘突出症的研究进展

段生艳，武水民，王 斌

（1.保山中医药高等专科学校中医学院，云南保山 678000；2.昆明市中医医院骨伤科，云南昆明 650011；3.保山市人民医院骨一科，云南保山 678000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）是临床上较为常见且多发的骨科疾病，椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力相对较差，可导致椎间盘发生退行性改变，纤维环的韧性和弹性均呈现逐渐减弱的趋势。若突发外伤或者积累性劳损伤，可加快损伤纤维环破裂，进而加重LDH患者病情[1]。临床上可根据LDH的突出程度和影像学特征表现将其分为旁中央型、中央型、外侧型及极外侧型4种。目前主要有激素类药物、手术、神经根阻滞等治疗方式，但多数药物存在不良反应大、风险高等不足。通过研究发现，中医保守治疗是较为稳妥的治疗手段，其可通过针灸、牵引、按摩及推拿等方式缓解病痛[2-3]。针刀治疗作为其中一种治疗方式，其属于非手术治疗腰椎间盘突出常用的方法，其通过将中医学的基本理论与西医学的手术解剖理论相结合，对病灶部位进行闭合性松解，进而可达到较好的治疗效果，尤其是具有良好的镇痛作用[4]。本文主要从针刀治疗的基本内容、LDH的治疗现状及针刀治疗对不同分型LDH的临床效果3个方面进行综述分析

1 针刀治疗的基本内容

针刀治疗是一种微创治疗方法，其主要将针灸的针和现代医学的刀相互结合，具有损伤小、见效快等优势，临床上主要适用于软组织损伤性病变和骨关节病变等病症。经过临床上的多年应用与实践，针刀治疗已经成为在临床医学中应用广泛且安全的治疗方式。针刀作为一种新型的医疗器械，其刀型与针相似，尖端有一狭窄的刀刃，可发挥针刺与刀切割的双重功能，对人体的特定部位、穴位给予一定力度的刺激，对病变部位进行剥离或松解，使病变部位的神经、血管、肌肉的卡压得以解除，从而恢复机体的动态平衡与生物力学的平衡，缓解患者病痛[5-6]。对于常见的疾病类型，如LDH，针刀治疗可根据患者的病情严重程度、耐受程度及不同证型表现进行针对性的治疗[7]。

2 LDH的治疗现状

LDH作为一种脊柱退行性疾病，其是引发腰腿痛和下腰痛的主要原因，多发于20～50岁的男性患者，从事重体力劳动者、长期保持弯腰或直立体位、腰骶部先天发育异常者均属于易发人群，多数患者经过保守治疗后可达到缓解病症甚至治愈的效果。常规的消炎镇痛药、肌肉松弛剂等药物短期内虽可达到缓解疼痛的效果，但无法根治，且长期服用药物会对患者机体重要器官功能造成一定损伤。手术治疗也存在一定的受限情况，且可导致部分患者出现继发性椎管狭窄、相邻椎间不稳等。《巢氏病源》曰：“劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”

中医认为，LDH的病因主要在于风寒湿邪对机表造成侵袭，进而流注经络，瘀血内停，经络受阻，可根据不同的证型将其分为血瘀气滞证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证等，进而应当以行气活血、通络止痛、清热利湿为主要的治疗原则[8-9]。腰部为督脉与足太阳膀胱经循行通路，经络气血阻滞，不通则痛。腰椎间盘正常位置偏移后，可对神经根造成挤压或刺激，因而造成坐骨神经痛。腰部前屈后伸、侧屈活动均有不同程度的限制，严重的甚至无法完成弯腰拾物等基本动作。单侧型者，腰部可出现侧弯畸形，臀部两侧也呈现一高一低；双侧型者，可出现两侧交替发作或同时发作，腰部僵硬板直；中央型者，疼痛感较为明显，腰部、骶尾部均出现疼痛[10-11]。针刀治疗通过不同的定点进行病变组织的切开剥离，可提高脊柱的稳定性，进而达到较为显著的临床疗效[12]。

3 针刀治疗对不同分型LDH的临床效果

3.1 针刀治疗对中央型LDH的临床效果

中央型LDH是临床上较为常见的一种分型，该分型腰椎间盘突出症是指位于主管前方中央处的椎间盘组织发生突出或脱出，其髓核与变性的间盘组织从后中央或偏中央向后突出，可刺激并压迫椎管内的马尾神经和神经根，临床表现具有多样性，主要表现为大小便障碍、双下肢活动障碍等症状[13]。中央型LDH患者的感觉障碍范围较为广泛，可出现腰4/5以下的神经根及马尾神经支配区发生痛觉减弱或消失的表现，且可导致双足下垂受限等方面的运动功能障碍；此外，多数的中央型LDH患者可伴发尿、便功能障碍，出现尿频、尿急、排便失控等症状[14-15]。针刀在中央型LDH患者的治疗中具有不同的方法，目前，临床上主要通过椎管内松解进针的治疗方式进行神经根压力的缓解，针刀主要从棘旁的1 cm处选取合适的穿刺点进针，并从小关节内部边缘处缓慢滑入，当有明显的突破落空感时可停止进针。吴栩等[16]在研究试验组（针刀治疗）与对照组（常规针刺或腰椎牵引疗法治疗）对中央型LDH患者的治疗结果中发现，治疗后试验组患者的临床总有效率为95.50%，显著高于对照组的78.60%，且试验组的视觉模拟疼痛量表（VAS）评分显著低于对照组，可见针刀治疗可有效缓解中央型LDH患者的临床症状，且可缓解患者的疼痛程度，疗效确切。刘鹏等[17]认为，针刀治疗联合核心肌力训练对中央型LDH患者的临床效果较好，其通过对比对照组（针刀治疗）与试验组（核心肌力训练联合针刀治疗）发现，在经过连续3个月的治疗后，试验组患者的功能障碍指数（ODI）和VAS评分均显著低于对照组，进而可验证该项结论，即针刀治疗联合核心肌力训练可有效改善中央型LDH患者的功能障碍，进而可提高其生活质量水平。曾顺军等[18]通过研究针刀对60例中央型LDH患者血清细胞因子的影响发现，经由针刀治疗的患者的血清白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）水平与治疗前比均明显降低，说明针刀治疗可有效改善中央型LDH患者血清细胞因子水平，应用效果较好。

3.2 针刀治疗对旁中央型LDH的临床效果

旁中央型LDH是指髓核向后方突出，并偏向单侧，临床上的症状表现与中央型LDH较为相似，此外可出现单侧的神经根性刺激、压迫症等，进而患者可表现为单侧的下肢无力、疼痛等[19]。纤维环后方中央两侧属于最为薄弱的部位，髓核突出可直接对神经根内外两侧造成压迫，进而可导致神经根紧张，随着时间的延长可与周围组织发生粘连。王芳等[20]通过对比30例经硬膜外封闭治疗的对照组患者与30例经针刀治疗的试验组患者发现，两组均进行持续2周的治疗，治疗后试验组患者的疼痛情况（PPI）、疼痛分级指数（PRI）及综合疼痛问卷（SF-MPQ）评分均明显低于对照组，且其单项功能和个人综合能力评分亦低于对照组，表明针刀在对旁中央型LDH患者的治疗过程中，可显著减轻其疼痛程度，提高其单项功能和个人综合能力，疗效显著。聂容荣等[21]研究结果显示，57例试验组患者（针刀治疗）与58例对照组患者（针刺治疗）在接受2周的治疗并随访1个月后，试验组患者的临床治愈率为64.90%，显著高于对照组患者的48.30%；治疗后试验组患者的下腰痛评分高于对照组，VAS评分、血清环氧化酶-2（COX-2）水平均显著低于对照组，提示针刀治疗可有效改善腰椎间盘突出症患者腰腿痛、腰部活动功能，减轻其疼痛，降低血清COX-2水平，疗效确切。曹磊等[22]通过研究94例旁中央型LDH患者发现，研究组患者在对照组（常规牵引、推拿等治疗）的基础上联合针刀治疗可显著降低30 °、90 °的腰背伸肌指标峰力矩（PT）、力矩加速能（TAE）、最大单次作功量（TW）、平均功率（AP）水平，且其屈肌/伸肌峰力矩比值（F/E）、日常生活活动能力（Barthel）指数、腰椎前屈后伸关节活动度水平均高于对照组，表明针刀治疗可有效改善旁中央型LDH患者的腰背伸肌功能，可通过刺激其周围神经，引起神经反射性调节，进而改善其紊乱的脊柱内环境，提高整体生命质量，有一定的应用价值。

3.3 针刀治疗对极外侧型LDH的临床效果

极外侧型LDH是一种严重程度较高的临床疾病，是指椎间盘突出物对来自同一椎间隙水平发出的神经根造成压迫，若不及时治疗，不仅易导致患者出现脊椎侧弯，严重的可能导致患者肌肉萎缩、下肢瘫痪等，进而严重影响生活质量[23-24]。临床上需进行对症治疗，进而消除疾病对机体产生的影响，恢复患者健康。目前主要通过药物等方式进行综合治疗，进而缓解患者疼痛，对病情进行控制。在唐毅等[25]学者的研究中，通过随机数字表法将2012年6月至2015年6月收治的172例极外侧型LDH患者分为对照组与试验组，两组患者分别接受推拿治疗和小针刀治疗，经对比发现，治疗后试验组患者的临床总有效率为96.51%，高于对照组79.07%，治疗2至4周后，试验组患者的VAS评分均低于对照组，而下腰痛功能分级（FRS）评分高于对照组；治疗4周后，其血清白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均低于对照组，进而可得到出针刀治疗对极外侧型LDH具有显著治疗效果的结论。王生宝等[26]通过研究发现，60例试验组（针刀治疗）患者在接受1个疗程（4周）的治疗后，其ODI评分显著低于对照组（传统取穴治疗）患者，两组患者安全性无显著差异，提示针刀在对极外侧型LDH患者的治疗过程中，可有效改善其功能活动障碍和腰椎疼痛，且安全性良好，利于疾病恢复。

3.4 针刀治疗对外侧型LDH的临床效果

临床上又将外侧型LDH称为椎间孔型LDH，其主要病因在于突出物进入至椎弓根内外缘间的椎间孔区域，多以“脱出”形式出现，进而不仅压迫同节（内下方）的脊神经根，髓核亦可沿椎管前壁上移而对上节脊神经根造成压迫，临床上较为少见，发病率较低[27]。陈永亮等[28]通过研究85例外侧型LDH患者发现，试验组（针刀关键技术方案治疗）患者在接受3周的治疗后，其临床总有效率达到97.92%，显著高于对照组（常规针刺与推拿治疗）的86.49%，表明针刀治疗可在较短的治疗周期内通过方便快捷的操作达到较稳定的临床疗效，且患者痛苦程度较低，进而在对外侧型LDH的治疗中具有独特的临床优势。马金明[29]通过对比33例试验组（小针刀联合推拿治疗）与33例对照组（推拿治疗）患者发现，在进行4周的综合治疗后，试验组患者的躯体功能、心理功能等多方面的综合生活质量评分显著高于对照组患者，提示针刀治疗可达到活血化瘀、舒筋通络的功效，可有效改善外侧型LDH患者的神经根功能循环障碍，减轻其疼痛程度，提高整体生活质量，进而可达到较好的治疗效果。

4 小结与展望

LDH作为一种风湿骨病，其病情进展较为缓慢，且发病逐渐趋于年轻化，不同的疾病分型患者可出现不同的临床表现和症状，临床上可通过详细的体格检查、腰椎X线平片、核磁共振等影像学检查对患者病情的严重程度作出诊断，进而可进行药物、手术等不同方式的针对性治疗，长期服用药物可导致患者产生耐药性及头晕、恶心等不良反应，且无法达到根治效果。手术治疗对部分患者有一定限制。目前，中医针刀治疗已成为应用较为广泛的治疗手段，其可减轻由风寒湿邪引发的气滞血虚、筋脉不利等，且操作方便简单、创伤小，易被多数患者所接受。针刀治疗可显示出一定优势，可达到祛风除湿、蠲痹通络、调和气血等功效，可为临床上对于不同分型LDH的进一步研究提供治疗思路和研究方向。