老年人心力衰竭56例误诊分析

严由锋

（广州市增城区新塘医院内科，广东广州 511340）

【关健词】心力衰竭；老年人；误诊原因；预防策略

心力衰竭是临床上常见的病症之一，是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，也是最主要的死亡原因之一[1]。典型的心力衰竭诊断并不难，但对老年人而言，其病症具有多样性、隐匿性、复杂性等，常被其他基础性疾病掩盖、混淆，极易导致误诊[2-3]。误诊的一般原因分析如下：医生询问病史不够详细，身体检查不够认真，往往很多老年人伴有多种病症，主诉不清晰，描述不系统，病史凌乱，如果不详细询问和体格捡查，就容易凭直觉或惯性思维做出草率诊断，导致误诊；老年人自身因素：老年患者文化程度较低，记忆力逐渐减退，思维混乱，判断力相对较差，不善表达，对病史陈述不清；临床医生经验不足：此类患者往往发病较急、较重，来不及完善相关检查，却需在短时间内凭医务人员经验做出判断，易误诊。本研究将广州市增城区新塘医院2010年1月至2019年1月老年人心力衰竭误诊的56例患者的临床资料整理，现报道如下。

1 临床资料

对广州市增城区新塘医院2010年1月至2019年1月收治的56例心力衰竭老年患者的资料进行回顾性分析。所有患者中男性38例，女性18例；年龄60～90岁，平均（76.5±9.1）岁；误诊为呼吸系统疾病32例（慢性支气管炎15例，支气管哮喘5例，慢性阻塞性肺病5例，双肺肺炎3例，肺癌2例，胸膜炎并胸腔积液1例，左侧气胸1例），占比57.1%；误诊为心血管系统疾病10例（心律失常5例，冠心病3例，高血压病2例），占比17.9%；误诊为内分泌系统疾病3例（甲状腺功能减退2例，2型糖尿病1例），占比5.4%；误诊为神经系统疾病3例（脑动脉硬化2例，多发腔隙性脑梗塞1例），占比5.4%；误诊为消化系统疾病3例（慢性胃炎1例，消化不良2例），占比5.4%；误诊为泌尿系统疾病2例（尿毒症1例，急性尿潴留1例），占比3.6%；误诊为其他疾病3例（低血钾症、输液过快、过度疲劳各1例），占比5.4%。合并4种基础性疾病及以上者8例（14.3%），合并3种基础性疾病19例（33.9%），合并2种基础性疾病20例（35.7%），合并1种基础性疾病9例（16.1%）。误诊时间4 h～6 d，平均（3.1±0.6）d。单纯吸烟21例，单纯饮酒9例，二者均沾14例。原发病分类：冠心病31例，肺源性心脏病8例，高血压性心脏病5例，老年性心瓣膜病4例，扩张性心肌病2例，甲减性心脏病2例，风湿性心脏病1例，尿毒症性心肌病1例，病因不明2例。全心衰18例，左心衰30例，右心衰8例。

2 临床表现

胸闷、气喘、咳嗽38例，不能平卧12例，心悸10例，胸痛8例，双下肢浮肿18例，头晕、头痛4例，上腹痛、腹胀3例，心电图提示心肌缺血31例，左室高电压18例，频发室性早搏3例，心房颤动2例，完全性右束支传导阻滞2例，心电图V1导联P波终末电势（Ptfv1）≤- 0.03 mm·s 8例，X线胸片提示肺淤血13例，肺气肿11例，肺炎8例，肺部占位2例，胸腔积液2例，左侧气胸1例，心胸比例增大42例，心脏超声多普勒提示左室射血分数（EF）50%～60%有10例，40%～50%有27例，≤39%有8例。

3 治疗

该研究所有患者病初均按首次诊断结果治疗，其中31例接受抗生素治疗，2例胸腔穿刺抽液引流（均证实为漏出液），1例胸腔闭式引流，1例血液透析，1例给予导尿，其他均给予相应对症、病因治疗，但效果不明显，更正诊断后，在原基础上给予系统的抗心力衰竭治疗3～7 d，临床症状明显好转，两肺湿啰音减少，双下肢水肿消退，心功能明显改善。治疗后痊癒18例，好转33例，无效2例，死亡3例（2例晚期肺癌，1例慢性肾脏病Ⅴ期）。

4 讨论

4.1 与相关系统疾病误诊原因

4.1.1 与呼吸道系统疾病的误诊 老年患者常伴多系统病症，且多以呼吸道感染为诱因，表现为胸闷、气喘、咳嗽等症状，极易误诊为急慢性支气管炎、肺炎、肺心病等。本研究资料显示，以呼吸系统疾病误诊最多，高达57.1%。慢性肺心病患者除由长期低氧性肺动脉高压和肺血管阻力增加，使右心负荷加重致使右心功能受损，同时也存在左心功能受损，因此，慢性肺心病合并冠心病临床也很常见[4]。大多数患者年轻时即患有支气管哮喘，罕有60岁以后发病者，而60岁以后的哮喘大多是心源性的，应特别注意。心力衰竭的患者大多有劳累性和夜间阵发性呼吸困难，休息、端坐位后症状减轻，利尿剂治疗有效；而支气管炎咳嗽、咯痰、呼吸困难多在晨间明显，咯痰后症状缓解，抗生素治疗有效[5-6]。准确了解病史，及时完善检查有助于鉴别诊断。由于老年患者基础病较多，常并非单一系统发病，当胸部CT或X线胸片提示肺炎、胸腔积液、气胸等，经抗感染、查明胸腔积液原因治疗及行胸腔闭式引流等治疗后，病情无明显改善时，应注意是否存在合并心力衰竭的可能[7]。

4.1.2 与心血管系统疾病的误诊 老年人代谢水平低下，窦房结与整个心脏传导系统存在退行性改变现象，以及对儿茶酚胺释放不佳或心肌对儿茶酚胺增强收缩力的反应差，即使发生心力衰竭，其心率也不存在加快反应。同时，有些基础心脏病患者，如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等，即使一次心脏超声多普勒EF＞50%，也可能存在射血分数保留性心衰，甚至患有严重心功能障碍，因此，EF值并非绝对数，要经过多次复查。在治疗冠心病、高血压、心律失常时，常会使用负性肌力药与影响心脏传导系统的药物，或者降压过低导致冠脉供血不足，最终诱发心力衰竭[8-9]。

4.1.3 与内分泌系统疾病误诊 糖尿病常并发冠心病、心肌病，同时由于机体免疫力下降和病原体入侵合并肺部感染，易导致心衰发作。严重甲状腺功能减退可出现畏寒、乏力、咳嗽、气促等，甚至出现心包积液和心力衰竭，注意到这一点应可以避免漏诊或误诊[9]。

4.1.4 与消化系统疾病的误诊 老年人胃肠功能差，心力衰竭时胃肠道淤血，常伴纳差、恶心、呕吐，甚至腹痛等消化症状，易被误诊。若慢性支气管炎、肺心病患者于治疗过程中出现呕吐、腹痛、水样便，伴喘咳、不能平卧，对症治疗未能奏效，应随即予以抗心衰药物治疗，腹痛、腹泻等症状可迅速缓解。

4.1.5 与神经系统疾病的误诊 老年人基础疾病多且复杂，常伴随脑动脉硬化、脑梗塞等。老年人心衰时由于心排量降低，脑血流量进一步减少，大脑功能受损，引起脑缺血、缺氧症状，临床上表现出的头晕、头痛、乏力、嗜睡等不适症状易被忽视，易草率地做出高血压病或脑动脉硬化的诊断。

4.1.6 与泌尿系统疾病的误诊 心力衰竭时由于心排量的减少而导致肾血流量的减少，进而尿少，产生肾前性氮质血症，误为肾病。而尿毒症患者，常并发尿毒症性心肌病，心力衰竭易被漏诊。对于一些高龄伴有器质性心脏病的患者，在急性尿潴留的情况下，可以诱发急性心力衰竭，出现腹胀、胸闷、呼吸困难，严重者发生猝死。

4.1.7 其他相关疾病的误诊 低钾血症除导致四肢乏力外，更严重的是出现心律失常、心力衰竭，甚至心脏骤停。输液过多对于老年人脆弱的心脏大大增加了容量负荷，极易诱发心力衰竭。

4.2 避免误诊的对策

详细询问病史和全面细致地进行体格检查，提高对老年人心力衰竭特点的认识，了解老年人平时所服药物及其特性，保持对老年人心力衰竭发生的警惕性。充分认识老年人心衰的基本病因、诱因、心脏结构特点、病理生理、临床表现等，尤其是合并多种疾病时，要善于发现心力衰竭的非典型表现，老年人各方面机能都在一定程度上退化，基础病较多，往往心衰发作比较隐匿，在临床上可出现任何表现作为首发症状，但要注意判断5个问题：①患者是否存在基础心脏病？②此症状与心脏基础病是否关联？③是否有心力衰竭诱因？④是否存在心力衰竭？⑤原来基础病治疗是否有效？若原方案治疗无好转，则要注意有无心力衰竭的可能，立即安排进一步相关检查，及早纠错，准确施治，不能片面考虑单一疾病。同时慎用影响心脏传导系统或负性肌力的药物；在条件允许的情况下，做常规的心电图、X线检查。

重视辅助检查，结合病情，仔细分析检查结果，大多数心力衰竭，心律代偿性增快，但老年人未必如此。当心电图提示心率正常，而Ptfv1＜-0.3mm·s或伴心肌缺血、左室高电压时，可敏感地发现心功能出现障碍。X线胸片显示两肺中、上肺野纹理增粗、心胸比增大、胸腔积液或看到Kerley B线等，对诊断心力衰竭有很重要的意义。心脏多普勒超声可直观测量心脏各腔大小、室壁厚度、心瓣膜的情况及是否存在心脏收缩或舒张功能不全，并测定EF值，若EF＜50%，有心房或心室肥厚扩大，可帮助诊断，而EF值正常，也不能完全排除心力衰竭；若肺部超声多普勒显示B线、下腔静脉直径（近右心房入口2.0 cm）＞2.0 cm,均有助于对心功能不全进行判断。B型利钠肽（BNP）主要在心室表达，当心衰时由于心肌扩张而快速合成释放入血，若BNP＜100 pg/mL，可基本排除心力衰竭，当BNP＞300 pg/mL，心衰可能性较大。条件较好的医院可安装PiCCO监测仪，连续监测脉搏连续心输出量指数（PCCI）、脉搏连续心输出量（PCCO）、动脉血压（AP）、每搏量（SV）、每搏指数（SVI）及每搏量变异（SVV）等，从而更全面地了解心脏功能，避免心衰漏诊、误诊。