机械性血栓切除术对急性下肢深静脉血栓形成患者肾功能的影响

曹万军 陈 泉 石朝海 郝建枢 翟少博 崔 奇 张苏钰

1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000 2甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液流动状态下因凝血因子的激活和血小板活化而形成血栓栓子，堵塞近端深静脉引起远端静脉回流不畅。新鲜血栓的脱落可引起肺栓塞，有文献显示未经治疗的髂静脉或髂股段DVT在3个月内肺栓塞发生率为50%，其中10%患者死亡[1]；因此早期和足量的抗凝是治疗DVT的关键[2-3]，但早期DVT患者在充分抗凝治疗后仍有20%～50%患者出现血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），其中5%～10%PTS患者发展成重度[2]。目前DVT的治疗主要包括口服抗凝药物、溶栓治疗和腔内血管减容术等。单纯口服抗凝药物只能阻止血栓发展和预防肺栓塞发生，无法直接溶解血栓、降低静脉高压和阻止静脉瓣功能的损害[4]。进一步溶栓治疗包括全身静脉系统溶栓和置管溶栓，但是系统溶栓存在并发症发生率高和临床较多禁忌证限制其使用[5]；而置管溶栓利用溶栓药物与血栓局部接触，降低了溶栓药物在治疗中的使用量，但其存在溶栓禁忌证、出血风险、溶栓时间长以及治疗过程中需要密切监测等缺点，临床也较少应用[6]。随着腔内技术的发展，以机械性血栓切除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）为代表的血栓减容术广泛应用于DVT治疗，PMT代表装置为 AngioJet 血栓清除系统，AngioJet 血栓清除系统以导管为基础的侵入性技术，可以将溶栓药物经抽吸导管精确输注在血栓部位，达到溶栓和抽吸血栓一体化[7]，可快速开通阻塞的血管和减轻静脉瓣膜功能的损伤。但AngioJet 血栓清除系统对肾功能的影响一直受到血管外科医师关注，因此本文探讨以AngioJet 血栓清除系统为代表的PMT对急性下肢DVT患者肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取甘肃省人民医院2018年6月至2020年6月经PMT治疗的急性下肢DVT患者的临床资料。纳入标准：（1）突发单侧肢体的肿胀、疼痛及下肢皮肤出现的红斑、发绀等临床表现和体征；（2）彩色多普勒超声和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）静脉造影发现血栓；（3）症状持续时间≤14 d。排除标准：（1）发病时间＞14 d；（2）严重的肾功能障碍，持续12 h及以上尿量＜0.5 ml/（kg·h）；（3）双侧肢体均有DVT。根据纳入与排除标准，最终选取100例急性下肢DVT患者的临床资料。其中，男性28例，女性72例，年龄32～88岁，平均年龄（59.7±5.7）岁；病程1～14 d，平均病程（6.5±2.2）d；左下肢73例，右下肢27例；混合型血栓76例，中央型血栓24例；15例患者具有明确发病危险因素，其中处于妊娠期2例，剖宫产术后5例，下肢骨折术后8例，其余患者无明确发病危险因素。

1.2 方法

术前，患者由超声科医师经超声引导穿刺患侧腘静脉，置入6F导管鞘。术中所有患者均经健侧穿刺股静脉释放临时下腔静脉滤器，释放完毕后滤器上缘应低于肾静脉开口下缘。置入下腔静脉滤器后，利用预先放置在腘静脉的导管鞘，单弯导管DSA造影明确血栓位置，在0.035英寸硬导丝的引导下将AngioJet溶栓导管送到血栓近端，将溶栓药物（20 U尿激酶溶于0.9%氯化钠溶液100 ml）自血栓近端喷射至远端，同时进行碱化治疗即静脉滴注碳酸氢钠注射液碱化尿液（2 mmol/kg）至手术结束；等待15 min后，血栓抽吸导管自血栓近端（或远端）向另一端以2 mm/s速度抽吸血栓，可重复该过程。当血栓抽吸后即刻DSA静脉造影评估是否存在髂静脉狭窄及下腔静脉滤器是否拦截血栓。如果存在髂静脉狭窄，选择髂静脉球囊扩张或支架置入术，如果下腔静脉滤器拦截了血栓，滤器不予取出，其余滤器即刻取出。

所有患者术前12 h至术后12 h给予水化治疗即复方氯化钠溶液水化尿液[1 ml/（kg·h）]住院期间，根据患者体重每12小时皮下注射100 IU/kg低分子肝素钙，出院后口服利伐沙班（20 mg/d）进行抗凝治疗，采用弹力袜（产生压力为30～40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）辅助治疗预防PTS发生，口服利伐沙班6个月后根据随访结果决定是否继续服用药物。

1.3 观察及判定指标

统计并比较患者术前和术后48 h血肌酐和肌酐清除率水平，统计所有患者术中血栓抽吸时间和血栓清除率。肾功能的急性损伤定义为术后48 h血肌酐绝对值增加26.5 μmol/L或升高0.3 mg/dl[8]。根据DSA静脉造影对血栓造成的血管闭塞程度进行评分：闭塞＞95%＝3分、闭塞50%～95%＝2分、闭塞＜50%＝1分、未闭塞＝ 0分；血栓清除率（%）＝[（血栓抽吸前得分-血栓抽吸后得分）/血栓抽吸前得分]×100%，将血栓清除分为Ⅰ级（＜50%）、Ⅱ级（49%～94%）和Ⅲ级（＞95%）。男性肌酐清除率＝[（140-年龄）×体重]/（0.818×血肌酐值），女性肌酐清除率＝0.85×[（140-年龄）× 体重]/（0.818×血肌酐值）。男性血肌酐正常范围为53～106 μmol/L，女性血肌酐正常范围为44～97 μmol/L，肌酐清除率正常范围为80～120 ml/min[9]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计软件对数据进行统计分，计量资料采用（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用n（%）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果

术中血栓抽吸时间为97～165 s，平均（124.66±14.65）s。血栓清除率Ⅲ级和Ⅱ级分别为71.0%（71/100）和29.0%（29/100）。100例患者术前血肌酐和肌酐清除率分别为（55.93±15.22）μmol/L和（106.57±35.69）ml/min，术后48 h血肌酐和肌酐清除率分别为（57.59±15.38）μmol/L和（106.83±35.42）ml/min；所有患者术前及术后48 h血肌酐和肌酐清除率比较，差异无统计学意义（t＝1.366、0.154，P＝0.175、0.878）。68例患者出现一过性血红蛋白尿，经过充分的水化和碱化治疗均已恢复。

2.2 急性肾损伤

57例患者术后48 h血肌酐（60.67±16.34）μmol/L，高于术前（52.69±11.67）μmol/L，差异具有统计学意义（t＝6.285，P＜0.05），但根据急性肾功能损伤判定标准，无急性肾损伤发生。

3 讨论

DVT和肺栓塞是较心肌梗死和中风的第三大心血管疾病，据统计在美国每年有6～10万人因DVT和肺栓塞而死亡[10-11]。血管内皮损伤，血液瘀积和高凝状态是发生DVT的三个高危因素[12]。因此早期快速、有效降低血栓负荷而达到保护静脉瓣膜功能和减轻静脉内皮损伤是下肢DVT治疗的关键目标，并以减少治疗相关并发症和PTS发生率为最终目标[13-15]。口服抗凝剂通常被认为是治疗血栓的基础方法，其主要作用是阻止现有血栓的进展、降低肺栓塞发生率和减少血栓复发风险，但不能阻止PTS发生。研究表明，口服抗凝剂可阻止95%的腘静脉和胫静脉血栓进展并实现血管再通，但是对髂股静脉血栓的再通率只有20%[16]。但口服抗凝剂作为其他方式的辅助治疗仍是至关重要的，临床以患者出现下肢肿胀时即血栓形成后的前4周给予充足抗凝治疗可以降低凝血酶活性，促进血栓的溶解和防止血管内膜结缔组织生长和纤维化，提高血管的通畅性[17]。

AngioJet血栓清除系统利用流体力学的伯努利原理，其可以在导管头端内部产生高达600 mmHg负压，可以快速有效清除血管腔内血栓，解除血栓负荷，降低动、静脉压，并且该技术可减少尿激酶用量和缩短术后监护时间，对于具有高出血风险的患者仍可以使用，扩大治疗适应证[18-20]。本研究结果显示，血栓清除率Ⅲ级和Ⅱ级分别为71.0%和29.0%，达到临床效果，但术后还需继续口服抗凝药物6个月。但研究显示，AngioJet 血栓清除系统会破坏患者肾功能[21]，在血栓负荷较大或单次血栓清除不理想的情况下，临床医师经常反复多次抽吸，巨大负压和高速流动液体会破坏红细胞，进而形成大量血红蛋白尿，后者会阻塞肾小管而产生急性肾损伤。因此PMT术后对患者的水化治疗至关重要，充分水化治疗可增加血容量，减少血管紧张素和肾素的释放，降低肾小管中游离血红蛋白的水平和增加尿量，使游离血红蛋白较快排泄出来，以免加重肾小管的阻塞，降低急性肾损伤发生率。AngioJet 血栓清除装置的使用说明中对血栓抽吸的最大时长为480 s，但是根据经验，术中对血栓发生部位连续抽吸两次后血管通畅性会明显提高，然后根据造影结果对局部抽吸效果不满意的血栓段可局部再抽吸1～2次，术中应该尽量缩短血栓抽吸时间，以减轻对肾功能的损伤。

综上所述，在严格控制术中血栓抽吸时间和积极的水化及碱化治疗下，可以降低PMT治疗急性下肢DVT时急性肾功能损伤发生率。本研究存在局限性在于，研究只总结围手术期肾功能改变，没有随访患者术后长期肾功能的变化；没有设置对照组，且是小样本的回顾性研究；研究没有排除其他损害肾功能的指标，如术中造影剂的使用量以及患者本身患有影响肾功能改变的疾病，以后的研究应增加对照组，为临床治疗提供依据。